李曉英，楊丹丹，黃輝，朱征西，王映秀

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是臨床較為常見的繼發(fā)性腎小球腎炎，多發(fā)于育齡期女性，可造成多系統(tǒng)損害，引起急性腎損傷[1]。近年來(lái)，研究證實(shí)，免疫抑制劑能顯著提高患者腎臟存活率[2]。但對(duì)于重癥患者，病情惡化快，尤其是合并急性腎損傷者，單一藥物治療難以達(dá)到理想治療效果。雙重血漿置換是近年新興的選擇性血漿分離方法，可選擇性地清除機(jī)體血漿內(nèi)的大分子物質(zhì)，濾出分子量較小成分，如小分子蛋白、白蛋白等，再次回輸至體內(nèi)，以達(dá)到清除致病物質(zhì)的同時(shí)，減輕對(duì)機(jī)體有用物質(zhì)的影響[3]。目前，已有研究報(bào)道，雙重血漿置換在LN患者治療中取得顯著效果[4]。但其與免疫制劑相結(jié)合應(yīng)用于重癥LN合并急性腎損傷患者未見相關(guān)臨床研究。鑒于此，本研究采取雙重血漿置換治療，從腎功能、免疫功能、炎性反應(yīng)、凝血功能、安全性等方面進(jìn)行全面深入分析，以期為臨床治療LN患者方案的制定提供試驗(yàn)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2021年6月廣西百色市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的重癥LN合并急性腎損傷患者60例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2023010301)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對(duì)照組與觀察組LN患者一般資料比較

1.3 治療方法 入院后2組均采用糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)給予抑制胃酸分泌、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予免疫制劑霉酚酸酯(上海羅氏制藥有限公司)1.0 g/次口服，每天2次，持續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上另予雙重血漿置換：局部麻醉，頸內(nèi)靜脈穿刺，雙腔管留置，采用血漿分離器EC50W(一級(jí)濾器)、EC20W(二級(jí)濾器)，均購(gòu)于意大利貝爾克有限公司。低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸抗凝，活化凝血時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)1倍。體外循環(huán)下，全血流經(jīng)EC50W(120～150 ml/min)，濾出的血漿進(jìn)入EC20W(30～40 ml/min)再次進(jìn)行濾過(guò)，濾出的血漿輸回至體內(nèi)。被截留血漿成分滯留于EC20W內(nèi)不斷再循環(huán)(流量為60 ml/min)，當(dāng)EC20W前壓力逐步升高，超過(guò)150～160 mmHg時(shí)，需停止血漿分離，800 ml生理鹽水沖洗EC20W，使滯留血漿成分進(jìn)一步濾過(guò)，丟棄EC20W內(nèi)殘留血漿成分。每次處理血漿量即為2倍血漿容量，同時(shí)補(bǔ)充5.7%～16.4%白蛋白20 g，2 h/次，每天1次，每周3次，持續(xù)治療2周。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 病情活動(dòng)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢測(cè)：采用魏氏法檢測(cè)ESR。采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)評(píng)估2組治療前后病情變化：<5分為無(wú)活動(dòng)；5～9分為輕度活動(dòng)；10～14分為中度活動(dòng)；≥15分為重度活動(dòng)。

1.4.2 血清免疫指標(biāo)檢測(cè)：分別于治療前后采集患者肘靜脈血2 ml，離心留取血清(3 500 r/min，半徑為10 cm，時(shí)間10 min)，置于-80℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用康潤(rùn)生物科技公司生產(chǎn)的HELIA Blot型全自動(dòng)免疫印跡分析儀，以免疫印跡法檢測(cè)抗雙鏈DNA(ds-DNA)、抗核抗體(ANA)滴度；采用Canon TBA FX8全自動(dòng)生化儀，根據(jù)免疫比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4水平，所用試劑由北京生物安全有限公司提供。

1.4.3 腎功能指標(biāo)檢測(cè)：采用Canon TBA FX8全自動(dòng)生化儀，鄰苯三酚紅法測(cè)定24 h尿蛋白、全自動(dòng)尿液分析儀(AVE-766)檢測(cè)尿紅細(xì)胞及BUN，苦味酸法檢測(cè)SCr水平。

1.4.4 凝血功能指標(biāo)檢測(cè)：采用TCAutomation Hemo CELL凝血流水線(美國(guó)沃芬公司)，以免疫比濁法檢測(cè)凝血功能[纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)]變化；采用XN-10[B4]希森美康全自動(dòng)模塊式血液分析儀(希森美康株式會(huì)社)，以流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行血小板(PLT)測(cè)定。

1.4.5 血清炎性指標(biāo)檢測(cè)：采用i-Readers 全自動(dòng)超敏C反應(yīng)蛋白干式免疫分析儀(上海艾瑞德生物科技有限公司)，以干式免疫層析法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，應(yīng)用星童免疫分析儀(星童醫(yī)療技術(shù)有限公司)以循環(huán)增強(qiáng)免疫法檢測(cè)白介素6(IL-6)，免疫散射比濁法測(cè)定腫瘤壞死因子α(TNF-α)，檢測(cè)所用試劑盒均由凱創(chuàng)生物提供，所有試驗(yàn)均嚴(yán)格按照說(shuō)明書完成。

1.4.6 安全性觀察：記錄2組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括低血壓、惡心、腹瀉等。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)估，完全緩解：臨床癥狀基本消失，血清白蛋白≥35 g/L，尿蛋白<0.4 g/24 h，SCr恢復(fù)正常；部分緩解：尿蛋白<3.5 g/24 h，尿蛋白水平與基礎(chǔ)值比較降低>50%，血清白蛋白≥30 g/L，SCr穩(wěn)定；未緩解：尿蛋白>0.4 g/24 h，血清白蛋白<30 g/L，SCr不穩(wěn)定?？偩徑饴?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療2周后，觀察組總緩解率為96.67%，高于對(duì)照組的80.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.103)，見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后SLEDAI評(píng)分、ESR比較 治療2周后，2組SLEDAI評(píng)分、ESR均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后SLEDAI評(píng)分、ESR比較

2.3 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較 治療2周后，2組ds-DNA、抗ANA滴度均低于治療前，補(bǔ)體C3、C4均高于治療前(P<0.01)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后腎功能比較 治療2周后，2組SCr、BUN、24 h尿蛋白、尿紅細(xì)胞均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表5。

表5 對(duì)照組與觀察組治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后凝血功能比較 治療2周后，2組血小板均較治療前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組Fib均低于治療前，PT、APTT均高于治療前(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 對(duì)照組與觀察組治療前后凝血功能比較

2.6 2組治療前后炎性指標(biāo)比較 治療2周后，2組患者血清IL-6、CRP、TNF-α、IL-1均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表7。

表7 對(duì)照組與觀察組治療前后炎性指標(biāo)比較

2.7 2組不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)低血壓1例(收縮壓80 mmHg，舒張壓50 mmHg)，經(jīng)對(duì)癥處理后收縮壓恢復(fù)至110 mmHg，舒張壓恢復(fù)至70 mmHg；對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例，輕微腹瀉2例，癥狀輕微均可耐受。2組均未見其他不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.268,P=0.605)。

3 討 論

LN是由多種因素誘發(fā)的一種自身免疫性腎臟損傷性疾病，遠(yuǎn)期出現(xiàn)終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)大，而70%的重癥LN患者存在狼瘡活動(dòng)，常伴發(fā)急性腎損傷，且病理活檢可見活動(dòng)性病變，腎間質(zhì)炎性反應(yīng)浸潤(rùn)嚴(yán)重[6-8]。臨床若未及時(shí)診斷和正確治療，病情會(huì)進(jìn)一步加重，甚至發(fā)生不可逆的腎衰竭。

霉酚酸酯是霉酚酸(MPA)酯類衍生物，經(jīng)代謝后形成霉酚酸，具有快速抑制淋巴細(xì)胞增殖效果，在LN治療中，可達(dá)到緩解病情作用，但對(duì)于癥狀危急、進(jìn)展較快的重癥患者，還需結(jié)合其他方案強(qiáng)化治療效果[9]。2019年移植學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合歐洲腎臟學(xué)會(huì)—?dú)W洲透析關(guān)于ASFA指南和LN管理均推薦將血漿置換作為重癥LN患者的治療措施[10]。董建華等[11]研究報(bào)道，雙重血漿置換能有效減輕重癥LN患者病情，改善腎功能及免疫功能，臨床應(yīng)用取得顯著效果。而詹元英等[12]發(fā)現(xiàn)，雙重血漿置換能降低ANCA相關(guān)性血管炎腎損害患者的病情活動(dòng)性，改善腎功能，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。由此，本研究首次嘗試將雙重血漿置換應(yīng)用于重癥LN合并急性腎損傷患者，結(jié)果顯示，治療2周后觀察組SLEDAI評(píng)分及腎功能指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.01)，與以往研究結(jié)果相符[13]。分析原因在于，雙重血漿置換在血漿置換基礎(chǔ)上采用兩級(jí)濾器進(jìn)行高選擇性的大分子致病物質(zhì)清除，可迅速清除血漿內(nèi)大量的異常免疫復(fù)合物、抗原、免疫球蛋白、抗體及相關(guān)淋巴因子等[14]，清除封閉性抗體，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，是LN治療的有效輔助手段，能快速有效地清除血清中自身抗體，控制狼瘡活動(dòng)，以改善腎功能狀態(tài)。

ds-DNA、抗ANA滴度及補(bǔ)體C3、C4是反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎臟受累和病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，研究報(bào)道，經(jīng)雙重血漿置換治療后，狼瘡患者抗ds-DNA、ANA轉(zhuǎn)陰率為54.56%、36.37%，且補(bǔ)體C3、C4水平顯著升高[15]。在血漿置換中雙重置換系統(tǒng)可通過(guò)不同孔徑分離設(shè)備，對(duì)血漿蛋白進(jìn)行嚴(yán)格控制，以保證補(bǔ)充液輸回至患者體內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能，有效調(diào)節(jié)LN患者免疫系統(tǒng)，達(dá)到控制狼瘡病情的目的。本研究顯示，治療2周后觀察組ds-DNA、抗ANA滴度低于對(duì)照組，C3、C4高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)雙重血漿置換可有效減輕LN合并急性腎損傷患者病情程度，而這種免疫調(diào)節(jié)功能可能也是本研究方案效果顯著的重要機(jī)制之一。

LN是一種全身免疫性疾病，累及腎臟，而T細(xì)胞在LN的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，其中B細(xì)胞所致自身抗體呈T細(xì)胞依賴性，并已證實(shí)B淋巴細(xì)胞在LN中的作用主要依賴于其產(chǎn)生大量的IL-1、IL-6、TNF-α、CRP等炎性細(xì)胞因子。本研究顯示，治療2周后觀察組血清IL-6、CRP、TNF-α、IL-1均低于對(duì)照組(P<0.01)，原因在于，雙重血漿置換在減少對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)影響的同時(shí)，可進(jìn)一步對(duì)患者血液內(nèi)的大量炎性因子和致病物質(zhì)進(jìn)行有效清除，這對(duì)減輕LN合并急性腎損傷患者炎性反應(yīng)，降低IL-1、IL-6、TNF-α、CRP水平具有重要作用[16]。此外，LN可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，加之多種免疫因素所致內(nèi)皮細(xì)胞遭受損害，造成血小板釋放和聚集，組織纖溶酶原激活物減少，使血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步加重病情[17]。本研究對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療2周后觀察組Fib低于對(duì)照組，PT、APTT高于對(duì)照組(P<0.01)，表明雙重血漿置換對(duì)改善LN合并急性腎損傷患者凝血功能具有積極作用，但其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探究。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療期間觀察組僅有1例患者出現(xiàn)低血壓，經(jīng)對(duì)癥處理后血壓恢復(fù)正常；對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例，輕微腹瀉2例，癥狀輕微均可耐受，且2組均未見其他不良反應(yīng)，可見本研究采取的治療方案可保證患者治療的安全性。

綜上所述，雙重血漿置換可調(diào)節(jié)LN合并急性腎損傷患者免疫系統(tǒng)，降低炎性反應(yīng)，改善腎功能及凝血功能，迅速控制病情活動(dòng)，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李曉英：設(shè)計(jì)研究方案，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文撰寫；楊丹丹：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理；黃輝：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理；朱征西：提出研究思路，論文修改，論文審核；王映秀：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理