劉思敏 李巧梅 唐佳宜 李婷婷 丁國(guó)武

近年來，我國(guó)人群的肺結(jié)核發(fā)病率總體處于下降趨勢(shì)，但是仍然會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是當(dāng)肺結(jié)核合并其他疾病時(shí)。兒童特別是嬰幼兒因其自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，防御病菌感染的能力較差，是結(jié)核分枝桿菌的主要易感者[1]。為研究我國(guó)嬰幼兒肺結(jié)核的發(fā)病趨勢(shì)，筆者采用年齡-時(shí)期-隊(duì)列(age-period-cohort，APC)模型分析我國(guó)0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病變化趨勢(shì)。目前，APC模型多用于癌癥等疾病的病亡和發(fā)病趨勢(shì)的研究[2-4]，其為一種多元回歸分析，由3個(gè)隨時(shí)間變化的成分組成，即年齡、時(shí)期和隊(duì)列[5]。其中年齡效應(yīng)是指隨著年齡變化而使得某種疾病的發(fā)病率出現(xiàn)差異，包括暴露于風(fēng)險(xiǎn)和身體生理變化的組合；時(shí)期效應(yīng)是指由于歷史環(huán)境的改變、感染時(shí)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況及新醫(yī)療技術(shù)的變化使得疾病發(fā)病率發(fā)生的變化[6]；隊(duì)列效應(yīng)是指不同年代的特定人群由于生活習(xí)慣及處在不同的暴露因素中而導(dǎo)致疾病發(fā)病率發(fā)生的變化[7]。本研究旨在借助APC模型，分析2004—2018年我國(guó)0～10歲人群肺結(jié)核在年齡、時(shí)期和隊(duì)列上的發(fā)病趨勢(shì)，為制定有針對(duì)性的肺結(jié)核防控措施提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

本研究的數(shù)據(jù)均來源于中國(guó)公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心(https://www.phsciencedata.cn/Share/)中2004—2018年傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)。

二、研究方法

1.研究?jī)?nèi)容：APC模型的參數(shù)包括：縱向年齡曲線(縱向年齡別發(fā)病率)，即調(diào)整時(shí)期偏差后在特定隊(duì)列擬合的特定年齡組的發(fā)病率曲線，對(duì)縱向年齡曲線的分析,可以發(fā)現(xiàn)是否有年齡效應(yīng)；橫向年齡曲線(橫向年齡別發(fā)病率)，即經(jīng)過隊(duì)列偏差調(diào)整后以選定對(duì)照時(shí)期為參考的年齡別發(fā)病率曲線，二者均可以看成年齡效應(yīng)；時(shí)期率比，即調(diào)整年齡和隊(duì)列效應(yīng)后，以選定時(shí)期為參照相分析特定年齡組的率比，對(duì)時(shí)期偏差及時(shí)期率比的假設(shè)檢驗(yàn),可以發(fā)現(xiàn)是否有時(shí)期效應(yīng)；隊(duì)列率比，即調(diào)整年齡和時(shí)期效應(yīng)后，以選定隊(duì)列為參照相分析特定年齡組的率比[8]，隊(duì)列率比的假設(shè)檢驗(yàn)可以判斷是否存在隊(duì)列效應(yīng)；所有局部變化(all local drifts)=全局變化，該結(jié)果用來檢驗(yàn)全局和局部的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05，當(dāng)P>0.05時(shí)表明局部變化不等于全局變化。

2.研究組別劃分：本研究手動(dòng)設(shè)置參照時(shí)間，時(shí)期以2005年為參照，隊(duì)列以2004年為參照。APC模型納入的年齡限定在0～10歲，每1歲分成1個(gè)年齡組，共分為10組；以1年為一個(gè)年份組，共分為15組(分別為2004、2005、2006、2007、2008、2009、2010、2011、2012、2013、2014、2015、2016、2017、2018組)；出生隊(duì)列分為24組(分別為1995、1996、1997、1998、1999、2000、2001、2002、2003、2004、2005、2006、2007、2008、2009、2010、2011、2012、2013、2014、2015、2016、2017、2018組)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所研發(fā)的免費(fèi)向研究者提供的網(wǎng)頁(yè)版APC分析工具(https://analysistools.cancer.gov/apc/)，網(wǎng)絡(luò)工具的計(jì)算方法在R軟件中實(shí)現(xiàn)，通過網(wǎng)絡(luò)工具就可以獲取計(jì)算所需的R包，R代碼在后端服務(wù)器上運(yùn)行，在前端服務(wù)器上使用Python和JavaScript來獲取用戶的輸入，與R服務(wù)器通信，并為用戶格式化結(jié)果[9]。該網(wǎng)頁(yè)版工具按 Holford提出的估計(jì)函數(shù)法思想(estimable function)可以求解APC模型[10]。直接輸出上述參數(shù)值，無需手動(dòng)設(shè)置，還可以對(duì)參數(shù)進(jìn)行卡方(雙側(cè))檢驗(yàn)，檢驗(yàn)的顯著性標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。本研究主要分析縱向年齡別和橫向年齡別肺結(jié)核發(fā)病率、時(shí)期和出生隊(duì)列相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)值。因本研究數(shù)據(jù)為報(bào)告數(shù)據(jù)，后文計(jì)算出的發(fā)病率均為報(bào)告發(fā)病率。

結(jié) 果

一、2004—2018年肺結(jié)核發(fā)病情況

表1 2004—2018年全人群及0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病情況

圖1 2004—2018年我國(guó)全人群及0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病變化情況

二、我國(guó)0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病率APC模型擬合情況

模型擬合結(jié)果如表2所示，2004—2018年我國(guó)0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病率的全局變化、總年齡偏差、總隊(duì)列偏差、全時(shí)期RR值及全隊(duì)列RR值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，說明存在隊(duì)列效應(yīng)、年齡效應(yīng)和時(shí)期效應(yīng)。所有局部變化=全局變化的假設(shè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.104)，即0～10歲兒童肺結(jié)核總體發(fā)病率變化趨勢(shì)與各年齡組發(fā)病率變化趨勢(shì)不一致，圖2中0～10歲兒童發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，圖3中各年齡組發(fā)病率呈先下降后上升的趨勢(shì)。

表2 2004—2018年0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病率

圖2 2004—2018年我國(guó)0～10歲人群橫向年齡別肺結(jié)核發(fā)病率

圖3 2004—2018年我國(guó)0～10歲人群縱向年齡別肺結(jié)核發(fā)病率

三、橫向和縱向年齡別肺結(jié)核發(fā)病趨勢(shì)分析

四、時(shí)期趨勢(shì)分析

圖4 2004—2018年我國(guó)0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病率比的時(shí)期變化

五、出生隊(duì)列趨勢(shì)分析

圖5 1995—2018年出生隊(duì)列的肺結(jié)核發(fā)病率比

討 論

一、肺結(jié)核發(fā)病率整體呈下降趨勢(shì)

2004—2018年我國(guó)全人群和0～10歲人群的肺結(jié)核發(fā)病率均呈逐年下降的趨勢(shì)。全人群肺結(jié)核發(fā)病率的降低可能與肺結(jié)核篩查力度和健康知識(shí)宣傳力度的增加有直接的關(guān)系，0～10歲人群發(fā)病率的降低可能與接種卡介苗從而獲得免疫保護(hù)有關(guān)。雖然我國(guó)的肺結(jié)核發(fā)病率在不斷的降低，但是仍然處于較高水平，世界衛(wèi)生組織[11]發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，我國(guó)2021年結(jié)核病新發(fā)患者為78.0萬例，發(fā)病率為55/10萬。

二、我國(guó)0～10歲人群橫向年齡別肺結(jié)核發(fā)病率呈下降趨勢(shì)

通過APC模型分析結(jié)果顯示，在橫向年齡上，我國(guó)0～10歲人群隨著年齡的增長(zhǎng)，肺結(jié)核發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。蘇茜等[12]研究表明，0～14歲兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率隨時(shí)間的變化趨勢(shì)差異較大，且隨年齡增加逐漸下降，與本文研究結(jié)論一致。這可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童的免疫功能更加健全，對(duì)于結(jié)核分枝桿菌的抵抗力相應(yīng)增加有關(guān)。同時(shí)，低年齡人群的免疫力尚未健全，一旦接觸暴露因素，患病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。低齡人群活動(dòng)范圍有限，感染主要來自家庭，因此，要進(jìn)一步加大對(duì)肺結(jié)核患者的兒童密切接觸者的篩查工作[1]，降低低齡人群發(fā)病率。

三、我國(guó)0～10歲人群縱向年齡別肺結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)

通過APC模型分析結(jié)果顯示，在縱向年齡別上，我國(guó)0～10歲人群隨著年齡的增長(zhǎng)，肺結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我國(guó)結(jié)核病傳染源較多，隨著年齡的增長(zhǎng)，人群的活動(dòng)范圍會(huì)增加，有一部分兒童會(huì)進(jìn)入幼兒園和小學(xué)等公共場(chǎng)所，人群相對(duì)聚集，接觸暴露因素的機(jī)會(huì)增多，增加了發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要落實(shí)好學(xué)校結(jié)核病防控工作，提高兒童結(jié)核病的監(jiān)測(cè)報(bào)告和診斷治療水平[12]。

四、肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間的變化和出生隊(duì)列的變化不斷降低

隨著時(shí)間的推進(jìn)，我國(guó)0～10歲人群肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)不斷降低的趨勢(shì)，出生隊(duì)列越晚，肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就越低。這與我國(guó)疫苗免疫規(guī)劃工作的逐年推進(jìn)有著密不可分的關(guān)系，1999年我國(guó)正式建立常規(guī)免疫接種率報(bào)告系統(tǒng)[13]，2014年12月“中國(guó)免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)”正式啟動(dòng)[14]，加強(qiáng)了常規(guī)疫苗接種監(jiān)測(cè)。同時(shí)，與醫(yī)療水平的提升，肺結(jié)核知識(shí)宣傳和防控工作的逐年加大，農(nóng)村醫(yī)療條件和村民文化程度的提高，人群居住環(huán)境的不斷改善也有一定的關(guān)聯(lián)。在中國(guó)，2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查指出，農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患病率是城市地區(qū)的1.8倍以上[15]，且超過70%的患者為勞動(dòng)力人口[16]，陳瑋等[17]和聶廷月等[18]在研究中指出，農(nóng)村肺結(jié)核患病率要明顯高于城市的主要原因是農(nóng)村醫(yī)療條件有限，環(huán)境較差，經(jīng)濟(jì)條件落后，村民文化程度較低，健康意識(shí)淡薄等[17-18]，這也造成農(nóng)村地區(qū)兒童結(jié)核感染和發(fā)病更為嚴(yán)重，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童結(jié)核病診療能力有限，更加大了兒童感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，還需進(jìn)一步加大防控措施，改善人群居住環(huán)境，健全肺結(jié)核監(jiān)測(cè)管理制度，加強(qiáng)基于社區(qū)的癥狀篩查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)力度[19]。

本研究的不足之處為，研究只納入了2004—2018年的數(shù)據(jù)，未獲取到2019—2021年的相關(guān)數(shù)據(jù)，研究結(jié)果存在一定的滯后性。同時(shí)，由于引用數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)在10歲之后按照每1歲為1個(gè)年齡段進(jìn)行發(fā)布，而筆者無法按照每1歲為1個(gè)年齡段進(jìn)行設(shè)置，因此本研究只選取了0～10歲兒童的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，也未能探究不同性別的發(fā)病率是否存在差異。此外，用報(bào)告發(fā)病率來分析發(fā)病率具有一定局限性，影響發(fā)病率的準(zhǔn)確性。報(bào)告發(fā)病率有別于疾病的實(shí)際發(fā)病率，可能會(huì)因?yàn)楦鞯夭町?，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員報(bào)病意識(shí)不強(qiáng)、報(bào)病積極性不高、上報(bào)過程信息丟失、傳染病漏報(bào)多等因素[20]，導(dǎo)致報(bào)告發(fā)病率出現(xiàn)偏差。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉思敏：收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫；李巧梅：收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和指導(dǎo)修改；唐佳宜和李婷婷：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；丁國(guó)武：審閱文章、指導(dǎo)修改