王紅紅 郭少晨 周文強(qiáng) 劉忠泉 朱慧 陸宇

耐藥結(jié)核病治療存在抗結(jié)核藥物種類匱乏、藥物不良反應(yīng)大、治療周期長，以及患者治療依從性差等問題[1]。利奈唑胺是首個(gè)用于臨床的全合成噁唑烷酮類抗菌藥物，其作用機(jī)制獨(dú)特且不易與其他藥物發(fā)生交叉耐藥[2]，體內(nèi)和體外對結(jié)核分枝桿菌均表現(xiàn)出良好的活性，是耐藥結(jié)核病化療方案的重要組成[3-5]。2019年世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病治療指南推薦利奈唑胺為耐藥結(jié)核病治療方案的A組首選藥物[5]。但長期使用利奈唑胺的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。利奈唑胺的不良反應(yīng)主要涉及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)[4]，其中，血液系統(tǒng)毒性發(fā)生最多，尤其是血小板減少癥[6]。

利奈唑胺引起的血液系統(tǒng)毒性發(fā)生情況多有報(bào)道[7-9]，其相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果各有差異[10-16]。研究表明，利奈唑胺藥物暴露與血小板減少癥的發(fā)生密切相關(guān)[7]，且其在不同患者中血藥濃度波動(dòng)較大。筆者分析應(yīng)用利奈唑胺的耐藥結(jié)核病患者發(fā)生血液系統(tǒng)毒性與利奈唑胺血藥濃度的相關(guān)性，以期為利奈唑胺不良反應(yīng)的發(fā)生提供預(yù)警。

資料和方法

一、研究對象遴選

1.研究對象：采用前瞻性隊(duì)列研究方法，連續(xù)納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2019年1月至2021年2月應(yīng)用含利奈唑胺化療方案治療的耐藥結(jié)核病患者作為研究對象，共219例。收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、血清白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清肌酐及血常規(guī)等。研究對象包括男性138例(63.0%)，女性81例(37.0%)；平均年齡為(35.30±13.17)歲，年齡>45歲者為53例(24.2%)，≤45歲者166例(75.8%)；平均體質(zhì)量為(62.18±11.81) kg，體質(zhì)量>55 kg者128例(70.7%)，≤55 kg者53例(29.3%)，38例無體質(zhì)量記錄；肝功能異常者11例，腎功能異常者8例。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病治療指南[5]，應(yīng)用含利奈唑胺化療方案治療的耐藥結(jié)核病患者；(2)應(yīng)用利奈唑胺治療至少7 d；(3)簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕抽血的患者；(2)哺乳期和妊娠期婦女；(3)存在血液系統(tǒng)疾病者、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)者、接受化療的腫瘤患者、急性重癥胰腺炎患者、肝母細(xì)胞瘤患者或服用抗血小板藥物者；(4)合并用藥中有產(chǎn)生血液系統(tǒng)毒性的藥物；(5)肝腎功能相關(guān)數(shù)據(jù)缺失者。

4.倫理審查：本研究在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院開展，經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)[審批號：(2019)年臨審第(14)號]。

二、研究方法

1.利奈唑胺劑量：研究對象采用多藥聯(lián)合治療，治療方案中含利奈唑胺，靜脈或口服給藥均可。給藥劑量為600 mg/次，1次/d；若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)則減量至300 mg/次，1次/d，直至停藥。

2.血液標(biāo)本采集及血藥濃度檢測：(1)血液標(biāo)本采集：研究對象給予利奈唑胺治療至少7 d，在任一時(shí)間給藥后2 h時(shí)抽取靜脈血2 ml，3000×g，離心10 min，分離出血漿樣本，-80 ℃保存。(2)利奈唑胺血藥濃度測定：血漿樣本用等量的乙腈脫蛋白沉淀，20 000×g，離心10 min，離心后取上清液采用高效液相色譜-質(zhì)譜法(HPLC-MS)進(jìn)行血藥濃度檢測。(3)HPLC-MS：安捷倫高效液相色譜儀：色譜柱：Agilent ZORBAX SB-C18(2.1 mm×50 mm，1.8 μm)；流動(dòng)相A為含0.1%的甲酸、5 mmol/L的甲酸銨(水相)；流動(dòng)相C為乙腈(有機(jī)相體積比為30∶70)；等度洗脫：流速0.35 ml/min；進(jìn)樣量：2 μl；柱溫：25 ℃。安捷倫質(zhì)譜儀：采用電噴霧離子源，在正離子電離模式下，選用多反應(yīng)監(jiān)測的質(zhì)譜掃描方法進(jìn)行測定，利奈唑胺和利福噴丁的監(jiān)測離子對的質(zhì)荷比(m/z)分別為：338.1→296.1和877.4→845.3。通過標(biāo)準(zhǔn)品優(yōu)化后，主要質(zhì)譜參數(shù)如下：離子源溫度為350 ℃；脫溶劑氣體流率為10 L/min；碰撞電壓為利奈唑胺17 V，內(nèi)標(biāo)利福噴丁16 V；毛細(xì)管電噴霧電壓：4000 V。

三、指標(biāo)判定

1.血液系統(tǒng)毒性發(fā)生的判定：血液系統(tǒng)毒性根據(jù)血常規(guī)數(shù)據(jù)判定。治療開始前血常規(guī)檢查結(jié)果作為基線值，治療后的血常規(guī)結(jié)果用于評估血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生。白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L(男性<3.5×109/L)判定為白細(xì)胞減少；血紅蛋白<110 g/L定義為貧血；血小板計(jì)數(shù)低于正常值(<100×109/L)或低于基礎(chǔ)值的75%，定義為血小板減少癥。

2.肝腎功能評估：肝功能指標(biāo)選取ALT、AST、TBIL、ALP；腎功能指標(biāo)選取血清肌酐值。ALT≥3倍正常值上限(upper limits of normal，ULN)和(或)TBIL≥2倍ULN，或AST、ALP和TBIL同時(shí)升高，且至少1項(xiàng)≥2倍ULN，定義為肝功能異常[17]。根據(jù)CKD-EPI公式，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<80 ml/min，定義為腎功能異常。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”描述，組間差異的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“百分率/構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)；通過繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)確定血藥濃度(峰濃度)對血液系統(tǒng)毒性的診斷價(jià)值，并確定最佳診斷臨界值；采用多因素logistic回歸分析研究對象發(fā)生血液系統(tǒng)毒性的影響因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血液系統(tǒng)毒性發(fā)生情況

219例研究對象進(jìn)行了利奈唑胺血藥峰濃度的測定及血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)的分析，其中，92例(42.0%)發(fā)生了血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[15.5%(34/219)]、貧血[21.5%(47/219)]、血小板減少癥[27.4%(60/219)]等，127例(58.0%)未發(fā)生任何相關(guān)毒性反應(yīng)。女性、體質(zhì)量≤55 kg者、血清白蛋白<40 g/L者發(fā)生血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)的比例明顯高于男性、體質(zhì)量>55 kg者、血清白蛋白≥40 g/L者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)者利奈唑胺峰濃度明顯高于未發(fā)生者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性和體質(zhì)量≤55 kg者發(fā)生白細(xì)胞減少的比例明顯高于男性和體質(zhì)量>55 kg者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)生白細(xì)胞減少者利奈唑胺峰濃度明顯高于未發(fā)生者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性、體質(zhì)量≤55 kg者、血清白蛋白<40 g/L者發(fā)生貧血和血小板減少癥的比例明顯高于男性、體質(zhì)量>55 kg者、血清白蛋白≥40 g/L者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)生貧血和血小板減少癥者利奈唑胺峰濃度均明顯高于未發(fā)生者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

二、 血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)影響因素分析

1.利奈唑胺血藥峰濃度對血液系統(tǒng)毒性的預(yù)測分析：以利奈唑胺血藥峰濃度為檢驗(yàn)變量，是否發(fā)生血液系統(tǒng)毒性為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，計(jì)算預(yù)測因子的ROC曲線下面積(AUC)來評估預(yù)測效能。結(jié)果顯示，利奈唑胺血藥峰濃度的AUC值為0.627(95%CI：0.550～0.704)，當(dāng)約登指數(shù)為0.246時(shí)最大，此時(shí)對應(yīng)血藥峰濃度為20.7 μg/ml，作為最佳診斷臨界值點(diǎn)(圖1)。

圖1 耐藥結(jié)核病患者利奈唑胺血藥峰濃度對發(fā)生血液系統(tǒng)毒性預(yù)測的受試者工作特征曲線

2.影響因素分析：采用多因素logistic回歸分析，以是否發(fā)生血液系統(tǒng)毒性為因變量，把經(jīng)單因素分析后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值(表2)并納入模型，結(jié)果顯示，血清白蛋白<40 g/L者血液系統(tǒng)毒性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是血清白蛋白≥40 g/L者的2.622倍，利奈唑胺血藥峰濃度>20.7 μg/ml者血液系統(tǒng)毒性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是血藥峰濃度≤20.7 μg/ml者的6.419倍，見表3。

表2 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表3 應(yīng)用含利奈唑胺化療方案治療的耐藥結(jié)核病患者發(fā)生血液系統(tǒng)毒性影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

利奈唑胺是耐藥結(jié)核病治療的重要藥物，但臨床應(yīng)用過程中血液系統(tǒng)毒性等不良反應(yīng)發(fā)生較常見，發(fā)生不良反應(yīng)易導(dǎo)致患者中斷治療或停藥，使療效降低或產(chǎn)生耐藥性，因此，不良反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)警具有重要意義。研究表明，在耐藥結(jié)核病患者中利奈唑胺引起的血液系統(tǒng)毒性發(fā)生率較高[18-20]，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少癥。使用利奈唑胺2周以上的患者易發(fā)生血小板減少癥和貧血[20]。本研究中219例應(yīng)用利奈唑胺治療的耐藥結(jié)核病患者血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生比例為42.0%，白細(xì)胞減少發(fā)生比例為15.5%，貧血發(fā)生比例為21.5%，血小板減少癥發(fā)生比例為27.4%，與上述研究一致。

目前，對利奈唑胺致血液系統(tǒng)毒性的危險(xiǎn)因素研究較多，但研究結(jié)果各有差異[11，15-16]。有研究報(bào)道，利奈唑胺血藥濃度與血液系統(tǒng)毒性存在相關(guān)性[9, 21-22]，多項(xiàng)回歸分析進(jìn)一步顯示，利奈唑胺相關(guān)血小板減少癥可能呈濃度依賴[23-26]。因此，筆者進(jìn)行了耐藥結(jié)核病患者利奈唑胺血藥濃度及其他相關(guān)因素與血液系統(tǒng)毒性發(fā)生情況的分析。結(jié)果表明，發(fā)生血液系統(tǒng)毒性的患者利奈唑胺峰濃度明顯高于未發(fā)生血液系統(tǒng)毒性的患者。多因素logistic回歸分析顯示，利奈唑胺血藥峰濃度>20.7 μg/ml者血液系統(tǒng)毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是血藥峰濃度≤20.7 μg/ml者的6.419倍，是血液系統(tǒng)毒性發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利奈唑胺的作用機(jī)制是與細(xì)菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點(diǎn)結(jié)合，阻止形成70S始動(dòng)復(fù)合物，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，發(fā)揮抑菌作用，而血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生是與人體線粒體毒性相關(guān)的骨髓抑制導(dǎo)致的[27]，當(dāng)患者應(yīng)用利奈唑胺時(shí)，不僅會(huì)與結(jié)核分枝桿菌核糖體結(jié)合，還可能會(huì)與人體線粒體核糖體結(jié)合而抑制線粒體蛋白合成，導(dǎo)致血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生。血藥濃度高于線粒體蛋白合成的半抑制濃度時(shí)，會(huì)產(chǎn)生人體線粒體毒性，導(dǎo)致血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生。由此可見，在耐藥結(jié)核病患者中，血藥濃度過高，患者易發(fā)生血液系統(tǒng)毒性。

筆者分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血液系統(tǒng)毒性的患者利奈唑胺血藥峰濃度明顯高于未發(fā)生血液系統(tǒng)毒性者，體質(zhì)量和血清白蛋白水平均明顯低于未發(fā)生血液系統(tǒng)毒性者；發(fā)生血液系統(tǒng)毒性女性患者比例明顯高于未發(fā)生血液系統(tǒng)毒性者。利奈唑胺血藥峰濃度、性別、體質(zhì)量對白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少癥的發(fā)生均產(chǎn)生影響，血清白蛋白水平主要對貧血和血小板減少癥產(chǎn)生影響。這一結(jié)果與Natsumoto等[28]和Niwa等[29]研究發(fā)現(xiàn)的體質(zhì)量對血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生有影響是一致的。Natsumoto等[28]研究表明，較高的每日每千克利奈唑胺給藥劑量與血液系統(tǒng)毒性的發(fā)生明顯相關(guān)；Niwa等[29]研究表明，體質(zhì)量<55 kg是利奈唑胺血液系統(tǒng)毒性發(fā)生的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，朱熙等[30]研究也發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)白蛋白<25 g/L 是利奈唑胺血液系統(tǒng)毒性發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，應(yīng)用含利奈唑胺化療方案治療的耐藥結(jié)核病患者利奈唑胺血藥峰濃度>20.7 μg/ml和血清白蛋白<40 g/L是血液系統(tǒng)毒性發(fā)生的影響因素。這與以往的研究結(jié)論基本一致[30-31]。利奈唑胺的血藥濃度在不同患者中波動(dòng)較大，需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測[32-33]。因此，臨床應(yīng)用利奈唑胺時(shí)，需要進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，并且給營養(yǎng)不良患者加強(qiáng)營養(yǎng)，提高體質(zhì)量，可能會(huì)使利奈唑胺發(fā)揮更好的療效，提高安全性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清白蛋白<40 g/L是發(fā)生血液系統(tǒng)毒性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與在利奈唑胺治療期間接受人血清白蛋白治療的患者很少發(fā)生藥物性血小板減少癥是相符的[31]，血清白蛋白的保護(hù)機(jī)制還需進(jìn)一步研究。因此，臨床應(yīng)用利奈唑胺治療時(shí)，建議對有低蛋白血癥的患者注意進(jìn)行血常規(guī)檢查。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王紅紅：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析；郭少晨：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、行政/技術(shù)/材料支持；周文強(qiáng)：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)；劉忠泉：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、采集數(shù)據(jù)、行政/技術(shù)/材料支持；朱慧：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱；陸宇：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、分析/解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)、指導(dǎo)