邸亮，郭慶良，段斌煒，趙曉飛，丁兢

手術(shù)切除腫瘤病灶為早期原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)根治性手段，但PLC發(fā)病隱匿、進展迅速，多數(shù)患者確診時已進展為中晚期，錯失手術(shù)機會[1-2]。經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(TACE)為中晚期PLC重要治療方式，但隨TACE治療次數(shù)增多治療反應性下降，導致TACE抵抗[3]。侖伐替尼屬多靶點酪氨酸激酶抑制劑，在多種腫瘤治療中表現(xiàn)出強大抗血管作用，在TACE抵抗PLC患者的治療中具有一定幫助[4]，但長期服用易出現(xiàn)耐藥[5]。程序性死亡受體1(PD-1)、程序性死亡配體1(PD-L1)屬免疫抑制性共刺激分子，可促使腫瘤免疫逃逸，參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展[6]。特瑞普利單抗作為免疫檢查點抑制劑，可阻斷PD-1/PD-L1通路，破壞腫瘤免疫耐受性，使機體免疫功能改善，從而發(fā)揮抗腫瘤效果[7]。且有研究指出[8]，抗血管生成靶向藥物與免疫檢查點抑制劑具有協(xié)同作用。推測兩者聯(lián)合應用于TACE抵抗PLC患者中或可發(fā)揮一定作用?；诖耍F(xiàn)觀察免疫檢查點抑制劑聯(lián)合侖伐替尼對TACE抵抗PLC患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年1月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院普外中心收治TACE抵抗晚期PLC患者104例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法以1∶1分為對照組、觀察組，各52例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(20181218308)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①均符合肝癌診斷標準[9]，并經(jīng)病理組織檢查確診；②TACE抵抗參照日本肝病協(xié)會肝細胞癌管理共識[10],即在連續(xù)≥2次TACE治療后，即使改變化療藥物或再次評估腫瘤供血動脈，癌組織存活超過50%或新發(fā)病灶為TACE抵抗；③臨床分期為Ⅲb～Ⅳ期、Child-Pugh A級或B級；④依從性良好，可有效配合治療、檢查；⑤卡氏(KPS)評分>60分。(2)排除標準：①遠處轉(zhuǎn)移；②合并重要器官功能障礙；③血液、免疫系統(tǒng)疾??；④存在大量腹水；⑤預計生存期<3個月；⑥出血傾向、活動性內(nèi)出血性疾病；⑦合并嚴重感染；⑧精神異常、認知功能障礙；⑨伴其他惡性腫瘤；⑩對本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組采用侖伐替尼(Eisai Europe Ltd./Eisai Europe Limited)口服，體質(zhì)量<60 kg時8 mg/次，每天1次，體質(zhì)量≥60 kg時16 mg/次，每天1次，服用至無法耐受或疾病進展。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合特瑞普利單抗(蘇州眾合生物醫(yī)藥科技有限公司/上海君實生物醫(yī)藥科技股份有限公司)治療，特瑞普利單抗3 mg/kg靜脈滴注，每3周1次，治療至無法耐受或疾病進展。2組均治療3個月。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 血清腫瘤標志物檢測：于治療前、治療3個月翌日晨起取空腹肘靜脈血4 ml，離心留取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定甲胎蛋白(AFP)，以電化學發(fā)光法測定癌胚抗原(CEA)，以酶速率法測定α-L-巖藻糖苷酶(AFU)，試劑盒均購自上海美軒生物公司。

1.4.2 生存質(zhì)量評分：于治療前、治療3個月后，以生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)評估，量表包括30個條目，包括功能領(lǐng)域(角色功能、軀體功能、認知功能、情緒功能、社會功能)、癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況/生活質(zhì)量領(lǐng)域、6個單一條目，分值30～126分，得分越低，生活質(zhì)量越好。

1.4.3 血清血管生成因子檢測：于治療前、治療3個月后取空腹肘靜脈血5 ml，離心取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，嚴格按照試劑盒說明書操作，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物公司。

1.4.4 不良反應觀察：以CTCAE4.0版不良反應評價標準進行評估[11]，1級不良反應指輕微不良反應，一般無癥狀，無需干預治療；2級不良反應指中等程度不良反應，一般有癥狀，需進行藥物或其他干預治療，不損害日常生活；3級不良反應指較嚴重不良反應，可能導致不良后果，癥狀一般較為復雜，需積極干預治療；4級不良反應指對生命可能有潛在威脅，可能致殘；5級不良反應指死亡。

1.5 療效評估標準 治療3個月后評估療效，以“實體瘤療效評價標準簡介”評估[12]。完全緩解(CR)：腫瘤病灶內(nèi)動脈增強消失或完全失活；部分緩解(PR)：腫瘤存活殘癌組織減少≥30%；疾病進展(PD)：腫瘤存活殘癌組織增大≥20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(SD)介于PR、PD之間。疾病控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組疾病控制率為75.00%，高于對照組的55.77%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后血清腫瘤標志物比較 治療前2組血清AFP、CEA、AFU水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后2組血清AFP、CEA、AFU水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組患者治療前后血清腫瘤標志物水平比較

2.3 2組治療前后生存質(zhì)量評分比較 治療前2組QLQ-C30評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后2組QLQ-C30評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

2.4 2組治療前后血清血管生成因子比較 治療前2組血清PDGF、bFGF、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后2組血清PDGF、bFGF、VEGF水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01或P<0.05)，見表5。

表5 對照組與觀察組患者治療前后血清血管生成因子比較

2.5 2組不良反應發(fā)生率比較 2組腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、皮膚瘙癢、手足反應、肝功能受損、食欲減退、肌肉痛等不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組腹瀉、皮炎總發(fā)生率高于對照組(χ2/P=7.121/0.008、6.310/0.002)，上述不良反應均為輕度，經(jīng)休息、對癥處理后癥狀均緩解，見表6。

表6 對照組與觀察組患者不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

TACE為不可切除PLC常用治療方式，可有效控制腫瘤進展，延長患者生存時間。隨著TACE廣泛應用，其表現(xiàn)出來的問題包括：(1)多次采用TACE后，多數(shù)患者對多種化療藥物一般不再敏感，腫瘤會出現(xiàn)迅速進展；(2)栓塞造成的腫瘤病灶缺血、缺氧反應導致后期腫瘤治療難度更大。以上情況臨床上稱為TACE抵抗。對于TACE抵抗患者，再反復進行TACE治療不僅無法提升治療效果，反而會加大肝臟負擔，使肝功能衰竭風險增加。因此，及時采取系統(tǒng)治療，有助于改善TACE抵抗PLC患者預后。但目前仍缺乏TACE抵抗PLC患者的有效治療方式。

研究指出，TACE治療后腫瘤殘留活性組織及微血管生成是導致晚期PLC患者轉(zhuǎn)移、復發(fā)的重要原因，血管內(nèi)皮生長因子在微血管形成中具有重要作用，其不僅能促使血管新生，還可抑制樹突狀細胞成熟、激活免疫抑制細胞發(fā)揮免疫抑制作用[13]。因此抗血管治療在TACE抵抗PLC的治療中具有重要意義。侖伐替尼是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，作為分子靶向藥物，可通過抑制蘇氨酸/絲氨酸激酶、受體酪氨酸激酶，從而抑制血管新生，發(fā)揮抗腫瘤效果，在TACE抵抗PLC患者的治療中具有一定作用[14]。但在臨床應用中卻發(fā)現(xiàn)，采用侖伐替尼治療后通常在6個月內(nèi)就發(fā)生獲得性耐藥。這是由于在使用侖伐替尼后，多數(shù)腫瘤細胞死亡，但腫瘤干細胞仍存在，長時間在侖伐替尼暴露下，腫瘤干細胞產(chǎn)生大量耐藥異質(zhì)細胞，從而為腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移提供可能；同時未被消滅的腫瘤細胞也能激活JAK-STAT、PI3K/Art等通路，促使腫瘤細胞出現(xiàn)耐藥性；此外PLC屬于高度血管化腫瘤，侖伐替尼持續(xù)使用導致腫瘤血管萎縮，腫瘤組織處于缺氧、缺血狀態(tài)，從而誘導缺氧誘導因子產(chǎn)生，參與腫瘤血管生成、免疫逃逸及侵襲轉(zhuǎn)移[15]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，晚期惡性腫瘤的治療從化療、靶向治療逐漸邁入免疫治療時代。研究指出，PD-1/PD-L1為負性共刺激分子，可阻斷T細胞與樹突細胞接觸，導致T細胞無法被激活，腫瘤出現(xiàn)免疫逃逸。因此，以PD-1/PD-L1為靶點的免疫治療方式逐漸被臨床關(guān)注并重視，成為近年來腫瘤疾病研究熱點[16]。特瑞普利單抗屬于PD-1/PD-L1抑制劑，能與T淋巴細胞表面PD-1特異性結(jié)合，影響PD-1/PD-L1通路，從而解除腫瘤免疫抑制狀態(tài)，利用自身免疫系統(tǒng)消滅腫瘤組織，達到抗腫瘤作用。一項研究指出[17]，特瑞普利單抗在多種晚期惡性腫瘤的治療中均有一定幫助，且毒性耐受、安全性高。同時He等[18]指出，在侖伐替尼的基礎上聯(lián)用特瑞普利單抗治療晚期PLC效果顯著，能提高生存時間。由此推測特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼在TACE抵抗晚期PLC患者中同樣能發(fā)揮作用?；诖?，本研究對TACE抵抗晚期PLC患者采用特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼治療發(fā)現(xiàn)疾病控制率增加，生活質(zhì)量提升。分析相關(guān)機制在于特瑞普利單抗通過影響PD-1/PD-L1通路，使免疫細胞功能修復，增加機體對腫瘤的免疫應答，從而消滅腫瘤細胞；而侖伐替尼通過抑制腫瘤組織內(nèi)血管新生，減少腫瘤細胞血供，使腫瘤內(nèi)部微環(huán)境改善，從而發(fā)揮抗腫瘤作用；同時侖伐替尼還可通過重塑血管，使血管正?；兄赥淋巴細胞浸潤，從而改善腫瘤微環(huán)境免疫抑制狀態(tài)，進一步提升免疫治療效果[19]。二者從不同機制發(fā)揮抗腫瘤作用，聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同效應，從而提升療效。此外治療期間觀察組除腹瀉、皮炎等發(fā)生率高于對照組，其余不良反應發(fā)生比較均無明顯差異，且以上不良反應均為輕度，經(jīng)休息、對癥處理后癥狀均緩解，安全性良好。

腫瘤標志物作為評估惡性腫瘤的重要參考指標，在病灶被切除或縮小時其表達明顯降低，因此測定腫瘤標志物水平可用于評估治療效果[20-21]。血清AFP、CEA、AFU均為PLC密切相關(guān)的腫瘤標志物，在患者體內(nèi)明顯增加[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用免疫檢查點抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療后上述腫瘤標志物水平明顯降低。進一步說明聯(lián)合方案的良好治療效果。另有研究指出[23]，血管生成貫穿惡性腫瘤整個發(fā)生、發(fā)展過程，腫瘤血管新生由基質(zhì)細胞或腫瘤細胞分泌的血管生成因子所致，PDGF、bFGF、VEGF均為血管生成因子，能促使腫瘤內(nèi)新生血管生成，從而為腫瘤提供養(yǎng)分，促使腫瘤不斷增殖、分化、遷移，并維持腫瘤不斷增殖、分化、遷移的血管微環(huán)境。本研究通過分析治療前后血管生成因子發(fā)現(xiàn)，治療3個月后觀察組血清PDGF、bFGF、VEGF水平明顯低于對照組，可見采用特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼能進一步降低血清PDGF、bFGF、VEGF水平，抑制血管新生，改善腫瘤微環(huán)境，抑制腫瘤生長。分析相關(guān)機制可能在于特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼可解除免疫抑制，提升腫瘤免疫，同時激活的T淋巴細胞可促使腫瘤血管正?；?，從而使血清PDGF、bFGF、VEGF水平降低[24]。其具體機制仍需后期更多研究繼續(xù)探討。

綜上所述，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療TACE抵抗晚期PLC患者可降低血清PDGF、bFGF、VEGF水平，提高腫瘤反應性，降低腫瘤標志物水平，提高生活質(zhì)量，是一種安全有效的治療方式。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，未對患者生存時間的影響因素進行研究，后續(xù)仍需擴大樣本、延長隨訪時間，對其生存時間的影響因素進行探究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

邸亮、段斌煒：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；郭慶良：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；趙曉飛：實施研究過程，資料搜集整理；丁兢：進行統(tǒng)計學分析