陳堃 林淑芳 戴志松 陳代權(quán) 陳江芬

缺乏結(jié)核病防治知識和技能是學(xué)生群體成為結(jié)核病高危人群的重要原因之一[1]?！笆濉逼陂g一些研究顯示，學(xué)生群體結(jié)核病防治核心知識知曉率在66.0%～81.4%之間[1-3]，低于《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中公眾知曉率達到85%的要求[4]，亟需加以關(guān)注。研究顯示，肺結(jié)核就診延遲與包括發(fā)病率和死亡率增加在內(nèi)的其他不良健康結(jié)局密切相關(guān)[5]，也是導(dǎo)致發(fā)生學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的重要危險因素之一[6]?；诮】到逃ぷ鞯某掷m(xù)推進，我國學(xué)生結(jié)核病防治核心知識的知曉率水平在近年取得了長足的進步，但知曉率水平的提升是否能降低就診延遲發(fā)生風(fēng)險尚不明確。為此，筆者針對福建省中學(xué)和大學(xué)在校生結(jié)核病防治核心知識掌握情況開展調(diào)查，并探索學(xué)生結(jié)核病防治核心知識掌握情況與就診延遲發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)，以期為進一步優(yōu)化學(xué)校結(jié)核病防控工作提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

采用分層整群抽樣法，于2021年10月至2021年12月選取福建省廈門、漳州、泉州、三明、莆田、南平、龍巖、寧德8個設(shè)區(qū)市和平潭綜合實驗區(qū)38所學(xué)校的8624名學(xué)生進行問卷調(diào)查。共計發(fā)放問卷8624份，回收有效問卷8557份，問卷有效率為99.22%。本項目經(jīng)福建省疾病預(yù)防控制中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[閩疾控倫審〔2022〕第(012)號]，所有調(diào)查對象均經(jīng)知情同意。

二、調(diào)查問卷

1.問卷內(nèi)容：調(diào)查問卷以《中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南(2021年版)》中提及的學(xué)生健康教育主要內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過專家討論設(shè)定題目，涵蓋結(jié)核病防治核心信息和就診延遲風(fēng)險相關(guān)內(nèi)容。其中，結(jié)核病防治核心信息共7題，分別為：(1)問題1：肺結(jié)核是慢性傳染病(正確答案：是)；(2)問題2：肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播(正確答案：是)；(3)問題3：咳嗽、咳痰2周及以上或痰中帶血，應(yīng)該懷疑得了肺結(jié)核(正確答案：是)；(4)問題4：懷疑結(jié)核病應(yīng)去結(jié)核病定點醫(yī)院就診(正確答案：是)；(5)問題5：肺結(jié)核大多能治愈(正確答案：是)；(6)問題6：要關(guān)愛幫助患肺結(jié)核的同學(xué)(正確答案：是)；(7)問題7：疑似/確診肺結(jié)核后應(yīng)主動向老師報告，不帶病上課(正確答案：是)。就診延遲風(fēng)險設(shè)置1道問題，即：如果您出現(xiàn)咳嗽咳痰、夜間盜汗、發(fā)燒、體質(zhì)量減輕，多久后會去醫(yī)療機構(gòu)就診(正確答案：不超過2周)。

2.調(diào)查方式：調(diào)查對象中，中學(xué)生填寫紙質(zhì)問卷，大學(xué)生填寫電子問卷。紙質(zhì)問卷和電子問卷均在經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員指導(dǎo)下，由調(diào)查對象自行填寫。

三、相關(guān)定義

1.知曉得分：參照文獻[7]，7道結(jié)核病防治核心知識題目每回答正確1道記1分，回答錯誤記0分，滿分7分，最低0分。

2.計算公式：單題知曉率和總知曉率計算公式如下。

3.就診延遲風(fēng)險：就診延遲定義為結(jié)核病患者自出現(xiàn)臨床癥狀之日起至首次到醫(yī)療機構(gòu)就診的間隔時間超過2周[8]。本次調(diào)查中，題目“如果您出現(xiàn)咳嗽咳痰、夜間盜汗、發(fā)燒、體質(zhì)量減輕，多久后會去醫(yī)療機構(gòu)就診”答案選擇“14 天以上”者認為存在就診延遲風(fēng)險。

4.年齡分組：參考文獻[9]，將調(diào)查對象按年齡分為10～14歲、15～19歲、20～24歲。

四、質(zhì)量控制

采用專家討論法確定選用題目及選項，保證題目的代表性和有效性。在填寫問卷前，由調(diào)查員說明調(diào)查的目的和意義，提升調(diào)查對象的依從性。紙質(zhì)問卷采用雙錄入法，提升錄入準確性；電子問卷設(shè)置編號和問卷邏輯校驗，提升數(shù)據(jù)可靠性。將合并后的數(shù)據(jù)庫進行邏輯校驗，還原數(shù)據(jù)真實性，提升可信度；采用隨機插補法(R語言mice包)對年齡存在異常的數(shù)據(jù)進行插補；將存在缺失的數(shù)據(jù)予以排除。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

紙質(zhì)問卷采用EpiData 3.0軟件進行雙錄入；電子問卷通過系統(tǒng)后臺導(dǎo)出。采用R 4.1.2軟件進行數(shù)據(jù)合并、整理、分析。偏態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”描述，組間差異的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；多組間差異的比較采用Kruskal-WallisH檢驗，后續(xù)兩兩檢驗采用Holm法校正P值。計數(shù)資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，后續(xù)兩兩比較采用BH法校正P值。采用多因素logistic回歸模型分析調(diào)查對象發(fā)生就診延遲風(fēng)險的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病防治核心知識知曉情況

1.知曉率：8557名調(diào)查對象總體知曉率為77.94%(46 684/59 899)，其中，知道“肺結(jié)核是慢性傳染病”者有7663名(89.55%)，知道“肺結(jié)核通過呼吸道傳播”者有7234名(84.54%)，了解肺結(jié)核典型癥狀者有7415名(86.65%)，認為“懷疑肺結(jié)核應(yīng)去結(jié)核病定點醫(yī)院就診”者有6475名(75.67%)，認為“肺結(jié)核大多能治愈”者有5793名(67.70%)，選擇幫助患肺結(jié)核的同學(xué)者有6493名(75.88%)，認為“有肺結(jié)核疑似癥狀或確診肺結(jié)核后應(yīng)當主動向老師報告，不帶病上課”者有5611名(65.57%)。

不同特征調(diào)查對象的知曉率存在差異。(1)性別對比：問題1、2、3、5、7的女生知曉率均明顯高于男生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為40.966、21.389、134.830、48.498、61.168，P值均<0.001)。(2)年齡對比：問題1、2、7的知曉率隨年齡增長而增長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為85.330、55.828、40.617，P值均<0.001)；問題6的知曉率隨著年齡增長而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.442，P<0.001)。(3)學(xué)齡段對比：問題1、2、7的知曉率隨學(xué)齡段的提升而上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為113.320、72.873、85.155，P值均<0.001)，大學(xué)生對問題4的知曉率明顯高于初中和高中學(xué)生；問題6的知曉率隨學(xué)齡段的提升而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.100，P<0.001)。(4)城鄉(xiāng)對比：農(nóng)村生源對問題5和7的知曉率均明顯低于城鎮(zhèn)生源，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為12.731和11.452，P值均<0.001)。具體見表1。

表1 不同特征調(diào)查對象結(jié)核病防治核心知識的知曉情況 (8557名)

2.問卷得分情況：調(diào)查對象知曉得分[M(Q1，Q3)]為6(5，6)分。其中，女生得分高于男生，來自城鎮(zhèn)地區(qū)的調(diào)查對象得分高于農(nóng)村地區(qū)調(diào)查對象，15～19歲和20～24歲者得分均高于10～14歲者，高中和大學(xué)學(xué)生得分均高于初中生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表2。

二、就診延遲風(fēng)險影響因素分析

1.單因素分析：8557名調(diào)查對象中，題目“如果出現(xiàn)咳嗽咳痰、夜間盜汗、發(fā)燒、體質(zhì)量減輕，多久后會去醫(yī)療機構(gòu)就診”答案選擇“14天以上”者有533名(6.23%)，即存在就診延遲風(fēng)險。存在就診延遲風(fēng)險者結(jié)核病防治核心知識得分低于無就診延遲風(fēng)險者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 不同特征調(diào)查對象結(jié)核病防治核心知識得分情況

單因素分析結(jié)果顯示，不同學(xué)齡段調(diào)查對象存在就診延遲風(fēng)險的比例存在差異，其中，大學(xué)有就診延遲風(fēng)險的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；存在就診延遲風(fēng)險者問題1、2、3、4、5回答正確的比例明顯低于無就診延遲風(fēng)險者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 調(diào)查對象存在就診延遲風(fēng)險影響因素的單因素分析

2.多因素分析：以是否存在就診延遲風(fēng)險為因變量，將性別、年齡、教育階段、生源地及7道結(jié)核病防治核心知識答題情況作為自變量納入logistic回歸方程，采用逐步后退法進行計算，變量賦值見表4。結(jié)果顯示，高中學(xué)生可能發(fā)生就診延遲的風(fēng)險是初中學(xué)生的1.663倍，問題1、4、5答錯者可能發(fā)生就診延遲的風(fēng)險分別為答對者的1.702倍、1.514倍、1.405倍，見表5。

表4 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表5 調(diào)查對象存在就診延遲風(fēng)險影響因素的logistic回歸分析

討 論

本次調(diào)查顯示，福建省青少年結(jié)核病防治核心知識總知曉率為77.94%，低于《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中提出的公眾結(jié)核病防治核心信息知曉率要達到85%的要求[4]，產(chǎn)生差距的原因可能與本次調(diào)查所采用的問卷與“十三五”評估所采用的問卷不同有關(guān)。本次調(diào)查中增加納入了疑似病例就診、患者關(guān)懷及確診后主動報告相關(guān)題目，知曉率分別為75.67%、75.88%和65.57%，均低于本次調(diào)查的總知曉率水平，與85%的知曉率要求有較大差距，提示需要在疑似病例就診、患者關(guān)懷和患者主動報告方面加強教育。

要提高結(jié)核病防治知識教育成效，需要有正確有效的方法作為支撐。研究表明， 教育、知識競賽和重復(fù)測試能有效提高知識掌握水平[10-11]。本次調(diào)查中，不同年齡和文化程度學(xué)生的得分情況存在差異，年齡越大、教育水平越高得分越高。高年級學(xué)生在先前的各學(xué)習(xí)階段中重復(fù)獲得結(jié)核病防治核心知識教育，并且在校園有獎知識答題中重復(fù)和鞏固，可能是知曉水平更高的重要原因之一。這種重復(fù)教育和激勵性教育的方式，可以在低年齡段和其他需要關(guān)注的重點人群教育中加以推廣。

本次研究顯示，隨著年齡和教育程度的提升，關(guān)愛患肺結(jié)核同學(xué)的意愿卻呈下降趨勢，從初中的80.74%降到大學(xué)的73.98%。結(jié)核病患者普遍存在疾病羞恥現(xiàn)象[12]，可能引起失訪等不良結(jié)局[13]。研究顯示，社會幫扶是有效減少結(jié)核病患者羞恥感的重要途徑之一[14]。學(xué)校應(yīng)當在結(jié)核病患者關(guān)懷教育方面加強教育，消除對患者的歧視，防止學(xué)生在感染或疑似感染結(jié)核病后羞于就醫(yī)，引發(fā)校園疫情。

結(jié)核病的防治工作除了學(xué)校的努力，也需要結(jié)核病定點醫(yī)院的共同參與。在“懷疑結(jié)核病應(yīng)去定點醫(yī)院就診”的問題上，學(xué)生知曉率僅為75.67%。鑒于醫(yī)生在健康教育工作中高于其他人群的影響力[15]，學(xué)校可定期邀請相關(guān)專家進校宣講。同時，結(jié)核病定點醫(yī)院也應(yīng)當主動加強宣傳工作，引導(dǎo)更多疑似結(jié)核病患者主動就診。

本次調(diào)查顯示，有6.23%的學(xué)生存在就診延遲風(fēng)險，并且這些學(xué)生結(jié)核病防治核心知識知曉得分低于無就診延遲風(fēng)險的學(xué)生，其中，不知道肺結(jié)核是慢性傳染病、不知道懷疑結(jié)核病應(yīng)去定點醫(yī)院就診、不知道肺結(jié)核大多能治愈的學(xué)生就診延遲風(fēng)險分別為其他學(xué)生的1.702倍(95%CI：1.328～2.161)、1.514倍(95%CI：1.251～1.827)、1.405倍(95%CI：1.167～1.688)。與文獻[16-17]的研究結(jié)果相同，本研究中學(xué)生結(jié)核病知識掌握情況與就診延遲之間存在關(guān)聯(lián)，提示通過提升知曉水平有望降低就診延遲風(fēng)險。同時，可將“肺結(jié)核是慢性傳染病”“懷疑結(jié)核病應(yīng)去定點醫(yī)院就診”“肺結(jié)核大多能治愈”作為重點內(nèi)容進行宣教，或可有效降低就診延遲發(fā)生的風(fēng)險。這3條知識從認識結(jié)核病出發(fā)，到促進對結(jié)核病治療持積極態(tài)度，培養(yǎng)合理就醫(yī)行為，與目前運用廣泛的健康行為改變理論——“知識-態(tài)度-信念-行為”理論的要求不謀而合[18-20]，可能對減少就診延遲現(xiàn)象的發(fā)生有較大幫助。同時，本次研究中結(jié)核病防治核心知識得分較低的男生、農(nóng)村學(xué)生、低年齡和低學(xué)齡學(xué)生可作為重點關(guān)注群體，加大結(jié)核病防治核心知識的教育力度。

本次研究發(fā)現(xiàn)，高中學(xué)生就診延遲風(fēng)險是初中學(xué)生的1.663倍。有研究顯示，相對于疾病對健康造成的不良影響，高中學(xué)生更擔心就診和治療耽誤學(xué)習(xí)進度[21]，可能是推遲就診的重要原因。鑒于高中學(xué)生面臨的升學(xué)壓力較大，學(xué)?？赏ㄟ^錄制網(wǎng)課、教師定點幫扶、班級學(xué)習(xí)小組等多種形式對需要休學(xué)治療的患病學(xué)生予以學(xué)業(yè)支持，緩解心理壓力，促進學(xué)生積極就診和治療。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，雖然高中學(xué)生結(jié)核病防治核心知識的掌握情況整體好于初中生，但存在就診延遲風(fēng)險的比例卻更高，提示從知識的掌握到形成實際行動中間還可能存在其他影響因素，有待進一步探索。

本次研究存在的不足：調(diào)查問卷由學(xué)生自主填寫，盡管調(diào)查人員對研究目的進行了解釋，但仍然不可避免存在報告偏倚。同時，學(xué)生就診選擇可能一定程度上受到家庭影響，在將來的研究中可同時對家長進行調(diào)查，以獲取更有代表性的數(shù)據(jù)。

總體而言，本次研究表明，目前福建省青少年結(jié)核病防治核心知識掌握情況有待提高，結(jié)核病就診延遲風(fēng)險依然存在，結(jié)核病校園防控工作仍然面臨挑戰(zhàn)。全社會應(yīng)當共同動員，從學(xué)校、家庭、社會等多個層面，加強針對男生、高中學(xué)生、農(nóng)村和低教育階段學(xué)生的結(jié)核病防治知識宣教，正確認識和對待結(jié)核病，提高防治知識的知曉率，降低就診延遲風(fēng)險，減少學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳堃:醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、分析和解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計分析；林淑芳：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；戴志松：醞釀和設(shè)計實驗、分析和解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱； 陳代權(quán)：實施研究、采集數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；陳江芬：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、分析和解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱