李 帥 李 康 鄭 芳 雷 萍 楊德華 曹?chē)?guó)慶 毛永忠 王 勇 湯紹濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

小兒先天性肺發(fā)育畸形，常見(jiàn)的有先天性肺氣道畸形、肺隔離癥、先天性大葉性肺氣腫、肺實(shí)質(zhì)血管畸形等，總體發(fā)病率低，約1/10 000[1]。除先天性大葉性肺氣腫外，大部分疾病的病灶集中在肺段水平，隨著手術(shù)器械的進(jìn)步和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，胸腔鏡小兒解剖性肺段切除已經(jīng)被證實(shí)安全有效[2]。2008年Meehan等[3]國(guó)際上首次報(bào)道機(jī)器人小兒肺切除，之后國(guó)內(nèi)先后有機(jī)器人小兒肺手術(shù)的報(bào)道[4，5]，但解剖性肺段切除術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)和安全性報(bào)道較少。我們2020年11月報(bào)道1例機(jī)器人胸腔鏡下解剖性背段切除術(shù)[6]，2020年11月～2021年12月我科采用機(jī)器人胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療小兒肺疾病5例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。平均年齡5.5歲(1～12歲)。5例一般情況見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷為先天性肺氣道畸形、葉內(nèi)型隔離肺及肺實(shí)質(zhì)脈管畸形，病灶范圍局限于單個(gè)或相鄰多個(gè)肺段內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑惡性病變；病變滿布肺葉；胸腔嚴(yán)重粘連；多器官功能不全。

表1 5例一般情況

1.2 方法

靜吸復(fù)合全身麻醉+氣管插管，12歲以上采用雙腔管單肺通氣，12歲以下單腔管，低潮氣量雙肺通氣。人工氣胸：壓力4～6 mm Hg，流量2～4 L/min。常規(guī)操作孔布局(特殊位置可略有不同)：采用前側(cè)入路“5-7-8-9” 三臂四孔技術(shù)，即腋前線第7肋間為輔助孔，鎖骨中線第5肋間及肩胛線第9肋間為操作孔，腋后線第8肋間為觀察孔。10 kg以下患兒采用“4-6-9-10” (圖1)。機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)入方向：自頭側(cè)從患者背后沿斜裂方向進(jìn)入。血管離斷方式：直徑10 mm以下采用雙重夾閉、剪刀離斷；直徑10 mm以上采用直線切割閉合器閉合離斷。支氣管閉合方式：支氣管病變剪斷后縫合；肺實(shí)質(zhì)病變支氣管直徑5 mm以下夾閉后剪刀離斷；支氣管直徑5 mm以上直線切割閉合器閉合離斷。離斷順序：背段及后外基底段游離靜脈-動(dòng)脈-支氣管，離斷動(dòng)脈-支氣管-靜脈；全基底段及內(nèi)側(cè)段游離靜脈-動(dòng)脈-支氣管，離斷動(dòng)脈-靜脈-支氣管(圖2)。切割平面判斷：鼓肺法或膨脹萎陷法。肺實(shí)質(zhì)切割方式：電鉤離斷后創(chuàng)面縫合或直線切割閉合器離斷。

1.3 隨訪

出院后第1、3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查，之后每年門(mén)診復(fù)查一次，第3個(gè)月和術(shù)后1年復(fù)查時(shí)行CT檢查，其余拍胸片，6歲以上患者術(shù)后半年進(jìn)行肺功能檢查。

2 結(jié)果

5例均采用三臂加輔助孔的方法完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)胸腔鏡或開(kāi)放手術(shù)。連機(jī)時(shí)間(切皮開(kāi)始至機(jī)器人系統(tǒng)連接完成的時(shí)間)平均17.8 min(12～23 min)，手術(shù)時(shí)間(機(jī)器人連接后至機(jī)器人拆除的時(shí)間)平均134.0 min(60～180 min)，術(shù)中出血量(術(shù)后手術(shù)醫(yī)生估計(jì)量)平均25.0 ml(5～50 ml)，胸管保留時(shí)間平均2.0 d(1～3 d)，術(shù)后住院時(shí)間平均6.8 d(5～9 d)。第5例患兒拔胸管后復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)氣胸，肺壓縮40%，無(wú)咳嗽、胸悶等癥狀，床邊套管針穿刺抽吸氣體約100 ml，2周后再次復(fù)查胸片，未見(jiàn)氣胸。5例隨訪時(shí)間平均13個(gè)月(9～19個(gè)月)，無(wú)胸腔積液、肺部感染、病灶殘留等并發(fā)癥。5例術(shù)中、術(shù)后情況見(jiàn)表2。

表2 5例術(shù)中、術(shù)后情況

圖1 患兒體位及trocar布局 患兒健側(cè)臥位，標(biāo)記腋前線、腋中線、腋后線及肩胛下角。C：鏡頭孔；A：輔助孔；1：機(jī)器人1臂孔；2：機(jī)器人2臂孔 圖2 機(jī)器人解剖性肺段切除主要步驟(以RS9+10切除為例) A.解剖下肺靜脈，游離V9+10，IPV：下肺靜脈；B.解剖斜裂，游離A9+10，PA：肺動(dòng)脈主干；C.解剖肺實(shí)質(zhì)，游離B9+10；D.膨脹萎陷法確定段間平面(虛線) 圖3 術(shù)后病理(HE染色 ×100) A.病例1：纖維組織增生、肺泡內(nèi)血管內(nèi)皮嵌入；B.病例2：肺組織蜂窩狀、囊狀改變；C.病例3：肺組織內(nèi)毛細(xì)血管瘤樣改變；D.病例4：慢性肉芽腫性炎癥伴壞死，周邊多發(fā)囊腔；E.病例5：肺泡腔擴(kuò)張，部分間隔斷裂

3 討論

胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療先天性肺疾病，如先天性肺氣道畸形、葉內(nèi)型隔離肺、肺血管畸形等良性病變的安全性及有效性已得到小兒普胸外科領(lǐng)域?qū)＜业恼J(rèn)可，優(yōu)勢(shì)有微創(chuàng)、保肺、快速康復(fù)等[2，7，8]。胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)也被認(rèn)為是非常有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，需要術(shù)者有豐富的處理經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的術(shù)前影像與術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)能力，血管處理能力，手術(shù)操作的穩(wěn)定及冷靜。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有放大倍數(shù)更大的3D視野，過(guò)濾操作抖動(dòng)及器械可多自由度活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)[9]，理論上講對(duì)于開(kāi)展解剖性肺段切除極其有利。

相對(duì)于肺葉切除，肺段切除需要解剖更加深入[10]，段門(mén)結(jié)構(gòu)游離出來(lái)后根據(jù)術(shù)前CT及相應(yīng)的解剖知識(shí)判定各段所屬的血管和支氣管分支，分清需要保留和離斷的結(jié)構(gòu)；相對(duì)固定解剖的順序?qū)τ谔岣呤中g(shù)效率，減少不必要反復(fù)翻動(dòng)肺組織，減少術(shù)后肺水腫，加快術(shù)后康復(fù)極其重要。游離順序與醫(yī)生的個(gè)人偏好、病變位置和入路有關(guān)[11，12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是靜脈分支變異幾率最大，且靜脈主干的解剖位置相對(duì)固定，手術(shù)一般先從游離靜脈開(kāi)始。支氣管的位置最深在，周?chē)泄?yīng)血管、炎癥增生組織和淋巴組織，易出血；支氣管往往伴行于同名動(dòng)脈深面，最后游離；動(dòng)脈相對(duì)靜脈位置較深，解剖位置也有一定變化，如右上葉動(dòng)脈段級(jí)分支解剖一般自肺門(mén)開(kāi)始，沿肺上溝向深面和后縱隔游離，右上葉動(dòng)脈后段升支需要解剖右肺水平裂；左上葉動(dòng)脈舌段分支需要解剖左肺斜裂。先天性疾病一般不考慮病變播散問(wèn)題，因此，先離斷動(dòng)脈，不僅可以避免肺淤血，還使以后対肺的操作更安全。我們?cè)?例被迫中轉(zhuǎn)：在離斷肺動(dòng)脈前先離斷下肺靜脈，后來(lái)翻動(dòng)肺葉時(shí)下肺靜脈遠(yuǎn)端止血夾脫落，出血無(wú)法控制，如果當(dāng)時(shí)動(dòng)脈已離斷處理起來(lái)會(huì)更從容。至于靜脈和支氣管的離斷順序，根據(jù)手術(shù)時(shí)解剖的理想程度，如果支氣管已經(jīng)很清晰游離出來(lái)，可以直接離斷；如果炎癥組織增生明顯，可先離斷相應(yīng)靜脈，處理肺實(shí)質(zhì)，最后再離斷支氣管。

段間平面的顯示和離斷是解剖性肺段切除的關(guān)鍵技術(shù)。肺段切除段間平面的解剖學(xué)基礎(chǔ)是肺的換氣功能、血液供應(yīng)及肺泡間Cohn孔交通，由此延伸的段間平面顯示方法有膨肺法、膨脹萎陷法、缺血線法、熒光法及染色法等[13，14]，其中最常用的是膨肺法和膨脹萎陷法。膨肺法即手術(shù)醫(yī)生夾閉計(jì)劃切除的段支氣管，麻醉師正壓通氣，膨脹的肺組織即需要保留的肺段，沿此線標(biāo)記，結(jié)合段門(mén)解剖切除，該法簡(jiǎn)捷，在Cohn孔尚未開(kāi)放的年齡較小患者中較為準(zhǔn)確。膨脹萎陷法指離斷動(dòng)脈和支氣管后純氧鼓肺，10 min以后，動(dòng)脈和支氣管完整的肺段氧氣被靜脈系統(tǒng)帶走而萎陷，計(jì)劃切除肺段保持膨脹狀態(tài)，該法耗時(shí)較長(zhǎng)但較為準(zhǔn)確，年長(zhǎng)患兒較常用。斷面的處理器械有電鉤、超聲刀、LigaSure、Enseal、直線切割閉合器等[13]。我們的經(jīng)驗(yàn)是年齡<2歲患兒，沿段門(mén)向標(biāo)記線以電鉤或超聲刀精細(xì)切割，年長(zhǎng)患兒采用直線切割閉合器自肺實(shí)質(zhì)隧道離斷，均未發(fā)生術(shù)后漏氣、出血等并發(fā)癥。

有關(guān)肺段切除還是肺葉切除的指征，目前尚無(wú)定論，討論集中在病灶大小、完整切除、存在感染、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、遠(yuǎn)期肺功能及病灶?lèi)盒宰兊确矫鎇15]。肺段切除與肺葉相比并發(fā)癥似乎增加[7]，特別是術(shù)后氣胸及病灶殘留。2009年Stanton等[16]meta分析顯示，肺段切除發(fā)生病灶殘留的幾率為15%(9/60)。2011年Johnson等[17]報(bào)道單中心15例肺段手術(shù)后3例無(wú)癥狀氣胸，1例癥狀性氣胸需要延長(zhǎng)胸管放置時(shí)間，6.7%(1/15)的病人因病灶殘留行再次手術(shù)切除，這些病例為保肺手術(shù)而不是解剖性肺段切除。2014年Rothenberg等[2]報(bào)道23例肺段切除，22例解剖性切除，1例術(shù)后氣胸需要延長(zhǎng)放置胸管，無(wú)病灶殘留，1例非解剖性切除病灶殘留需要再次手術(shù)。本組5例均未發(fā)生術(shù)后漏氣及病灶殘留，1例胸管拔除后發(fā)生無(wú)癥狀氣胸，考慮拔出胸管時(shí)患兒不能配合鼓肺致空氣進(jìn)入胸腔。至于肺段與肺葉遠(yuǎn)期肺功能的影響，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但兩方面報(bào)道均有[18～20]，有待更科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和引入更精準(zhǔn)客觀檢查手段進(jìn)一步觀察?？梢?jiàn)，在不增加并發(fā)癥的前提下避免切除正常肺組織的考慮是值得提倡的。

本研究有一定局限性：病例數(shù)量較少，沒(méi)有涵蓋所有的肺段切除，且屬于回顧性研究，隨訪時(shí)間偏短，數(shù)據(jù)質(zhì)量有限。作為初期的探索性研究，手術(shù)步驟及技巧亦存在繼續(xù)優(yōu)化的空間。目前，國(guó)內(nèi)機(jī)器人輔助下小兒解剖性肺段切除術(shù)尚處于起步階段，因費(fèi)用、操作器械尺寸、流程等問(wèn)題[3]，廣泛應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，但機(jī)器人操作系統(tǒng)的技術(shù)改進(jìn)和設(shè)計(jì)理念恰好解決了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的部分桎梏，隨著器械改進(jìn)、醫(yī)保覆蓋范圍等問(wèn)題的解決，必將像現(xiàn)今的腔鏡手術(shù)一樣得到越來(lái)越多的推廣和普及。