姚利 劉小玉 蔣鈺輝 金武 戴希勇 杜鵑

耐多藥結(jié)核病仍然是全球結(jié)核病防控的重要挑戰(zhàn)，其治療療程長、藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重、患者依從性差，導(dǎo)致其高治療失敗率及高死亡率[1-2]。腸結(jié)核是常見的肺外結(jié)核之一，腸梗阻是其常見的合并癥。腸結(jié)核所致腸梗阻常需手術(shù)治療。目前，關(guān)于腸結(jié)核合并腸梗阻的手術(shù)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。腸梗阻時患者無法口服抗結(jié)核藥物，而耐多藥腸結(jié)核不同于藥物敏感的腸結(jié)核，其可用靜脈抗結(jié)核藥物有限，且其治療療程長，因此，合并腸梗阻的手術(shù)時機(jī)是否一致尚需進(jìn)一步探討。耐多藥腸結(jié)核合并腸梗阻的治療更為復(fù)雜，臨床尚未見相關(guān)報道。筆者現(xiàn)報道1例耐多藥腸結(jié)核合并腸梗阻患者的手術(shù)治療經(jīng)驗，以供參考。

臨床資料

患者，女，52歲，因“腹痛、腹瀉1個月余”于2021年2月27日入住武漢市肺科醫(yī)院?；颊哂?021年1月無明顯誘因開始出現(xiàn)腹痛，進(jìn)食后明顯，伴腹瀉，每天1～4次不等，黃色稀水樣便，伴咳嗽、咳白痰，偶有盜汗，無發(fā)熱頭暈、頭痛等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，提示回盲部可見廣泛增生潰瘍。胸部CT掃描顯示雙肺感染性病變，結(jié)核可能，為進(jìn)一步診治入住我院?；颊咦云鸩∫詠?，飲食、睡眠一般，小便正常，體質(zhì)量下降10 kg。既往史：2004年肺結(jié)核病史，抗結(jié)核治療半年，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：體溫為36.5 ℃，脈搏為93次/min，呼吸頻率為18次/min，血壓為102/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，右下腹部壓痛，無反跳痛，雙下肢不腫。入院診斷：(1)腸結(jié)核；(2)不完全性腸梗阻；(3)繼發(fā)性肺結(jié)核，雙肺，復(fù)治。入院后查痰標(biāo)本：涂片檢查分枝桿菌陰性；GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)核分枝桿菌陽性，利福平耐藥；結(jié)核分枝桿菌DNA為1000拷貝/ml；線性探針(Hain)技術(shù)檢測異煙肼耐藥基因突變、利福平耐藥基因突變，氟喹諾酮類藥物耐藥基因突變未檢出。糞便標(biāo)本：涂片檢查分枝桿菌陽性；結(jié)核DNA為30 000拷貝/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)為6.44×109/L，血紅蛋白為107 g/L，中性粒細(xì)胞百分比為78.50%，淋巴細(xì)胞百分比為12.10%，肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。2021年3月8日腹部CT掃描提示回盲部及下腹部部分小腸病變，考慮為結(jié)核合并腸梗阻(圖1)。心電圖：(1)竇性心律；(2)電軸左偏，QTc：430 ms。行Bdq-Lzd-Cs-Cfz-Lfx方案(Bdq：貝達(dá)喹啉；Lzd：利奈唑胺；Cs：環(huán)絲氨酸；Cfz：氯法齊明；Lfx：左氧氟沙星)抗結(jié)核治療后無不適，于2021年3月11日出院。

2021年4月6日因“頭暈、乏力、納差伴四肢腫脹3 d”再次入院。血常規(guī)提示：白細(xì)胞計數(shù)為2.11×109/L、血紅蛋白為50.00 g/L、血小板計數(shù)為391.00×109/L，患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血癥狀。胸部CT掃描提示雙肺感染性病變，結(jié)核可能(圖2)。入院后停用Lzd，行輸血等對癥治療。4月11日患者出現(xiàn)腹痛不適，灌腸后解出少量大便，腹部立位平片提示腸梗阻(圖3)，給予禁食水，留置胃管，胃腸減壓、灌腸、腸外營養(yǎng)支持等對癥處理，行Lfx-Am-Mpm-Amx/Clv(Am：阿米卡星；Mpm：美羅培南；Amx/Clv：阿莫西林/克拉維酸)全靜脈方案抗結(jié)核治療，治療后患者腸梗阻癥狀反復(fù)，5月12日復(fù)查腹部CT，提示腸梗阻較前明顯(圖4)，請外科醫(yī)生會診討論后建議手術(shù)治療。

圖1～8 患者，女，52歲。圖1為患者第一次入院后(2021年3月8日)進(jìn)行腹部CT橫斷面掃描，顯示部分小腸輕度擴(kuò)張、內(nèi)見液平；圖2為患者第二次入院后(2021年4月7日)進(jìn)行胸部CT橫斷面掃描，顯示雙肺多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)、斑點(diǎn)影；圖3為患者第二次入院后(2021年4月11日)行腹部立位X線攝片，顯示腸擴(kuò)張、脹氣嚴(yán)重；圖4為患者第二次入院治療1個月后(2021年5月12日)行腹部CT橫斷面掃描，顯示小腸擴(kuò)張嚴(yán)重、內(nèi)見多發(fā)液平；圖5為手術(shù)標(biāo)本病理顯示腸壁肉芽結(jié)節(jié)形成，中央可見少許干酪樣壞死(HE ×100)；圖6為手術(shù)后1個月(2021年7月6日)進(jìn)行腹部CT橫斷面掃描，顯示腸管未見明顯擴(kuò)張及階梯樣液平影；圖7、8分別為手術(shù)后1個月(2021年7月6日)、1年(2022年5月14日)胸部CT橫斷面掃描，顯示雙肺病灶明顯吸收

2021年5月13日轉(zhuǎn)外科后查肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為53.00 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為89.00 U/L、總膽紅素為86.95 μmol/L、直接膽紅素為62.61 μmol/L，行Lfx-Lzd-Am-Mpm-Amx/Clv全靜脈方案抗結(jié)核、護(hù)肝、降黃、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療后肝功能好轉(zhuǎn)，腸梗阻無好轉(zhuǎn)。6月3日在全麻下行“剖腹探查+小腸部分切除+小腸側(cè)側(cè)吻合+腹腔粘連松解術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)順利。手術(shù)標(biāo)本病理：(1)小腸多發(fā)慢性潰瘍并腸腔狹窄改變，合并肉芽腫性炎及少許干酪樣壞死，傾向為腸結(jié)核病理改變(圖5)。(2)小腸系膜淋巴結(jié)(13/14枚)及腸周脂肪肉芽腫性炎，伴局灶玻璃樣變，傾向結(jié)核性肉芽腫。6月18日轉(zhuǎn)結(jié)核科行Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Lfx全口服化學(xué)治療方案后出院，其中，Lzd口服劑量減半為每日300 mg?；颊吒篂a、腹痛、咳嗽癥狀逐漸緩解，大便恢復(fù)正常。7月6日復(fù)查腹部CT掃描提示腸管未見明顯擴(kuò)張及階梯樣液平影(圖6)，胸部CT掃描提示雙肺病灶較前吸收(圖7)。

2022年5月14日門診復(fù)查，患者精神、睡眠、食納可，無咳嗽、咳痰不適，大便正常，體質(zhì)量較前增加。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)為3.25×109/L、血紅蛋白為121 g/L、血小板計數(shù)為142×109/L，肝腎功能電解質(zhì)正常，心電圖正常，胸部CT掃描提示雙肺病灶明顯吸收(圖8)。

討 論

耐多藥結(jié)核病被世界衛(wèi)生組織(WHO)確定為全球結(jié)核病控制的三大挑戰(zhàn)之一[1]?；瘜W(xué)治療依然是耐藥結(jié)核病的主要治療方法，當(dāng)前耐多藥患者的治療方案不盡如人意，迫切需要更新的、不良反應(yīng)更少的方案，以減輕疾病負(fù)擔(dān)及縮短治療時間[3]。2013年6月WHO推薦貝達(dá)喹啉作為一種新型抗結(jié)核藥物，其對敏感和耐藥結(jié)核分枝桿菌均具有良好的抗菌活性[4]。無論是WHO還是我國耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南，都推薦其作為耐藥結(jié)核病化療的首選藥物之一[5-6]。本例患者采用了包含貝達(dá)喹啉在內(nèi)的治療方案，在治療過程中雖然出現(xiàn)了嚴(yán)重貧血的藥物不良反應(yīng)，但經(jīng)過輸血、減少利奈唑胺用藥劑量后患者可逐漸耐受，經(jīng)治療，腸結(jié)核癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部病灶吸收明顯，治療效果確切。

腸結(jié)核是我國常見的肺外結(jié)核之一，好發(fā)于回盲部，臨床癥狀、體征缺乏特異性，常被誤診或漏診[7]。其治療以內(nèi)科抗結(jié)核治療和全身治療為主[8]。本例患者以消化道癥狀起病、起病初未予重視，就診時腸道病變已經(jīng)較重且開始出現(xiàn)腸梗阻癥狀。雖然行規(guī)范化療及營養(yǎng)支持等保守治療，本例患者仍然進(jìn)展為完全性腸梗阻。完全性腸梗阻后患者無法經(jīng)口進(jìn)食及口服抗結(jié)核藥物；而腸結(jié)核患者又常合并不同程度的營養(yǎng)不良，極大增加了結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病的治療難度。本例患者完全性腸梗阻后又出現(xiàn)了膽汁淤積、黃疸、肝功能異常，進(jìn)一步增加了治療難度。

雖然經(jīng)過積極治療后本例患者逐漸康復(fù)，但其治療過程中有些經(jīng)驗值得總結(jié)。(1)多學(xué)科診療模式(MDT)：結(jié)核科、外科、營養(yǎng)科等科室醫(yī)生需加強(qiáng)溝通、緊密合作。結(jié)核科醫(yī)生根據(jù)患者進(jìn)食、肝功能等情況及時、靈活調(diào)整抗結(jié)核治療方案，以保證圍手術(shù)期有效的抗結(jié)核治療；外科醫(yī)生根據(jù)患者病情，把握手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式；手術(shù)后患者可逐漸恢復(fù)飲食、口服抗結(jié)核藥物，以保證后續(xù)的長期治療；營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)制定營養(yǎng)治療方案，促進(jìn)康復(fù)[9]。(2)手術(shù)時機(jī)：腸梗阻不僅影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，而且影響患者對抗結(jié)核藥物的服用及吸收。腸結(jié)核合并腸梗阻的手術(shù)時機(jī)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，完全性腸梗阻保守治療48～72 h后癥狀無緩解者應(yīng)盡快手術(shù)，不完全性腸梗阻經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療效果不佳后再進(jìn)行手術(shù)[10]。但是，耐多藥腸結(jié)核患者治療療程長，可用針劑抗結(jié)核藥物有限，而耐多藥結(jié)核病的治療最重要的就是足夠有效的抗結(jié)核藥物治療。本例患者在腸梗阻時無法口服抗結(jié)核藥物，這種情況下選擇了Lfx-Am-Mpm-Amx/Clv全靜脈方案抗結(jié)核治療。但治療過程中腸結(jié)核并未得到有效控制，導(dǎo)致腸梗阻反復(fù)發(fā)作，致使患者又無法口服抗結(jié)核藥物，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致患者病情逐漸加重，在擬手術(shù)治療前又出現(xiàn)新的并發(fā)癥，同時，也增加了手術(shù)風(fēng)險。因此，筆者認(rèn)為耐多藥腸結(jié)核合并腸梗阻的手術(shù)時機(jī)應(yīng)有別于藥物敏感的腸結(jié)核患者，在保守治療效果不佳時，手術(shù)治療應(yīng)更加積極。手術(shù)關(guān)口前移可能避免后續(xù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低手術(shù)風(fēng)險及疾病所帶來的風(fēng)險，同時，保障后續(xù)的化學(xué)治療。

綜上所述，耐多藥腸結(jié)核患者常伴腸功能紊亂和營養(yǎng)不良，患者一般情況差、病情復(fù)雜，治療過程中需注意其營養(yǎng)狀態(tài)、密切觀察抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。若治療過程中出現(xiàn)腸梗阻，應(yīng)多學(xué)科合作，制定安全有效的抗結(jié)核治療方案和營養(yǎng)治療方案；把握好手術(shù)指征，及時解決進(jìn)食及口服藥物問題，以保證后續(xù)的長期化學(xué)治療。耐多藥腸結(jié)核合并腸梗阻雖然極大增加了治療難度，但在抗結(jié)核治療、營養(yǎng)治療，以及把握好手術(shù)時機(jī)的前提下，手術(shù)治療是安全可行的。另外，耐多藥腸結(jié)核合并腸梗阻的手術(shù)時機(jī)尚需進(jìn)一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)姚利：文章撰寫和修改、資料整理；劉小玉：分析、解釋數(shù)據(jù)；蔣鈺輝和金武：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；戴希勇和杜鵑：行政、技術(shù)或材料支持