王會(huì)遲，田璐，鄭毅，董海苓，孫昊，趙娟

膿毒癥(sepsis)是由細(xì)菌、真菌、病毒等感染引起的機(jī)體應(yīng)對(duì)反應(yīng)失調(diào)而致全身多系統(tǒng)、多器官的病理生理改變，是住院患者死亡的主要原因之一，且隨著病情加重，病死率增高[1-2]。隨著膿毒癥病情的進(jìn)展，將造成多器官血流動(dòng)力學(xué)改變，多器官的結(jié)構(gòu)與功能障礙，局部組織缺血，導(dǎo)致多器官壞死，危及生命[3]。心臟是膿毒癥的主要受損靶器官，研究顯示，大約1/2的膿毒癥患者合并心肌功能障礙，進(jìn)一步增加了膿毒癥的病死率，最高可達(dá)90%[4]。現(xiàn)分析膿毒癥合并心肌功能障礙患者心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)變化與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月—2019年12月河北中石油中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治并確診的膿毒癥患者202例，根據(jù)患者是否合并心肌功能障礙分為膿毒癥組(未合并心肌功能障礙)142例，膿毒癥合并心肌功能障礙組(合并癥組)60例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、病情分級(jí)、感染部位、病因、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYLL-2016-10)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 膿毒癥組及合并癥組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1,5]；年齡20～80歲；入組前未使用過(guò)抗生素及激素類藥物治療；2年內(nèi)無(wú)外科手術(shù)史者；無(wú)嚴(yán)重的凝血功能障礙者；無(wú)精神疾病家族遺傳史；入院14 d 死亡者；臨床資料齊全者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血、失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重不全、腫瘤終末期者。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 心肌損傷指標(biāo)檢測(cè)：采用無(wú)菌真空管采集患者入院當(dāng)天外周血5 ml，離心后取其上層清液、血漿置于-70℃冰箱中保存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清心肌損傷標(biāo)志物N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)、肌紅蛋白(myoglobin, MYO)和肌鈣蛋白I(troponin I, cTNI)水平。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：采用深圳邁瑞公司PMO900型監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和氧飽和度(SpO2)。

1.3.3 心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)檢測(cè)：采用美國(guó)GE公司GE VividTM-7型彩色超聲診斷儀采集常規(guī)二維超聲圖像，探頭頻率為2.0～4.0 MHz，配備Echo PAC工作站。所有受試對(duì)象左側(cè)臥位，收集心臟功能指標(biāo)：左心室舒張?jiān)缙诔溆逯盗魉?E峰)、左心室舒張晚期充盈峰值流速(A峰)、二尖瓣E峰與A峰比值(E/A)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；收集心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)：左心室收縮末期內(nèi)徑(end-systolic diameter of left ventricle, LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、左心室短軸縮短率(fraction shortening, FS)、室間隔舒張末期厚度(interventricular septa, IVS)。

1.3.4 預(yù)后隨訪：采用電話、短信及上門調(diào)查等形式對(duì)所有受試者在30 d 內(nèi)生存情況進(jìn)行隨訪。隨訪截止時(shí)間為2020年1月。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清心肌損傷指標(biāo)比較 合并癥組患者血清NT-proBNP、MYO和cTNI水平均高于膿毒癥組(P均<0.01)，見表2。

表2 膿毒癥組與合并癥組患者血清心肌損傷指標(biāo)比較

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 合并癥組SBP、MAP和SpO2水平低于膿毒癥組，而HR高于膿毒癥組(P均<0.01)，2組DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 膿毒癥組與合并癥組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組心臟功能指標(biāo)比較 合并癥組E峰、E/A、LVEF水平均低于膿毒癥組(P均<0.01)，而2組A峰比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 膿毒癥組與合并癥組患者心臟功能指標(biāo)比較

2.4 2組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 合并癥組LVESD、LVEDD低于膿毒癥組，而FS、IVS高于膿毒癥組(P均<0.01)，見表5。

表5 膿毒癥組與合并癥組患者心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

2.5 心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)變化與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系 NT-proBNP、MYO、cTNI、HR與E峰、E/A、LVEF、LVESD、LVEDD呈負(fù)相關(guān)(P均<0.01)，與A峰、FS、IVS呈正相關(guān)(P均<0.01)；SBP、DBP、MAP、SpO2與E峰、E/A、LVEF、LVESD、LVEDD呈正相關(guān)(P均<0.05)，與A峰、FS、IVS呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)，見表6。

表6 心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)變化與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系 (r/P)

2.6 2組預(yù)后情況比較 隨訪患者30 d，膿毒癥組患者死亡6例(4.23%)，合并癥組死亡8例(13.33%)，合并癥組病死率高于膿毒癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.424，P=0.020)。

3 討 論

膿毒癥一旦發(fā)病，發(fā)展迅速，導(dǎo)致多器官功能衰竭，心肌受損、心臟結(jié)構(gòu)變化及心臟功能降低導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，其中膿毒癥合并心肌功能障礙者超過(guò)1/2，患者大多預(yù)后不佳，病死率高達(dá)90%，但膿毒癥患者早期的心臟功能異常往往不易發(fā)現(xiàn)或被忽略，因此膿毒癥的心功能異常與患者預(yù)后的關(guān)系研究較少[6]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，膿毒癥患者預(yù)后不佳與心肌受損、心臟結(jié)構(gòu)及功能變化存在密切聯(lián)系。本結(jié)果顯示，合并癥組NT-proBNP、MYO、cTNI、HR、FS、IVS均明顯增高，SBP、MAP、SpO2、E峰、E/A、LVEF、LVESD和LVEDD均明顯降低，提示膿毒癥合并心肌功能障礙的患者心肌受損加重并會(huì)引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常變化及心臟功能降低表現(xiàn)，另外本研究中心肌受損、心臟結(jié)構(gòu)變化及心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)呈線性相關(guān)關(guān)系，與既往研究結(jié)果相符[8-9]，進(jìn)一步佐證了膿毒癥心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能變化與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在密切關(guān)聯(lián)，因此膿毒癥容易并發(fā)心肌功能障礙。膿毒癥患者存在炎性反應(yīng)、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)度活躍表現(xiàn)，進(jìn)而刺激全身防御反應(yīng)與炎性細(xì)胞大量產(chǎn)生，進(jìn)而加重微血管血栓、血小板活化與炎性反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織缺血情況惡化與微循環(huán)障礙，微循環(huán)灌注減少及炎性因子增高引發(fā)心肌細(xì)胞炎性反應(yīng)，間接導(dǎo)致外周血管阻力增加，進(jìn)而造成左心室收縮功能下降，促使患者的LVEF、靜脈SpO2降低，最終造成缺血心肌損傷加重[10]；多種促炎因子能起到降低心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程的作用，同時(shí)可以通過(guò)該途徑降低鈣瞬變峰值，進(jìn)而抑制鈣離子釋放，刺激誘導(dǎo)性和組織性 NO 快速分泌合成，進(jìn)而對(duì)心肌細(xì)胞興奮收縮偶聯(lián)進(jìn)行調(diào)控，從而降低患者的心肌收縮功能等，而白介素和腫瘤壞死因子可作為心肌抑制因子參與感染性休克病理過(guò)程，而一氧化氮與前列腺素亦可發(fā)揮一定的心肌抑制作用，通過(guò)刺激患者內(nèi)皮細(xì)胞活化、凝血系統(tǒng)對(duì)膿毒癥誘發(fā)心功能不全過(guò)程產(chǎn)生一定調(diào)控作用，因此炎性反應(yīng)、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)度活躍的膿毒癥患者易發(fā)生心肌功能障礙并引發(fā)心肌受損加重、心臟結(jié)構(gòu)異常變化及心臟功能降低等臨床表現(xiàn)[11]。

有研究指出[12]，血流動(dòng)力學(xué)改變影響抗生素的療效，加之心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能不可逆變化，由此加速了短期膿毒癥的死亡，其病死率可高達(dá)40%～60%，與本研究結(jié)果相符，本研究中與膿毒癥組比較，合并癥組的死亡人數(shù)明顯增多。分析其機(jī)制如下：膿毒癥心肌炎性水腫、大量的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)會(huì)加重膿毒癥心肌損傷，增加患者的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)提高心排出量和降低外周血管阻力等改善或穩(wěn)定膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)，可緩解患者病情，改善預(yù)后，例如靜脈回心血量降低，血壓也相應(yīng)降低，進(jìn)而有效改善微循環(huán)障礙[13-15]。韋國(guó)溫等[16]采用右美托咪定在治療嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，與對(duì)照組比較，通過(guò)維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低心血管不良事件發(fā)生，降低血壓和心率，但不影響患者心功能，與本結(jié)果不同，可能與患者處于麻醉狀態(tài)有關(guān)。盡管改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可緩解心臟功能降低，但同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)，在臨床治療時(shí)，需警惕膿毒癥患者出現(xiàn)容量過(guò)負(fù)荷。

盡管膿毒癥合并心肌功能障礙患者的心肌損傷和血流動(dòng)力學(xué)變化與心臟結(jié)構(gòu)和功能呈線性關(guān)系，但很難區(qū)分是膿毒癥直接導(dǎo)致膿毒癥合并心肌功能障礙，還是在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，心臟不斷適應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的前后負(fù)荷而導(dǎo)致心肌功能障礙[17-18]。膿毒癥合并心肌功能障礙者的心肌受損、心臟結(jié)構(gòu)異常與心臟功能降低一定程度提示患者預(yù)后不良，但其發(fā)生機(jī)制仍不明確，心肌受損、心功能障礙發(fā)生除了與血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)，可能還有其他因素參與，如細(xì)胞凋亡、神經(jīng)功能異常等，且各種機(jī)制之間相互作用，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)性關(guān)系，由此仍需要增加更多的基礎(chǔ)研究來(lái)佐證本研究觀點(diǎn)。

綜上所述，膿毒癥合并心肌功能障礙患者伴隨血流動(dòng)力學(xué)、心肌損傷、心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，心肌損傷和血流動(dòng)力學(xué)變化與心臟結(jié)構(gòu)和功能呈線性關(guān)系，膿毒癥合并心肌功能障礙的預(yù)后不良。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王會(huì)遲：課題設(shè)計(jì)及實(shí)施，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及論文撰寫；田璐、鄭毅、董海苓、孫昊：課題的實(shí)施及數(shù)據(jù)收集；趙娟：課題設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌及質(zhì)控