劉榮梅 呂子征 馬麗萍 李強 宋艷華 陳紅梅 孔忠順 高孟秋

腸結(jié)核是消化道常見疾病之一，也是常見的肺外結(jié)核，約占肺外結(jié)核的11%[1-2]。腸結(jié)核的診斷較為困難，在臨床上需要與克羅恩病、腸道白塞病、腸道淋巴瘤、缺血性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎等腸道潰瘍性疾病相鑒別，臨床上常因難于明確診斷而延誤治療，造成患者腸狹窄、腸穿孔、感染性休克，甚至死亡。因此，快速的診斷方法對腸結(jié)核的早期診斷和治療具有重要意義。

本研究旨在以臨床疑似腸結(jié)核患者的糞便為標(biāo)本，以臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，研究GeneXpert MTB/RIF檢測腸結(jié)核的效能，以判斷其對腸結(jié)核的診斷價值，為腸結(jié)核患者的及時診斷和治療提供實驗室診斷依據(jù)。

資料和方法

一、研究資料

1.研究對象：納入2019年1月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院就診的538例臨床疑似腸結(jié)核患者，留取糞便標(biāo)本進行熒光涂片顯微鏡鏡檢、BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)、GeneXpert MTB/RIF檢測，同時對患者進行全血結(jié)核感染T細胞斑點試驗、腸鏡及腸黏膜組織病理檢查。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院收治的疑似腸結(jié)核患者；自愿參加并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不能配合隨訪；不能耐受腸鏡檢查；無自主決定權(quán)；拒絕參加試驗。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型臨床表現(xiàn)：以中青年患者為主，腹痛、腹瀉(或腹瀉與便秘交替)、體質(zhì)量下降，伴有發(fā)熱和盜汗等結(jié)核中毒癥狀，可有右下腹壓痛或右下腹包塊。(2)并發(fā)癥：腸梗阻。(3)結(jié)腸鏡表現(xiàn)：回盲部潰瘍或結(jié)節(jié)樣增生、環(huán)形潰瘍、回盲瓣受累、瓣口固定開放。通過結(jié)腸鏡檢查或手術(shù)檢查活檢發(fā)現(xiàn)下列一項者可以診斷：①腸壁和腸系膜淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫；②組織病理切片發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；③病變組織活檢培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性；④病變?nèi)〔暮筮M行動物接種，接種動物出現(xiàn)結(jié)核病變。(4)鋇劑灌腸顯示回盲部跳躍征和潰瘍，可有腸管短縮、變形、狹窄。(5)合并活動性肺結(jié)核、結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性、結(jié)核感染T細胞斑點試驗陽性。(6)如診斷困難行診斷性抗結(jié)核治療2～3個月，結(jié)腸鏡下病變明顯好轉(zhuǎn)或愈合。其中，出現(xiàn)(1)(2)(4)(5)中的2條及以上附加第(6)條可診斷為腸結(jié)核；進行腸鏡檢查的患者符合第(3)條可診斷為腸結(jié)核。

二、診斷結(jié)果

538例疑似腸結(jié)核患者經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，189例診斷為腸結(jié)核患者(腸結(jié)核組)，其中40例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查病理診斷確診，149例依據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷；349例診斷為非腸結(jié)核患者(非腸結(jié)核組)，包括潰瘍型結(jié)腸炎6例，腸道急、慢性感染305例，消化道潰瘍14例，惡性腫瘤11例，克羅恩病7例，肝臟病變6例。

538例疑似腸結(jié)核患者中，合并肺結(jié)核292例，其中腸結(jié)核組102例，非腸結(jié)核組190例。102例腸結(jié)核合并肺結(jié)核的患者中，19例經(jīng)腸鏡病理確診，51例同時行痰液GeneXpert MTB/RIF檢測均為陰性，其余32例未行痰液GeneXpert MTB/RIF檢測。190例非腸結(jié)核合并肺結(jié)核的患者中，171例糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測陽性；對其追加進行痰液GeneXpert MTB/RIF檢測，其中152例痰液GeneXpert MTB/RIF檢測陽性，9例檢測陰性，10例患者因無痰未進行該項檢測。

三、研究方法

1.糞便GeneXpert MTB/RIF檢測：稱取0.6 g待檢測的糞便標(biāo)本，加入2 ml生理鹽水、2 ml樣本處理液(NaOH+異丙醇溶液)及約10顆玻璃珠，多次短暫渦旋振蕩(<10 s/次)以充分混勻，室溫下孵育30 min，將孵育后的混合物通過帶有玻璃棉的注射器過濾，過濾后的產(chǎn)物置于1個另外的干凈容器中，使用新的移液管，吸取2 ml過濾后的樣本加入試劑匣，進行GeneXpert MTB/RIF檢測。

2.糞便熒光涂片顯微鏡鏡檢：采取直接涂片法進行檢測，取糞便標(biāo)本與生理鹽水混勻后，充分振蕩使之成為混懸液；取沉淀行涂片、固定、染色，于顯微鏡下查找結(jié)核分枝桿菌并計數(shù)，整個過程嚴格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊》[3]進行。

3.糞便BACTEC MGIT 960 液體培養(yǎng)：取糞便標(biāo)本與生理鹽水混勻后，充分振蕩使之成為混懸液；加入標(biāo)本體積1.5～2倍的處理液(3%NaOH+1.47%檸檬酸三鈉+1%乙酰半胱氨酸溶液)，充分振蕩后靜置15 min。再加入磷酸鹽緩沖液(PBS)至 50 ml，顛倒混勻后在4 ℃條件下，3000×g離心15 min，棄去上清液，加入 2 ml PBS 重懸，取 500 μl接種至BACTEC MGIT 960結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)系統(tǒng)。液體培養(yǎng)嚴格按照操作說明書進行。標(biāo)本經(jīng)抗酸涂片染色顯示陽性，革蘭染色無雜菌生長且經(jīng)結(jié)核分枝桿菌MPB64膠體金檢測為陽性，即確定為結(jié)核分枝桿菌生長。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以“例數(shù)”和“百分率(%)”描述，計量資料呈偏態(tài)分布時以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”描述。以臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計算GeneXpert MTB/RIF檢測、熒光涂片顯微鏡鏡檢及BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)診斷腸結(jié)核的效能，同時繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較上述各種方法診斷腸結(jié)核的效能。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料

538例患者中，男性343例，女性195例；年齡9～92歲，M(Q1，Q3)為49(30，65)歲。腸結(jié)核組患者189例，男性132例，女性57例；年齡15～92歲，M(Q1，Q3)為50(30.5，67)歲。非腸結(jié)核組患者349例，男性211例，女性138例；年齡9～91歲，M(Q1，Q3)為44(29，57)歲。

二、不同方法對腸結(jié)核診斷效能的評價

以臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，采用糞便標(biāo)本進行3種方法的檢測，其中GeneXpert MTB/RIF檢測的敏感度最高，特異度最低；熒光涂片顯微鏡鏡檢敏感度最低，特異度最高。見表1。

表1 三種方法檢測腸結(jié)核效能的比較

通過繪制ROC曲線比較3種檢測方法的診斷效能，GeneXpert MTB/RIF檢測、熒光涂片顯微鏡鏡檢、BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)診斷腸結(jié)核的ROC曲線下面積分別為0.641、0.581和0.564。見圖1。

圖1 各項檢測診斷腸結(jié)核的ROC曲線

三、非腸結(jié)核患者糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果陽性病例分析

349例非腸結(jié)核患者中，171例糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果為陽性，該171例患者因伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀就診，其最終診斷均包括肺結(jié)核，其中56例合并糖尿病。根據(jù)本研究的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，該171例患者排除腸結(jié)核的診斷。對其進行痰液GeneXpert MTB/RIF檢測，其中152例痰液GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果為陽性，9例為陰性，10例患者因無痰未進行該項檢測。

討 論

根據(jù)目前的研究，引起腹部結(jié)核的原因可能為原發(fā)性感染，也可能為來自原發(fā)性肺部病灶的繼發(fā)性感染[4]。具體原因包括：(1)含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，腸黏膜感染機會增加；(2)回盲部有豐富的淋巴組織，易受結(jié)核分枝桿菌侵犯；(3)機體免疫力下降時隱性結(jié)核感染進展為腸結(jié)核。腸結(jié)核由于其診斷方式有限，因此確診存在一定難度。臨床上腸結(jié)核易與克羅恩病、腸道白塞病、腸道淋巴瘤、缺血性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎等腸道潰瘍性疾病相混淆，有時鑒別起來非常困難，甚至需要手術(shù)病理來協(xié)助診斷。有時憑借內(nèi)鏡下表現(xiàn)乃至組織病理學(xué)仍不能確診，如腸結(jié)核與克羅恩病的誤診率達50%～70%[5-7]。傳統(tǒng)的檢測方法有結(jié)核菌素皮膚試驗、抗酸染色等，但均因敏感度和特異度低而不能滿足臨床快速診斷的需求，新近的結(jié)核感染T細胞斑點試驗敏感度不足以支持其用于腸結(jié)核的診斷。因此，需要簡單、快速的診斷工具，以便盡早開始治療[8]，從而減少腸結(jié)核造成的致殘率和病亡率，有助于緩解和控制我國日趨嚴峻的結(jié)核病疫情。

既往腸結(jié)核的診斷大多憑借結(jié)腸鏡及鏡下組織活檢病理結(jié)果進行診斷，2017年的一項對腸結(jié)核確診患者的回顧性研究中，結(jié)腸鏡檢查幫助了77%的患者確診[9]。近年來，分子診斷技術(shù)發(fā)展迅速，GeneXpert MTB/RIF因具有良好的敏感度、特異度、安全性及時效性而在結(jié)核病的臨床診斷中被廣泛使用[8,10]。相關(guān)研究提示，GeneXpert MTB/RIF檢測對成年人結(jié)核病[11]、兒童結(jié)核病[12]及肺外結(jié)核[13]有較好的診斷價值。與糞便GeneXpert MTB/RIF檢測相比，結(jié)腸鏡檢查為有創(chuàng)檢查，存在檢測禁忌證，同時結(jié)腸鏡檢查可能會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。Patel和Yagnik[14]研究顯示，84%的腸結(jié)核患者拒絕接受結(jié)腸鏡檢查和盲回腸活組織檢查等侵入性手術(shù)。很多患者因存在禁忌證不能及時進行腸鏡檢查，從而延誤了疾病的診斷及治療。糞便GeneXpert MTB/RIF檢測為無創(chuàng)檢測，無禁忌證，對患者無特殊要求，操作簡便，患者更容易接受，能夠有效縮短診治時間。

本研究采用GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)進行腸結(jié)核的診斷，納入538例疑似腸結(jié)核患者，經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，糞便GeneXpert MTB/RIF檢測的敏感度優(yōu)于熒光涂片顯微鏡鏡檢，同樣優(yōu)于糞便BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)。梅玫等[15]對腸黏膜研磨液行抗酸染色、BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)及GeneXpert MTB/RIF檢測，GeneXpert MTB/RIF檢測的敏感度為59.4%，特異度為100.0%。Bellam等[16]對回腸結(jié)腸潰瘍患者進行組織GeneXpert MTB/RIF檢測，結(jié)果顯示其敏感度為32%(95%CI：14.95%～53.50%)，特異度為100%(95%CI：78.2%～100%)，Talib等[17]的研究顯示，糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF診斷腸結(jié)核的敏感度為39.1%，特異度為85.7%。與上述研究相比，本研究敏感度較高，特異度低于既往研究，分析原因可能與兩方面因素有關(guān)，一是本研究以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，僅129例患者經(jīng)結(jié)腸鏡活檢組織病理學(xué)檢查確診，其余患者均經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，存在診斷準(zhǔn)確度降低的可能性。二是非腸結(jié)核組患者很多合并肺結(jié)核，本研究538例疑似腸結(jié)核患者中合并肺結(jié)核292例，其中腸結(jié)核組102例，非腸結(jié)核組190例。190例非腸結(jié)核合并肺結(jié)核的患者中，171例糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果為陽性。肺結(jié)核患者糞便GeneXpert MTB/RIF檢測陽性可能導(dǎo)致診斷受到干擾。因此，針對肺結(jié)核患者出現(xiàn)腹部癥狀，為明確患者是否存在腸結(jié)核，建議條件允許下完善結(jié)腸鏡檢查，明確是否存在腸道器質(zhì)性病變。如患者因存在結(jié)腸鏡檢查的禁忌證無法進行檢查，臨床醫(yī)生在缺乏細菌學(xué)診斷證據(jù)時可進行糞便GeneXpert MTB/RIF檢測，結(jié)合患者影像學(xué)檢查等綜合分析做出診斷。此外，本研究GeneXpert MTB/RIF檢測的特異度較低，然而熒光涂片顯微鏡鏡檢及培養(yǎng)法的特異度卻比較高，分析原因為GeneXpert MTB/RIF檢測針對的是結(jié)核分枝桿菌的DNA片段，熒光涂片法及培養(yǎng)法檢測的是結(jié)核分枝桿菌?；颊邔⑻狄和萄嗜胛覆?，呼吸道的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)消化道排出體外，結(jié)核分枝桿菌在消化液的作用下，糞便中僅殘存結(jié)核分枝桿菌的DNA片段，因此糞便標(biāo)本的GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果為陽性，而熒光涂片顯微鏡鏡檢法及培養(yǎng)法檢測結(jié)果均為陰性。如患者腸道存在病變，結(jié)核分枝桿菌自病變部位排出體外，未經(jīng)歷多種消化液的消化作用，更容易出現(xiàn)熒光涂片法及培養(yǎng)法檢測陽性，所以糞便熒光涂片顯微鏡鏡檢法及培養(yǎng)法檢測陽性更傾向于腸結(jié)核的診斷。

本研究針對非腸結(jié)核患者中171例糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測陽性患者進一步分析發(fā)現(xiàn)，該171例患者均為肺結(jié)核患者，其中56例合并糖尿病。對該171例患者進一步行痰液GeneXpert MTB/RIF檢測，其中152例痰液GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果為陽性，9例為陰性，10例患者因無痰未進行該項檢測。因此，非腸結(jié)核患者糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測陽性與患者患有肺結(jié)核有關(guān)，考慮患者為痰液吞咽導(dǎo)致糞便GeneXpert MTB/RIF檢測陽性。綜上，建議臨床醫(yī)生診斷腸結(jié)核時需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查、病理結(jié)果及糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果等進行綜合判斷。

臨床工作中，不能除外來源于呼吸道的結(jié)核分枝桿菌的DNA片段(患者將痰液吞咽入胃部)引起糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果為陽性，尤其對于肺結(jié)核合并腸結(jié)核的患者。本研究中，腸結(jié)核患者為189例，其中包含102例腸結(jié)核合并肺結(jié)核患者，該102例患者中19例經(jīng)腸鏡病理確診，51例同時行痰液GeneXpert MTB/RIF檢測，結(jié)果均為陰性，可能與患者通過呼吸道排菌量少有關(guān)，其余32例未行痰液GeneXpert MTB/RIF檢測。本研究不足之處在于未完善該32例患者的痰液檢查，以排除呼吸道結(jié)核分枝桿菌DNA片段對本研究結(jié)果的影響，需要在今后的工作中進一步完善。

綜上所述，采用糞便標(biāo)本行GeneXpert MTB/RIF檢測操作簡便，敏感度高，可有效提高患者診斷的準(zhǔn)確度，縮短診斷時間，減少腸結(jié)核的致殘率和病亡率。建議臨床醫(yī)生診斷腸結(jié)核時結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果、糞便標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果及患者的治療效果等進行綜合判斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻劉榮梅：實施研究、論文撰寫和修改；呂子征、馬麗萍、李強、宋艷華、陳紅梅、孔忠順：患者納入及標(biāo)本收集；高孟秋：實施研究、論文修改