張 楠 陳樹興 林鏗強 陳新富 許添輝 陳 星

(福建省福州肺科醫(yī)院胸外科，福州 350000)

對于術(shù)前影像學(xué)診斷考慮為早期周圍型肺癌的磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)，若根據(jù)CT值判斷病理為浸潤前病變[1]或微浸潤腺癌可能性大，手術(shù)方式多采用胸腔鏡下楔形切除或肺段切除，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點?！傲饔蚍治觥睘閺V東省人民醫(yī)院提出的一種肺小結(jié)節(jié)術(shù)中定位方法[2]，即術(shù)前行三維重建，規(guī)劃結(jié)節(jié)所屬的流域動脈及切除范圍，術(shù)中使用阻斷帶暫時阻斷靶動脈，然后通過熒光反染確定切除范圍，再行楔形切除。根據(jù)臨床工作經(jīng)驗，我們對此做出改進，提出基于“流域分析”的解剖性部分肺切除術(shù)，即術(shù)中需切斷靶動脈，酌情處理靶肺區(qū)靜脈，不切斷段支氣管，在確保安全切緣的情況下行解剖性部分肺切除。該方法既彌補了楔形切除主觀性強的不足，又簡化了肺段切除的流程，是“簡化的”肺段切除術(shù)，可以作為部分肺葉切除的補充手段。2021年9月～2022年3月，我們行23例基于“流域分析”的解剖性部分肺切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男5例，女18例。年齡31～69歲，(48.7±12.1)歲。均為體檢CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，無不適癥狀。術(shù)前常規(guī)行胸部高分辨率CT或增強CT檢查(圖A)，結(jié)節(jié)均為周圍型(位于肺外野1/3)，純磨玻璃結(jié)節(jié)16例，混雜密度磨玻璃樣結(jié)節(jié)7例；結(jié)節(jié)單發(fā)16例，多發(fā)7例(2枚4例，3枚3例，均為同側(cè))；位于左上葉11例，左下葉3例，右上葉6例，右下葉3例；直徑0.7～1.7 cm，(1.2±0.3)cm(多發(fā)結(jié)節(jié)按最大結(jié)節(jié)計算)。術(shù)前均未確診，臨床診斷懷疑早期肺癌。合并高血壓2例，糖尿病1例，慢性阻塞性肺疾病1例。ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級4例。術(shù)前均行血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血常規(guī)、腫瘤標志物、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、肺功能、全腹彩超、頭部MRI檢查，排除心、肺、肝、腎功能不全及遠處轉(zhuǎn)移。

基于“流域分析”的解剖性部分肺切除術(shù)的指征：位于肺外周1/3肺野的直徑≤2 cm的結(jié)節(jié)，符合以下條件之一：①術(shù)前穿刺病理表現(xiàn)為浸潤前病變；②磨玻璃成分≥50%；③結(jié)節(jié)倍增時間≥400 d。

排除標準：①高齡伴有多種內(nèi)科疾病、心肺功能差不能耐受肺段切除術(shù)；②塵肺、結(jié)核病病史估計支氣管、血管周圍粘連嚴重；③肺裂未發(fā)育而又需處理肺裂間血管。

1.2 術(shù)前規(guī)劃

術(shù)前應(yīng)用高分辨率CT或增強CT及三維重建技術(shù)明確結(jié)節(jié)的位置、大小、CT值，并完成手術(shù)方案規(guī)劃(圖B、C)，包括：了解肺段支氣管、動脈和靜脈有無變異、畸形；顯示結(jié)節(jié)與肺段支氣管、動脈和靜脈的關(guān)系，并判斷結(jié)節(jié)的肺段歸屬；對結(jié)節(jié)所在位置進行流域分析，確定結(jié)節(jié)所在靶區(qū)的靶動脈，或可能需要處理的靶區(qū)靜脈，在保證安全切緣的前提下，模擬解剖性部分肺切除。

1.3 手術(shù)方法

靜脈吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側(cè)臥位，胸部予乳膠墊抬高。胸腔鏡顯示器置于患者頭側(cè)，術(shù)者位于患者腹側(cè)，扶鏡手位于患者背側(cè)。采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)，操作孔選取腋前線第4肋間，長約3 cm，觀察孔選取腋中線第7肋間，長約1.5 cm，使用10 mm 30°近紅外熒光胸腔鏡(歐譜曼迪，OPTO-CAM2100)。進入胸腔后先行探查，對結(jié)節(jié)所在位置進行初步判斷，縫線標記(圖D)。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，先游離出靶段血管，使用美國強生ECR45W血管釘(PSE45A電動腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器)離斷靶段肺動脈(圖E)，動脈及支氣管旁的肺內(nèi)、段間淋巴結(jié)采樣，視肺靜脈是否干擾肺動脈的暴露酌情給予處理，靶段支氣管則予保留。將吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)25 mg溶解在配套的10 ml滅菌注射用水中。將鏡頭標準白光模式轉(zhuǎn)換成近紅外熒光模式。外周靜脈注射配好的ICG溶液約3 ml，約10 s后可見其余保留肺段呈熒光綠色(靶區(qū)未顯影)(圖F)，一般熒光顯像持續(xù)10～15 s(必要時可多次重復(fù)給藥)。顯影后立刻用氬氣刀(或電鉤)標記流域界限，再次確認結(jié)節(jié)位置與靶區(qū)關(guān)系，在確保切緣的情況下，用美國強生ECR45D釘倉(PSE45A電動腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器)切除靶肺(圖G)。

靶肺切除后，肉眼或直尺測量判斷切緣是否安全(圖H)，切緣距離大于腫瘤直徑，或切緣>2 cm[3]。病肺、切緣以及采樣的動脈或支氣管旁淋巴結(jié)常規(guī)送檢冰凍病理。若冰凍確認病灶為浸潤前病變、微浸潤腺癌則手術(shù)結(jié)束，適當采樣縱隔及肺門淋巴結(jié)；若為浸潤性腺癌或其他類型肺癌，則行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。妥善止血，沖洗胸腔，鼓肺試漏，必要時予修補，留置引流管2根。術(shù)后肺復(fù)張良好、無漏氣且每天引流量<200 ml，則拔除引流管。

2 結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)，術(shù)中肉眼判斷切緣均安全，無擴大切除，無中轉(zhuǎn)肺葉切除，無中轉(zhuǎn)開胸。肺切除部位及例數(shù)見表1。5例多發(fā)結(jié)節(jié)中，3例為其他肺葉胸膜下病灶，同期行楔形切除；2例為肺外周結(jié)節(jié)，1例行LS1+2b+c+LS6切除，1例行RS2+RS8切除。手術(shù)時間91～183(138.4±35.0)min，術(shù)中出血量5～100(30.0±19.7)ml，術(shù)后引流時間1～4(2.3±0.9)d，術(shù)后住院時間3～7(4.6±1.3)d。

術(shù)后病理：不典型腺瘤樣增生1例，原位腺癌2例，微浸潤腺癌17例(圖I)，浸潤性腺癌(貼壁型為主)3例。腫瘤最大直徑0.5～1.6(1.0±0.3)cm。切除淋巴結(jié)1～9(3.2±1.4)枚，均為陰性。

術(shù)后并發(fā)癥：2例老年患者術(shù)后肺部感染，經(jīng)抗感染治療治愈；1例術(shù)后漏氣>4天，經(jīng)對癥治療，術(shù)后第6天拔管。無住院期間死亡。

表1 23例肺切除部位及例數(shù)

術(shù)后1個月復(fù)查胸片，術(shù)后3年內(nèi)每半年門診復(fù)診一次，包括胸部CT及血清CEA。截至2022年4月，隨訪1～7(4.2±1.9)月，均生活良好，無咯血、頑固性咳嗽癥狀。CT提示術(shù)區(qū)余肺復(fù)張良好，無扭轉(zhuǎn)、淤血表現(xiàn)，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。CEA均在正常范圍。

3 討論

以GGN為主的早期周圍型肺癌越來越多被檢出，對診斷和治療帶來諸多挑戰(zhàn)。研究認為，對于早期周圍型肺癌，亞肺葉切除的遠期療效與肺葉切除相似，還可以保留更多的肺組織，減少肺功能損失，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[4,5]。JCOG0804[6]研究、JCOG0802[7]研究為直徑≤2 cm早期周圍型肺癌行亞肺葉切除提供了有力證據(jù)。

亞肺葉切除術(shù)式主要包括肺楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)。楔形切除主觀性較強，切除范圍不夠精準，與術(shù)者經(jīng)驗直接相關(guān)，大范圍的楔形切除常伴有術(shù)后咯血、肺膨脹不全等并發(fā)癥，且無法保證區(qū)域淋巴結(jié)采樣，具有一定的局限性。肺段切除一定程度上彌補了楔形切除的不足，其中又以解剖性部分肺葉切除術(shù)(anatomic partial lobectomy，APL)[8]為代表，該理念不僅僅包括標準的肺段/亞段切除，而且包括聯(lián)合肺段/肺亞段切除，對術(shù)者要求較高，有較長的學(xué)習(xí)曲線，尤其是復(fù)雜的聯(lián)合亞段/多亞段切除，需精準離斷組織深部的血管及支氣管，較難掌握，且增加術(shù)中出血、術(shù)后咯血、漏氣的發(fā)生率。

在我們嘗試的所有病例中，涉及了大部分常規(guī)肺段及亞段切除，其中左上葉尖后段及其亞段病例較多，分析可能與其解剖特點有關(guān)，對于斜裂發(fā)育良好的病例，后入路離斷亞段動脈后即可熒光顯影，操作簡單；對于無變異的舌段及其亞段、背段、右上葉后段、中葉亞段、下葉前基底段肺切除，該思路同樣適用；對于右上葉尖段及其亞段、右上葉前段及其亞段、左上葉尖后段尖亞段、左上葉前段切除，因靜脈遮擋的原因，需視情況處理靜脈后，方可暴露后方動脈再行離斷；對于下葉后、外基底段結(jié)節(jié)，動脈需充分游離方可暴露，亦可使用單項式手術(shù)方法先從靜脈入手；對于葉裂完全未發(fā)育者，則需視情況使用該方法。另外，對于多發(fā)病灶擬同期行多肺段切除者，該方法同樣適用，但對于某些距胸膜較近的小結(jié)節(jié)，我們還是建議采用楔形切除，以達到最小的肺損失。

對于淋巴結(jié)的處理，我們常規(guī)采樣縱隔(N2)、肺門(第10組)、葉間(第11組)、肺內(nèi)(第12組)、段間(第13組)淋巴結(jié)，尤其是結(jié)節(jié)所屬肺內(nèi)、段間的淋巴結(jié)予常規(guī)送檢冰凍[9]，一旦提示陽性，除擬意向性肺段切除者，應(yīng)考慮改為肺葉切除。第12、13組淋巴結(jié)的采樣方法：因動脈與支氣管伴行，在解剖靶段動脈時即可采樣動脈旁第12組淋巴結(jié)；因靶肺切除范圍基本等同于常規(guī)肺段，故亞段淋巴結(jié)得以完整保留，在靶肺離體后可解剖第13組淋巴結(jié)送冰凍檢查，或部分結(jié)節(jié)視情況予石蠟固定后檢查。

本組手術(shù)過程均順利，安全切緣均能保證，無二次擴大切除及中轉(zhuǎn)肺葉切除，無嚴重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。正因為基于“流域分析”，術(shù)前無需有創(chuàng)定位，且靶肺切除的范圍基本等同于解剖性肺段切除，較楔形切除更精準，切緣合理，術(shù)后并發(fā)癥少；且能區(qū)域淋巴結(jié)采樣，使術(shù)后分期科學(xué)、合理；由于簡化手術(shù)流程，與常規(guī)解剖性肺段切除相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間均有一定優(yōu)勢；另外，能夠獨立開展常規(guī)肺段切除的醫(yī)師可迅速掌握該方法，對于初學(xué)者，難點主要在于靶段動脈的準確辨認，但較常規(guī)肺段手術(shù)更容易。

本方法也存在一定局限性，熒光胸腔鏡尚未在基層醫(yī)院廣泛使用，使該技術(shù)的應(yīng)用受到一定限制，但是在靶動脈精準離斷后，同樣可以通過“膨脹-萎陷”方法獲得段間平面。根據(jù)段支氣管流域劃分的靶肺段區(qū)域容積小于靶段動脈劃分肺段區(qū)域[10]，故具體操作時還需根據(jù)重建結(jié)果適當調(diào)整切割范圍。另外，本文是回顧性研究，因技術(shù)開展時間短，病例數(shù)少，隨訪時間有限，該術(shù)式的優(yōu)點仍有待與傳統(tǒng)解剖性肺段切除進行隨機對照研究進一步證實。

總之，基于“流域分析”的解剖性部分肺切除術(shù)，步驟簡單，無需術(shù)前定位，術(shù)后并發(fā)癥少，可適用于大部分擬行亞肺葉切除的早期周圍型肺癌，初步研究結(jié)果認為該方法安全、可行。