杜艷妮 薛明 關(guān)春爽 邢玉雪 陳步東 謝汝明

肺結(jié)核是艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者最常見的機(jī)會(huì)性感染病變之一，存在臨床表現(xiàn)不典型、痰菌及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率低的特點(diǎn)[1-3]，同時(shí)其肺結(jié)核類型、分布及形態(tài)等在影像學(xué)上也呈多元化表現(xiàn)，進(jìn)一步增加了肺結(jié)核的診斷難度[4-5]。筆者回顧性分析171例AIDS合并肺結(jié)核患者CT影像資料，以期提高對(duì)這類患者影像多樣性表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，收集2017年1月至2020年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院經(jīng)病理、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)或臨床確診的171例AIDS合并肺結(jié)核患者胸部CT影像資料。其中，男性155例(90.6%)，女性16例(9.4%)，年齡范圍為11～69歲，平均年齡為(36±11)歲；臨床表現(xiàn)多為間斷發(fā)熱、咳嗽、盜汗、淺表淋巴結(jié)腫大、腹痛、腹瀉、體質(zhì)量減輕、關(guān)節(jié)痛等。AIDS診斷符合《WS 293—2008艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，肺結(jié)核診斷參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[7]，排除AIDS合并肺結(jié)核且伴發(fā)其他感染患者。

二、 CT檢查方法

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT進(jìn)行檢查。檢查者在充分吸氣后屏氣的狀態(tài)下從肺尖掃描至橫膈水平。掃描條件：層厚及層間隔均為5 mm，螺距為1，管電壓為120 kV，管電流為220 mA，矩陣為512×512，軟組織及肺算法分別重建，層厚為1.25 mm。

三、 圖像分析

閱片由2名從事胸部影像診斷專業(yè)工作10年以上有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行，意見不統(tǒng)一時(shí)由2名醫(yī)師共同審閱討論決定。

1.不典型肺結(jié)核影像表現(xiàn)：依據(jù)《肺結(jié)核影像學(xué)及分級(jí)診斷專家共識(shí)》[8]中典型肺結(jié)核影像學(xué)征象和《獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)肺結(jié)核影像診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》[9]，將不典型肺結(jié)核影像表現(xiàn)定義為以下幾方面：(1)多種肺結(jié)核類型共存：常表現(xiàn)為2種及以上類型肺結(jié)核并存；(2)病灶無優(yōu)勢(shì)分布：病變可發(fā)生于非好發(fā)部位(上葉前段、下葉基底段、左舌段、右肺中葉)，也可發(fā)生于好發(fā)部位；(3)類似細(xì)菌性肺炎的滲出性實(shí)變影，無衛(wèi)星病灶及肺內(nèi)播散病灶；(4)非“三均勻”表現(xiàn)的血行播散性肺結(jié)核，稍大的血行播散結(jié)節(jié)可伴發(fā)小空洞；(5)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病灶融合、破潰，并增加侵及鄰近肺實(shí)質(zhì)的發(fā)生率，腫大淋巴結(jié)部分可出現(xiàn)含氣征象；(6)抗結(jié)核治療后病灶在短期內(nèi)吸收快或進(jìn)展快。

2.肺結(jié)核影像學(xué)及分級(jí)診斷分組：依據(jù)相關(guān)專家共識(shí)[8]分為繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和氣管支氣管結(jié)核。

3.繼發(fā)性肺結(jié)核病灶分布：將病灶分布在1個(gè)葉段定義為局限分布，≥2個(gè)葉段定義為多葉多段分布(有累及部位則記為1例)，將病變累及所有肺段定義為廣泛分布。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以“構(gòu)成比/發(fā)生率(%)”描述。

結(jié) 果

一、AIDS合并肺結(jié)核的類型

171例患者中，繼發(fā)性肺結(jié)核117例(68.4%)、血行播散性肺結(jié)核53例(31.0%)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核107例(62.6%)、結(jié)核性胸膜炎62例(36.3%)、氣管支氣管結(jié)核1例(0.1%)。62例(36.3%)患者伴發(fā)心包積液；單一類型肺結(jié)核54 例(31.6%)，多種肺結(jié)核類型共存117例(68.4%)。

單一類型肺結(jié)核患者中，繼發(fā)性肺結(jié)核27例(15.8%)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核12例(7.0%)、血行播散性肺結(jié)核8例(4.7%)、結(jié)核性胸膜炎7例(4.1%)；多種肺結(jié)核類型患者中，2種類型肺結(jié)核有繼發(fā)性肺結(jié)核+胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核40例(23.4%)、繼發(fā)性肺結(jié)核+血行播散性肺結(jié)核3例(1.8%)、繼發(fā)性肺結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎9例(5.3%)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核+血行播散性肺結(jié)核7例(4.1%)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎7例(4.1%)、血行播散性肺結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎6例(3.5%)、繼發(fā)性肺結(jié)核+氣管支氣管結(jié)核1例(0.6%)，3種類型肺結(jié)核有繼發(fā)性肺結(jié)核+胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核+血行播散性肺結(jié)核11例(6.4%)、繼發(fā)性肺結(jié)核+胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎15例(8.8%)、繼發(fā)性肺結(jié)核+血行播散性肺結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎3例(1.8%)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核+血行播散性肺結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎7例(4.1%)，4種類型肺結(jié)核有繼發(fā)性肺結(jié)核+胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核+血行播散性肺結(jié)核+結(jié)核性胸膜炎8例(4.7%)。

二、不同肺結(jié)核類型病灶分布、病變形態(tài)及受累范圍

1.繼發(fā)性肺結(jié)核：117例繼發(fā)性肺結(jié)核患者中，37例(31.6%)病灶只分布于好發(fā)部位，25例(21.4%)病灶只分布于非好發(fā)不典型部位，55例(47.0%)病灶好發(fā)部位與非好發(fā)部位均有分布；其中，8例(6.8%)累及肺內(nèi)所有肺段。95例(81.2%)表現(xiàn)為多形態(tài)病灶共存，主要表現(xiàn)為實(shí)變影、磨玻璃密度影、樹芽征、結(jié)節(jié)或腫塊、空洞，具體見表1及圖1～4，其中，肺內(nèi)病灶伴小葉間隔增厚者8例(6.8%)。79例實(shí)變病灶中，31例(39.2%)表現(xiàn)為類似細(xì)菌性肺炎的滲出性實(shí)變影，呈亞段或段性肺炎表現(xiàn)，病變邊緣模糊，不伴有衛(wèi)星病灶。

表1 117例繼發(fā)性肺結(jié)核合并AIDS患者病變解剖分布和病灶形態(tài)

2.血行播散性肺結(jié)核：53例血行播散性肺結(jié)核患者中，45例(84.9%)表現(xiàn)為非“三均勻”粟粒結(jié)節(jié)表現(xiàn)(圖5～6)，8例(15.1%)表現(xiàn)為“三均勻”粟粒結(jié)節(jié)。非“三均勻”病灶中，大小不均勻者36例(67.9%)，結(jié)節(jié)直徑為0.3～0.8 cm，有2例多發(fā)結(jié)節(jié)伴有空洞，結(jié)節(jié)直徑為0.5～0.8 cm；密度不均勻者14例(26.4%)；分布不均勻者29例(54.7%)；三者均表現(xiàn)為不均勻者9例(17.0%)。

圖1～2 患者，男，39歲，咳嗽、喘憋6 d，繼發(fā)性肺結(jié)核。圖1肺窗可見右肺中葉大片實(shí)變，病灶內(nèi)見空氣支氣管征，周圍無衛(wèi)星病灶，右肺下葉肺門旁磨玻璃密度及樹芽征；圖2縱隔窗可見右肺中葉實(shí)變影伴空氣支氣管征，縱隔和右肺門腫大淋巴結(jié)，結(jié)合肺窗考慮右肺門淋巴結(jié)病變破潰侵及右肺下葉 圖3～4 患者，男，51歲，咳嗽、盜汗1個(gè)月，繼發(fā)性肺結(jié)核。圖3、4肺窗可見左肺上葉大片實(shí)變病灶伴多發(fā)空洞，周圍小葉間隔增厚，右肺上葉多發(fā)空洞結(jié)節(jié) 圖5～6 患者，男，40歲，發(fā)熱、盜汗2個(gè)月，血行播散性肺結(jié)核。圖5肺窗可見雙肺大小、密度及分布不均粟粒結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)見空洞；圖6為抗結(jié)核治療14 d后肺窗可見肺內(nèi)病變明顯吸收、好轉(zhuǎn)

圖7～8 患者，男，41歲，頭痛、發(fā)熱1個(gè)月余，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。圖7為CT縱隔窗，可見右肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)，縱隔淋巴結(jié)含氣，與氣管相通(白色箭頭)，圖8為淋巴結(jié)針吸涂片(HE ×100)，鏡下見干酪樣壞死物(黑箭頭所示)及炎癥細(xì)胞(白箭頭所示)，抗酸染色陽(yáng)性 圖9～10 患者，男，35歲，間斷乏力、發(fā)熱4個(gè)月，繼發(fā)性肺結(jié)核和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。圖9肺窗可見右肺中、下葉大片實(shí)變影，周圍伴磨玻璃滲出及支氣管播散，實(shí)變內(nèi)支氣管擴(kuò)張；圖10縱隔窗可見右肺下葉實(shí)變病灶伴支氣管擴(kuò)張，縱隔腫大融合、含氣淋巴結(jié) 圖11～14 患者，男，68歲，胸悶、憋氣2周，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。圖11縱隔窗可見縱隔腫大淋巴結(jié)，右主支氣管受壓變窄(入院第一次)；圖12縱隔窗可見病變淋巴結(jié)明顯縮小(抗結(jié)核治療17 d后第二次檢查)；圖13、14為第一次CT檢查1 d后，支氣管黏膜病理組織活檢，圖13鏡下見大量混合炎細(xì)胞浸潤(rùn)、局灶伴肉芽腫(黑色方框)形成(HE ×100)，圖14可見抗酸染色陽(yáng)性的桿菌(黑色方框)(抗酸染色 ×400)

3.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：107例胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核患者中，分布在縱隔4個(gè)及以上分區(qū)的有72例(67.3%)，31例(29.0%)淋巴結(jié)破潰并侵及鄰近肺實(shí)質(zhì)，23例(21.5%)出現(xiàn)淋巴結(jié)融合征象，5例(4.7%)出現(xiàn)淋巴結(jié)含氣征象，具體見圖7～10。

4.結(jié)核性胸膜炎：62例AIDS合并結(jié)核性胸膜炎患者中，61例表現(xiàn)為少量胸腔積液，1例表現(xiàn)為胸膜增厚。

5.不典型病灶的動(dòng)態(tài)變化：32例因出院或放棄治療未復(fù)查CT，139例(81.3%)肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療后行第二次CT復(fù)查，復(fù)查時(shí)間間隔為6～35 d，平均復(fù)查時(shí)間為17 d。本研究中，52例(37.4%)患者病變吸收，其中13例患者在抗結(jié)核治療后2周左右復(fù)查，病變明顯吸收(范圍縮小50%及以上)，占吸收患者的25.0%(13/52)(圖11～14)；58例(41.7%)患者病變進(jìn)展，其中17例患者在抗結(jié)核治療后2周左右復(fù)查病變明顯進(jìn)展(范圍增加50%及以上)，占進(jìn)展患者的29.3%(17/58)，另29例(20.9%)病灶變化不大。

討 論

AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞減少，造成免疫系統(tǒng)不同程度受損，極易發(fā)生結(jié)核感染，可使肺結(jié)核的發(fā)病率增加約20～40倍，危害極大[10]。由于患者細(xì)胞免疫及變態(tài)反應(yīng)低下[5]，對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺傷力明顯降低，使得結(jié)核分枝桿菌增殖活躍、結(jié)核性肉芽腫形成受到抑制，病灶無法局限，進(jìn)而結(jié)核分枝桿菌會(huì)進(jìn)一步通過淋巴和血液播散，擴(kuò)大病灶受累范圍，使得胸內(nèi)淋巴結(jié)和血行播散性肺結(jié)核的發(fā)生率均明顯增高[11-12]。這也導(dǎo)致AIDS患者合并單一肺結(jié)核類型的發(fā)生率較低，而以多種肺結(jié)核類型并存、常累及多個(gè)葉段為主，且病灶無明確優(yōu)勢(shì)部位分布。這與本研究中68.4%的多種肺結(jié)核類型并存、62.4%的多葉多段分布和68.4%的結(jié)核病灶部位無優(yōu)勢(shì)分布的研究結(jié)果一致。

本組繼發(fā)性肺結(jié)核患者以支氣管播散征象發(fā)生率最高，表明肺結(jié)核易通過支氣管播散，與既往研究結(jié)果一致[14]。此外，研究中實(shí)變影及多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生率亦較高，與免疫正常肺結(jié)核主要表現(xiàn)為斑片、纖維索條及鈣化灶等病變形態(tài)有很大不同；而出現(xiàn)類似肺炎的滲出實(shí)變病灶，周圍不伴衛(wèi)星病灶、無明確優(yōu)勢(shì)部位，可能是AIDS合并繼發(fā)性肺結(jié)核較為特異性征象(免疫正常肺結(jié)核少見)，可能與患者免疫力低下、結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、病變進(jìn)展較快有關(guān)。本研究肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生率也較高，與薛明等[13]研究結(jié)果一致，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道此類結(jié)節(jié)病理多為炎性肉芽腫結(jié)節(jié)。53例血行播散性肺結(jié)核患者中，45例為非“三均勻”病灶，筆者認(rèn)為這可能受患者免疫狀態(tài)影響，導(dǎo)致免疫程度不均衡及結(jié)核分枝桿菌多次血行播散，并在其中發(fā)現(xiàn)2例粟粒結(jié)節(jié)內(nèi)見小空洞，這在既往文獻(xiàn)少有報(bào)道，猜測(cè)可能與結(jié)節(jié)內(nèi)干酪性改變有關(guān)[14]，確切病理機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。本組患者胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)生率(62.6%)較高，多累及多區(qū)淋巴結(jié)，病灶融合、破潰并侵及臨近肺組織發(fā)生率增高，這與免疫正常成人淋巴結(jié)結(jié)核不同，病理上認(rèn)為病變淋巴結(jié)出現(xiàn)融合、破潰則表明病變進(jìn)展到三期或四期最為嚴(yán)重；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，本組有5例(4.7%)病變淋巴結(jié)有含氣征象，這在既往對(duì)正常免疫與AIDS患者的研究中均未見報(bào)道，為較少見征象，并在其中1例患者中觀察到含氣淋巴結(jié)與氣道相通，提示這一征象可能是淋巴支氣管瘺形成，淋巴結(jié)干酪壞死物排出體外或進(jìn)入肺內(nèi)形成播散，氣體沿瘺口進(jìn)入淋巴結(jié)所致，而Valentin等[15]認(rèn)為這一征象可能為淋巴食管瘺形成所致，在免疫低下或營(yíng)養(yǎng)不良患者中易發(fā)生，這有待于大樣本研究證實(shí)。另外，本組有8例患者伴發(fā)小葉間隔增厚，分布于病灶周圍或雙肺上葉，認(rèn)為可能與病變相關(guān)間質(zhì)性滲出有關(guān)。

本研究中，結(jié)核性胸膜炎和心包積液的發(fā)生率均較高(均為36.3%)，明顯高于免疫正常結(jié)核病患者發(fā)生率(18%)[16]，這可能與AIDS患者免疫低下，易發(fā)生菌血癥，波及漿膜腔及心包引起胸膜炎及心包炎，從而產(chǎn)生胸腔積液和心包積液，也可能與結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白引起的過敏反應(yīng)有關(guān)[13]。

本組有139例患者在發(fā)病后進(jìn)行了胸部CT復(fù)查，平均間隔時(shí)間為17 d，有79.1%的患者病灶顯示明顯吸收或進(jìn)展，病灶變化速度明顯快于免疫正常肺結(jié)核患者。這可能是AIDS合并肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療過程中，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平得到了不同程度的提高，免疫功能得到不同程度恢復(fù)，使得患者在短期內(nèi)病灶吸收速度較快[17]，而病情進(jìn)展快可能與患者發(fā)生免疫重建炎性綜合征有關(guān)，確切機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，AIDS患者常合并2種及以上肺結(jié)核類型，以繼發(fā)性肺結(jié)核合并胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多見，繼發(fā)性肺結(jié)核常為多葉多段，無優(yōu)勢(shì)部位，類似肺炎型實(shí)變病變比例高；胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多累及多區(qū)，少見有含氣征象；血行播散性肺結(jié)核多為非“三均勻”粟粒結(jié)節(jié)；伴發(fā)胸腔積液、心包積液發(fā)生率較高；病灶短期內(nèi)變化快。以上胸部不典型征象出現(xiàn)時(shí)，多可提示肺結(jié)核診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)杜艷妮：實(shí)施研究、數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析、撰寫及修改文章、查閱文獻(xiàn)；薛明：篩選研究對(duì)象、整理部分?jǐn)?shù)據(jù)；關(guān)春爽：數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析、文章修改；邢玉雪：整理部分?jǐn)?shù)據(jù)、查閱文獻(xiàn)；陳步東：文章修改；謝汝明：查閱文獻(xiàn)、文章修改