奚春艷，杜佩珊，王琪，宋美思，陳素艷

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI)起病急驟，致殘、致死率高[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)開通阻塞冠狀動脈，可實現(xiàn)血管再灌注，保護(hù)心臟功能，但是再灌注會導(dǎo)致冠狀動脈再狹窄或再次心肌梗死等主要不良心血管事件(major adverse cardipvascular events，MACE)[3]。STEMI患者PCI后MACE發(fā)生率為14.0%～22.5%[4]。研究表明[5]，炎性反應(yīng)會誘導(dǎo)冠狀動脈自主收縮并使舒張功能減弱而致心肌缺血，加重缺氧并誘發(fā)MACE。硫腦苷脂(Sulfatide)主要由肝臟合成，參與神經(jīng)可塑性、細(xì)胞黏附和聚集等，以及心血管疾病的氧化應(yīng)激、促炎和促凝血等生理病理過程，還介導(dǎo)了動脈粥樣硬化斑塊形成及血管損傷[6-7]。誘騙受體3(decoy receptor 3，DcR3)是一種多效應(yīng)免疫調(diào)節(jié)因子，可調(diào)節(jié)免疫功能和誘導(dǎo)血管生成，與其受體特異性結(jié)合后可阻斷細(xì)胞凋亡、抑制T細(xì)胞凋亡及炎性因子分泌，從而發(fā)揮抗炎效應(yīng)，DcR3下調(diào)介導(dǎo)了冠心病發(fā)病，并與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[8-9]。現(xiàn)分析血清Sulfatide、DcR3與STEMI患者心肌損傷及MACE的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年1月張家口市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的STEMI患者102例為病例組，男57例，女45例，年齡43～75(57.42±8.03)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27(24.29±2.38)kg/m2。于同期醫(yī)院健康體檢志愿者60例為健康對照組，無任何基礎(chǔ)疾病，近期內(nèi)無外傷史，其中男32例，女28例，年齡38～72(55.34±9.22)歲；BMI 20～26(23.05±2.57)kg/m2。2組性別、年齡和BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(ZJK20191010002)，受試者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型臨床癥狀如胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，并結(jié)合體格檢查、心電圖檢查及血清學(xué)檢查等確診為STEMI，并符合“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)”[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)??；③發(fā)病后12 h內(nèi)入院，具備行PCI的適應(yīng)證如左主干直徑狹窄<50%、前降支近段直徑狹窄>70%、二支或三支冠狀動脈直徑狹窄>70%且左心室功能受損的患者等，所有患者均按照“中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)”[11]行PCI；④年齡≥18歲；⑤隨訪資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦及哺乳期的女性患者；②肝、腎功能不全者；③合并心肌炎、心臟瓣膜疾病及心包炎等，不穩(wěn)定型心絞痛、非急性ST段抬高型心肌梗死等疾病；④PCI后院內(nèi)發(fā)生MACE的患者；⑤PCI禁忌證者；⑥行選擇性冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者；⑦急、慢性炎性反應(yīng)性疾病患者；⑧納入研究前1個月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、類固醇類藥物治療者；⑨惡性腫瘤及精神障礙患者。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 血清Sulfatide、DcR3水平檢測：采集STEMI患者入院時、健康對照組體檢時空腹肘靜脈血4 ml，離心留取血清置于-80℃冰箱中保存。采用美國BioTek公司的ELx800全自動酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Sulfatide、DcR3水平，DcR3試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，Sulfatide試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司。

1.3.2 血清心肌標(biāo)志物檢測：上述血清采用基蛋生物科技股份有限公司的Getein1600全自動熒光免疫定量分析儀檢測血清肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Mb)；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.3.3 血清血脂指標(biāo)檢測：上述血清采用AU5800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.3.4 短期主要不良心血管事件：通過門診復(fù)診及電話等方式對PCI術(shù)后出院患者隨訪1年，隨訪終點為發(fā)生MACE或隨訪結(jié)束(2022年1月31日)，MACE包括非致死性心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛及卒中、靶血管再次血運重建、急性心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡[12]。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清Sulfatide、DcR3比較 病例組血清Sulfatide水平高于健康對照組，DcR3水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 健康對照組與病例組血清Sulfatide、DcR3水平比較

2.2 2組血清心肌損傷指標(biāo)比較 病例組血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP水平均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 健康對照組與病例組血清心肌損傷指標(biāo)水平比較

2.3 血清Sulfatide、DcR3與心肌損傷指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析，STEMI患者血清Sulfatide與cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP呈正相關(guān)(P<0.01)，血清DcR3與cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，見表3。

表3 病例組患者血清Sulfatide、DcR3與心肌損傷指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 STEMI患者發(fā)生MACE的單因素分析 隨訪1年，病例組STEMI患者發(fā)生MACE 27例作為MACE亞組，非MACE患者75例為非MACE亞組。MACE亞組男性比例、年齡、冠狀動脈病變長度、Killip分級Ⅳ級構(gòu)成比、術(shù)前Gensini評分大于非MACE亞組(P<0.05)；心肌損傷指標(biāo)血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP水平高于非MACE亞組(P<0.01)；血清Sulfatide水平高于非MACE亞組，DcR3水平低于非MACE亞組(P<0.01)。2亞組BMI、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、冠心病家族史、冠狀動脈病變支數(shù)、術(shù)后TIMI血流分級、出院前GRACE評分，以及TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5 多因素Logistic回歸分析STEMI患者發(fā)生MACE的影響因素 以STEMI患者是否發(fā)生MACE為因變量(發(fā)生=1，不發(fā)生=0)，表4中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量構(gòu)建多因素Logistic回歸模型，校正了性別、年齡、冠狀動脈病變長度、Killip分級及術(shù)前Gensini評分等因素外，結(jié)果顯示，血清cTnI高、CK-MB高、Mb高、NT-proBNP高、Sulfatide高是STEMI患者發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.05)，高水平DcR3是其保護(hù)因素(P<0.01)，見表5。

表4 STEMI患者發(fā)生MACE的單因素分析

表5 多因素Logistic回歸分析STEMI患者發(fā)生MACE的影響因素

2.6 血清Sulfatide、DcR3預(yù)測STEMI患者發(fā)生MACE的價值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清Sulfatide、DcR3及二者聯(lián)合預(yù)測STEMI患者發(fā)生MACE的AUC分別為0.826、0.797、0.890，二者聯(lián)合的預(yù)測價值大于單一指標(biāo)檢測(Z/P=2.359/0.043、3.216/0.032)，見表6、圖1。

圖1 血清Sulfatide、DcR3預(yù)測STEMI患者發(fā)生MACE的ROC曲線

表6 血清Sulfatide、DcR3對STEMI患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值

3 討 論

STEMI是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定破裂或表面糜爛形成血栓堵塞血管所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，PCI可直接開通患者梗死血管，恢復(fù)受損心肌組織的再灌注，由于該治療手段屬于有創(chuàng)操作，血運重建后患者易發(fā)生MACE[13]。調(diào)查顯示[14]，STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生MACE者5年心力衰竭住院、累積全因死亡及心血管死亡風(fēng)險明顯高于術(shù)后1年內(nèi)未發(fā)生MACE者。早期識別PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險較高的人群，并提前預(yù)警，對臨床制定干預(yù)策略改善預(yù)后有重要價值。心肌損傷標(biāo)志物可反映心肌損傷程度，但對MACE的預(yù)測能力相對不足，故尋找其他有效的血液生化標(biāo)志物輔助臨床預(yù)測MACE成為研究熱點。炎性反應(yīng)介導(dǎo)的動脈粥樣硬化是STEMI致病及預(yù)后不良的病理基礎(chǔ)，炎性細(xì)胞因子誘發(fā)的炎性反應(yīng)在心肌梗死發(fā)生及進(jìn)展過程中扮演關(guān)鍵角色[15-16]，基于此，尋找經(jīng)濟穩(wěn)定、簡便快捷的生物學(xué)標(biāo)志物識別高危患者并預(yù)測預(yù)后具有研究前景。

Sulfatide是在半乳糖第3個碳環(huán)與半乳糖基神經(jīng)酰胺結(jié)合形成的硫酸糖脂類，是血清脂蛋白的主要組成部分，作為正常的脂類參與組織各器官生理過程，同時可通過促進(jìn)血液凝固及炎性反應(yīng)等而促進(jìn)心血管疾病發(fā)生、發(fā)展[17]。研究顯示[18]，Sulfatide可與血小板反應(yīng)蛋白、層粘連蛋白及P-選擇素等黏附蛋白結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集在血管病變部位，增加血管壁厚度而堵塞血管。Sulfatide作為P-選擇素的配體還可與血小板競爭性結(jié)合，激活P-選擇蛋白信號通路而加劇炎性反應(yīng)[19]。此外，Sulfatide還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞合成巨噬細(xì)胞抗原復(fù)合物1(Mac-1)，加劇內(nèi)皮損傷后的內(nèi)膜增生，形成動脈粥樣硬化[20]。谷晟源等[21]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞中Sulfatide可促進(jìn)血管受損后的新生內(nèi)膜增生，使血管內(nèi)膜厚度及管腔狹窄風(fēng)險增加。

DcR3是基因位于人第20號染色體上的可溶性分泌型蛋白，相對分子量為33 kD，其信使RNA(mRNA)序列全長1 114 bp，可編碼300個氨基酸。DcR3主要在肺組織及T淋巴細(xì)胞中表達(dá)，病原體入侵機體引起大量脂多糖分泌，調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)等信號通路促進(jìn)DcR3產(chǎn)生，而DcR3通過與DR3相應(yīng)配體死亡因子(FasI)競爭性結(jié)合腫瘤壞死因子配體1A，阻斷Fas/FasL途徑，降低中性粒細(xì)胞活性而抑制炎性因子分泌及T細(xì)胞的趨化性[22-23]。研究表明[24]，DcR3可通過激活NF-κB信號通路抑制白介素-17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等炎性因子的表達(dá)而抑制炎性反應(yīng)。伏玲等[25]發(fā)現(xiàn)DcR3高表達(dá)可以抑制急性胰腺炎患者炎性反應(yīng)。趙佳媛等[26]發(fā)現(xiàn)，DcR3通過增加肺成纖維細(xì)胞的增殖能力及其膠原合成能力可抑制慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者早期炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，血清Sulfatide異常上升及DcR3異常下降參與了STEMI的發(fā)生過程。Sulfatide表面自帶負(fù)電荷，在病理狀態(tài)下可激活凝血因子Ⅻ而促進(jìn)血液凝固，促成血栓而誘發(fā)動脈粥樣硬化斑塊形成；STEMI炎性反應(yīng)進(jìn)程誘導(dǎo)機體大量合成Sulfatide，通過調(diào)節(jié)TNF-α、IL-8等炎性因子表達(dá)形成炎性“瀑布”效應(yīng)，加速斑塊不穩(wěn)定性破裂脫落，堵塞血管。STEMI炎性反應(yīng)初期，DcR通過抑制T淋巴細(xì)胞活化而發(fā)揮抗炎作用，但是隨著冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及病情的加重，抑炎效應(yīng)和促炎效應(yīng)失衡，機體趨向于炎性反應(yīng)而抑制了DcR3的產(chǎn)生。此外，DcR3還通過介導(dǎo)PI3K/AKT信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而抑制急性心肌梗死的炎性反應(yīng)[9]。STEMI發(fā)病后心肌灌注不良損傷心肌細(xì)胞，增加心肌壞死程度和梗死面積，在此過程中伴隨著一系列心肌損傷指標(biāo)的改變，cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP可提示心肌壞死程度及梗死范圍，同時也可預(yù)示PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Sulfatide與心肌損傷指標(biāo)呈正相關(guān)，DcR3與心肌損傷指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，再次表明這2個指標(biāo)不僅參與了STEMI的發(fā)生，而且還與心肌損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可輔助臨床評估疾病嚴(yán)重性，指導(dǎo)臨床制定周密詳盡的治療方案，提高臨床治療效果。

本研究結(jié)果顯示，與非MACE患者比較，發(fā)生MACE的患者血清Sulfatide水平升高更為明顯，而DcR3水平則降低更為明顯，校正年齡、性別等因素后，血清Sulfatide升高是STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素，其水平升高預(yù)示MACE發(fā)生風(fēng)險越高，其原因可能與Sulfatide的促炎效應(yīng)有關(guān)[20]，Sulfatide升高加重炎性反應(yīng)驅(qū)動STEMI患者病情進(jìn)展而發(fā)生MACE。DcR3水平升高則是MACE發(fā)生的保護(hù)因素，即其水平越高M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險越低，這與DcR3的抑炎效應(yīng)有關(guān)[9]，通過上調(diào)其表達(dá)水平可以明顯抑制STEMI患者炎性反應(yīng)，防止病情進(jìn)一步惡化而減少不良預(yù)后。為量化Sulfatide和DcR3的預(yù)測能力，本研究繪制了ROC曲線，結(jié)果顯示，血清Sulfatide、DcR3預(yù)測MACE的AUC分別為0.826、0.797，表明2個生化標(biāo)志物對MACE均有一定預(yù)測價值，但是效能相對不高，當(dāng)兩指標(biāo)聯(lián)合時，其預(yù)測價值顯著提高，AUC可達(dá)0.890，表明兩指標(biāo)聯(lián)合能明顯提高對MACE發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測能力。

綜上所述，STEMI患者血清Sulfatide水平顯著升高，DcR3水平顯著降低，并與心肌損傷密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測可預(yù)測PCI后1年內(nèi)MACE發(fā)生風(fēng)險，從而指導(dǎo)臨床提前制定干預(yù)策略，改善預(yù)后，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。本研究為單中心研究且樣本量有限，所得結(jié)果有待擴大樣本量，開展多中心前瞻性隊列研究進(jìn)一步驗證。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

奚春艷：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫與修改；杜佩珊：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；王琪、宋美思：進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)分析；陳素艷：實施研究過程，資料搜集整理