盛佳佳，戴志俊，唐志霞，嚴(yán)春，洪名云

控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）是體外受精/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer，IVF/ICSI-ET）過程中一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。近年，促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）拮抗劑方案因適用范圍廣，方便靈活，無需降調(diào)節(jié)，治療周期短，促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量少，可有效降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生率，已成為COS的主流方案。但有研究顯示GnRH拮抗劑方案的新鮮周期胚胎著床率和臨床妊娠率均低于激動(dòng)劑長(zhǎng)方案[1]。本研究回顧性分析影響GnRH拮抗劑方案新鮮周期臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，以期為提高GnRH拮抗劑方案新鮮周期的IVF-ET成功率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年1月—2022年3月在安徽省婦幼保健院（我院）生殖醫(yī)學(xué)中心采用GnRH拮抗劑方案行IVF/ICSI-ET新鮮胚胎移植的262個(gè)治療周期的臨床資料。不孕因素包括男方因素、女方輸卵管因素、卵巢功能減退、排卵障礙及其他因素，女方平均年齡34.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用GnRH拮抗劑方案促排卵；②行新鮮胚胎移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有子宮畸形、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤和輸卵管積水等疾病；②染色體異常；③患有未控制的內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾?。虎軣o可移植胚胎或各種原因取消移植的患者；取消移植標(biāo)準(zhǔn)：人絨毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，hCG）日孕酮（progesterone，P）≥1.5 ng/mL，子宮內(nèi)膜過薄或其他影響胚胎著床的因素。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 GnRH拮抗劑方案于月經(jīng)周期第2～4天給予Gn啟動(dòng)，包括重組卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH，果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司；普麗康，美國默沙東有限公司）、注射用尿促卵泡素（麗申寶，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）和人絕經(jīng)期尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，樂寶得，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）。根據(jù)患者的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、卵巢儲(chǔ)備、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）及前次促排卵的卵巢反應(yīng)性確定啟動(dòng)劑量，Gn啟動(dòng)劑量為150～300 U。根據(jù)卵泡發(fā)育及黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平適時(shí)添加注射用重組人促黃體激素α（樂芮，瑞士默克雪蘭諾公司）或HMG，當(dāng)最大卵泡直徑≥14 mm和（或）血清雌二醇（estradiol，E2）＞300 pg/mL時(shí)添加GnRH拮抗劑醋酸西曲瑞克（思則凱，Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International）0.25 mg/d直至扳機(jī)日。當(dāng)有≥2枚主導(dǎo)卵泡的直徑≥18 mm或有≥3枚卵泡的直徑≥17 mm時(shí)，給予6 000～10 000 U hCG（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）單扳機(jī)或者GnRH激動(dòng)劑0.1 mg或0.2 mg（曲普瑞林，德國輝凌制藥有限公司）單扳機(jī)，或者給予hCG 1 000 U+曲普瑞林0.2 mg或hCG 2 000 U+曲普瑞林0.1 mg雙扳機(jī)。

1.3 IVF-ET取卵當(dāng)天，男方取精，根據(jù)精液情況決定受精方式（IVF或ICSI）。取卵結(jié)束當(dāng)天給予黃體支持。體外培養(yǎng)72 h后根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)（D3）卵裂期胚胎進(jìn)行移植，或繼續(xù)培養(yǎng)選擇D5囊胚進(jìn)行移植。胚胎移植后繼續(xù)給予黃體支持，直至妊娠11～12周。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)移植14 d后檢測(cè)血清β-hCG水平，高于25 U/mL者為生化妊娠；移植后30 d行陰道超聲檢查，可見宮內(nèi)妊娠囊或異位妊娠者為臨床妊娠；妊娠28周之前自然終止妊娠者為自然流產(chǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)①一般資料：年齡、不孕時(shí)間、BMI、基礎(chǔ)性激素及AMH水平。②促排卵情況：Gn總劑量、Gn總天數(shù)、hCG日血清激素（E2、LH、P）水平、扳機(jī)方式（hCG單扳機(jī)、曲普瑞林單扳機(jī)、雙扳機(jī)）、hCG日子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜分型；子宮內(nèi)膜厚度：測(cè)量子宮縱平面從子宮前壁到后壁（子宮內(nèi)膜-子宮肌層界面）之間的最大距離；子宮內(nèi)膜形態(tài)：按Gonen分型分為A型（由2個(gè)低回聲層包繞中央的強(qiáng)回聲線組成的三線模式）、B型（均一的中等強(qiáng)度回聲，宮腔線斷續(xù)不清）和C型（均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔線）。③實(shí)驗(yàn)室資料：包括MⅡ卵數(shù)（成熟卵子數(shù)）、2PN數(shù)（正常受精數(shù)）、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、受精方式和移植胚胎類型（D3/D5胚胎）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。在多因素分析上，采用二分類Logistic回歸分析臨床妊娠結(jié)局的影響因素。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC＞0.5為有輕度診斷價(jià)值，0.7～0.9為有中度診斷價(jià)值，＞0.9為診斷價(jià)值最高；以約登（Youden）指數(shù)最大值時(shí)作為最佳截?cái)嘀担╟ut-off）。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入262個(gè)周期，其中臨床妊娠組82個(gè)周期（31.3%，包含異位妊娠1例），未妊娠組180個(gè)周期；流產(chǎn)18例（22.0%）。

2.1 2組臨床妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析2組不孕時(shí)間、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與臨床妊娠組比較，未妊娠組年齡更大，基礎(chǔ)AMH水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。未妊娠組Gn總劑量高于妊娠組，hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日A型子宮內(nèi)膜占比低于妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2組Gn總天數(shù)、hCG日血清激素（E2、LH、P）水平、扳機(jī)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。臨床妊娠組MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2組受精方式（IVF/ICSI）、移植的胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；臨床妊娠組移植囊胚（D5）患者占比高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組一般資料比較 [M（P25，P75）]

表2 2組促排卵情況比較

表3 2組實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.2 2組臨床妊娠結(jié)局影響因素的二分類Logistic回歸分析以臨床妊娠結(jié)局為因變量（妊娠=1，未妊娠=0），將P＜0.05的影響因素納入自變量分析，包括年齡、基礎(chǔ)AMH、Gn總劑量、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎類型、hCG日子宮內(nèi)膜厚度及hCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)，除移植胚胎類型和hCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)之外，其余自變量均為連續(xù)變量，直接進(jìn)入模型進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，hCG日子宮內(nèi)膜厚度是臨床妊娠結(jié)局的保護(hù)因素（OR=1.421，95%CI：1.228～1.645，P＜0.001），hCG日A型內(nèi)膜較B/C型有更好的臨床妊娠結(jié)局（OR=3.425，95%CI：1.414～8.299，P=0.006），這兩者對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 臨床妊娠結(jié)局相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

2.3 子宮內(nèi)膜厚度ROC曲線分析ROC曲線顯示hCG日內(nèi)膜厚度的AUC為0.702，最佳截?cái)嘀禐?1 mm，約登指數(shù)為0.325，敏感度65.85%，特異度66.67%。見圖1。

圖1 hCG日子宮內(nèi)膜厚度的ROC曲線

2.4 hCG日子宮內(nèi)膜厚度分組比較根據(jù)hCG日子宮內(nèi)膜厚度最佳截?cái)嘀挡⒁罁?jù)參考文獻(xiàn)[2]的分組方法，以人群分布的第25百分位數(shù)（9 mm）、第50百分位數(shù)（11 mm）、第95百分位數(shù)（15 mm）的近似值為分割點(diǎn)將262個(gè)周期分為4組：x（x為子宮內(nèi)膜厚度）＜9 mm組（50個(gè)周期），9 mm≤x≤11 mm組（97個(gè)周期），11mm＜x＜15 mm組（101個(gè)周期），15 mm≤x＜20 mm組（14個(gè)周期）。結(jié)果顯示：①x＜9 mm組種植率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。②11 mm＜x＜15 mm組的臨床妊娠率顯著高于x＜9 mm組和9 mm≤x≤11 mm組（均P＜0.05），但與15 mm≤x＜20 mm比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③各組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同hCG日子宮內(nèi)膜厚度組妊娠結(jié)局比較[%（n/n）]

3 討論

3.1 妊娠結(jié)局的影響因素分析拮抗劑方案是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的方案，主要是因?yàn)槠涓臃吓缘纳磉^程，簡(jiǎn)單方便，患者更愿意接受。但是拮抗劑方案新鮮移植周期妊娠失敗給不孕患者帶來了嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此如何分析該方案相關(guān)不良因素的影響，提高妊娠成功率具有非常重要的意義。董麗等[3]進(jìn)行了拮抗劑方案凍融胚胎移植臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度對(duì)于凍融胚胎移植具有關(guān)鍵意義，而隨著年齡和BMI的增加，獲卵數(shù)、2PN數(shù)下降，對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。有研究認(rèn)為AMH低水平的女性在接受IVF治療后，不良妊娠結(jié)局明顯升高[4]，但AMH對(duì)IVF-ET的臨床結(jié)局沒有預(yù)測(cè)價(jià)值，而年齡對(duì)臨床結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。還有一篇納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析顯示，囊胚移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯高于卵裂期胚胎移植[6]。以上研究主要針對(duì)年齡、BMI、AMH、獲卵數(shù)、2PN數(shù)及囊胚期移植后妊娠結(jié)局進(jìn)行了相關(guān)分析，但是關(guān)于拮抗劑方案新鮮移植周期臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)因素研究較少。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，妊娠組較非妊娠組年齡更小、基礎(chǔ)AMH更高、Gn總劑量更低，同時(shí)MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，另外妊娠組移植囊胚患者的占比要高于未妊娠組，這些都是影響臨床妊娠結(jié)局的因素。與上述文獻(xiàn)有一定的相符性。進(jìn)一步行二分類Logistic回歸分析顯示，校正混雜因素后，年齡、AMH、Gn總劑量、MⅡ卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)等因素均與臨床妊娠結(jié)局無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。hCG日子宮內(nèi)膜厚度及A型子宮內(nèi)膜是臨床妊娠結(jié)局的保護(hù)因素，預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局的hCG日子宮內(nèi)膜厚度最佳截?cái)嘀禐?1 mm，具有中等臨床診斷價(jià)值（AUC為0.702）。這與相關(guān)研究[3]結(jié)果類似，子宮內(nèi)膜厚度為妊娠結(jié)局的最重要影響因素；另一方面，ROC曲線可計(jì)算出預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局的子宮內(nèi)膜厚度的最佳截?cái)嘀?，并不能具體反映各個(gè)區(qū)間段的子宮內(nèi)膜厚度（過厚以及過薄的內(nèi)膜）對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響，因此，本研究進(jìn)一步探討不同子宮內(nèi)膜厚度對(duì)臨床妊娠結(jié)局的意義。

3.2 hCG日子宮內(nèi)膜增厚對(duì)妊娠結(jié)局的影響本研究對(duì)hCG日子宮內(nèi)膜厚度分組比較發(fā)現(xiàn)，11 mm＜x＜15 mm組的臨床妊娠率顯著高于x＜9 mm組和9 mm≤x≤11 mm組（均P＜0.05），結(jié)果表明hCG日子宮內(nèi)膜厚度＞11 mm可獲得較好的臨床妊娠結(jié)局。一項(xiàng)納入96 000個(gè)周期的多中心回顧性隊(duì)列研究顯示，子宮內(nèi)膜厚度的增加與取出的卵母細(xì)胞平均數(shù)量、可用胚胎數(shù)量、臨床妊娠率、活產(chǎn)率以及妊娠丟失率的降低有關(guān)，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到10～12 mm后，妊娠結(jié)局明顯改善[7]。該結(jié)論與本研究的最佳截?cái)嘀迪嘟?/p>

臨床上子宮內(nèi)膜厚度≥15 mm往往診斷為子宮內(nèi)膜增厚，但多項(xiàng)研究表明，隨著hCG日子宮內(nèi)膜厚度的增加，臨床妊娠率逐步提高，并未顯示增厚的子宮內(nèi)膜會(huì)影響臨床妊娠率[8-9]。Liao等[10]發(fā)現(xiàn)hCG日子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率始終呈正相關(guān)，子宮內(nèi)膜厚度增加對(duì)臨床妊娠率有積極影響，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到14 mm時(shí)，臨床妊娠率無明顯下降。本研究中15 mm≤x＜20 mm組的臨床妊娠率與11 mm＜x＜15 mm組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述研究結(jié)果相符。此外，本研究顯示，隨著子宮內(nèi)膜厚度增加，流產(chǎn)率雖呈下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能是由于樣本量較少，未來還需大樣本的臨床資料進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 hCG日子宮內(nèi)膜過薄對(duì)妊娠結(jié)局的影響 目前臨床上認(rèn)為，子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm會(huì)影響胚胎著床和妊娠[11]。眾所周知，排卵后螺旋動(dòng)脈收縮導(dǎo)致流向子宮內(nèi)膜表面的血流量顯著減少，從而降低了植入時(shí)功能層上皮中的氧張力，利于胚胎種植。在薄型子宮內(nèi)膜中（＜7 mm），功能層受損傷，被植入的胚胎更靠近含氧量豐富的基底層，從而對(duì)胚胎植入產(chǎn)生不利影響。Liao等[10]發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度小于6 mm時(shí)，流產(chǎn)率較高。本研究考慮子宮內(nèi)膜過薄的患者[內(nèi)膜厚度不足第5百分位數(shù)（＜7 mm）]大多被取消移植，樣本量缺乏，故以第25百分位數(shù)（＜9 mm）分割進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)x＜9 mm組的臨床妊娠率及種植率均低于11 mm＜x＜15 mm組及15 mm≤x＜20 mm組。

3.4 hCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)對(duì)妊娠結(jié)局的影響《輔助生殖技術(shù)中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識(shí)》認(rèn)為hCG日子宮內(nèi)膜的三線征（A型）反映了子宮內(nèi)膜的增殖狀態(tài)，子宮內(nèi)膜的容受性與胚胎著床相適應(yīng)；三線征消失（B/C型）可能是子宮內(nèi)膜分泌變化的先兆，此時(shí)內(nèi)膜的腺體及胞飲突的發(fā)育均滯后于A型，提示子宮內(nèi)膜的種植窗口期可能會(huì)提早關(guān)閉，從而降低臨床妊娠率[12]。有研究證實(shí)在3種分型中A型子宮內(nèi)膜著床率最高，取卵日A型子宮內(nèi)膜的臨床妊娠率可達(dá)80%，C型子宮內(nèi)膜僅為30%[13]。因此，hCG日子宮內(nèi)膜的分型尤其需要關(guān)注，本研究也證實(shí)hCG日A型內(nèi)膜較B/C型內(nèi)膜有更好的臨床妊娠結(jié)局（OR=3.425，P=0.006）。此外，hCG日子宮內(nèi)膜增厚（≥15 mm）對(duì)臨床妊娠并沒有直接不利影響，因此更需要關(guān)注的是子宮內(nèi)膜的形態(tài)以及內(nèi)膜是否存在占位和壓迫等。增厚的B型及C型子宮內(nèi)膜與一些宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜增生、息肉、黏膜下肌瘤及腺肌瘤有關(guān)，影響胚胎著床、植入，降低臨床妊娠率[14-15]。因此，應(yīng)關(guān)注hCG日子宮內(nèi)膜增厚患者的內(nèi)膜分型及內(nèi)膜線走行，對(duì)形態(tài)異?；蛴袃?nèi)膜線受壓迫的患者，需行宮腔鏡檢查。

綜上所述，hCG日子宮內(nèi)膜厚度＞11 mm及A型內(nèi)膜是GnRH拮抗劑方案新鮮周期臨床妊娠結(jié)局的保護(hù)因素，hCG日厚度＞11 mm的A型子宮內(nèi)膜可獲得更好的臨床妊娠結(jié)局。較厚的子宮內(nèi)膜（15～20 mm）并不影響妊娠結(jié)局，但應(yīng)關(guān)注其可能存在的病理因素，必要時(shí)行宮腔鏡檢查。對(duì)于過薄的子宮內(nèi)膜，本研究顯示＜9 mm組的臨床妊娠率及種植率最低。本研究通過ROC曲線得出了預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局的子宮內(nèi)膜厚度的最佳截?cái)嘀?，同時(shí)比較了不同區(qū)間的子宮內(nèi)膜對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響，對(duì)GnRH拮抗劑方案的實(shí)際臨床應(yīng)用有一定的指導(dǎo)價(jià)值。然而，本研究為回顧性研究，且因?yàn)檫^厚與過薄的子宮內(nèi)膜大量取消移植，相對(duì)樣本量較少，存在一定的局限性，此結(jié)論尚需大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。