張敏月 蘭平 宮惠琳 鄭瑾

移植腎腎小球腎炎作為腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴重影響移植腎功能和長期生存[1]。局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）是臨床工作中用于定義足細胞病的一種組織學形式，病理學檢查可見腎小球毛細血管袢系膜基質(zhì)節(jié)段性或局灶性增生及硬化，節(jié)段性腎小球毛細血管袢閉塞或塌陷，伴細胞外基質(zhì)增加[2]。FSGS可分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性，其中特發(fā)性FSGS預后不良，年輕患者占相當高的比例（15%）；繼發(fā)性FSGS是指自體腎無FSGS，而移植腎發(fā)生了與免疫因素、免疫抑制藥物因素以及感染等因素相關(guān)的FSGS[3-4]。特發(fā)性和繼發(fā)性FSGS均會導致移植腎功能減退及移植物丟失[4-5]。對腎移植術(shù)后FSGS患者的臨床及病理學特征進行分析，有利于明確其病因，從而制定個體化的診療方案，及時改善移植腎功能和延長存活時間。

本研究回顧性分析西安交通大學第一附屬醫(yī)院腎移植術(shù)后發(fā)生FSGS的受者臨床資料，探討移植腎FSGS臨床及病理學特征，為進一步提高該病的臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2021年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院腎移植術(shù)后發(fā)生FSGS的34例受者臨床資料。FSGS的診斷標準參照FSGS哥倫比亞分型[6]，根據(jù)自體腎原發(fā)病及循環(huán)滲透因子檢測，將34例受者分為復發(fā)FSGS組（12例）和新發(fā)FSGS組（22例）。

復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組受者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、供腎捐獻類型、免疫抑制藥選擇、群體反應性抗體（panel reactive antibody，PRA）、穿刺前1周估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、24 h 尿蛋白等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）。復發(fā)FSGS組中4例受者FSGS循環(huán)滲透因子陽性，新發(fā)FSGS組均為陰性，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；復發(fā)FSGS組確診移植腎FSGS距離移植手術(shù)時間為225（180，300） d，短于新發(fā)FSGS組的1 000（240，1 380）d（P<0.05）。

1.2 移植腎病理學檢查方法

移植前應用攜帶18 G穿刺針的自動穿刺槍，在供腎上下級30～45°角進行腎穿刺活組織檢查（活檢），彈射距離2.2 cm，穿刺2條腎臟組織。移植腎活檢受者俯臥位，超聲引導下行經(jīng)皮腎活檢穿刺，穿刺2條腎臟組織。一條腎臟組織經(jīng)4%甲醛溶液固定、石蠟包埋切片（2～3 μm）后，行免疫組織化學（免疫組化）染色，包括C4d、CD3、CD20、SV40等檢測。另一條腎臟組織即刻在顯微鏡下進行切割，部分標本（含2～3個腎小球）用2.5%戊二醛溶液固定，后行JEM-1 400 Flash透射電鏡檢查。剩余標本制備冰凍切片（5 μm），用直接免疫熒光法對免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、C3、Clq等進行檢測。

1.3 病理學診斷

參照《哥倫比亞分型診斷標準》及《Banff 2015移植腎活檢病理學診斷與分類方案》對病例進行分析和診斷[6-7]。對腎小管、腎間質(zhì)和腎小球的急性、慢性病變進行量化評分，綜合診斷排斥反應、藥物性腎損傷、腎小球疾病及組織損傷。受者移植前行自體腎活檢診斷FSGS，供腎活檢無FSGS，移植后發(fā)病考慮為移植后復發(fā)FSGS；移植前行自體腎活檢診斷無FSGS，供腎活檢無FSGS，移植后發(fā)病考慮為移植后新發(fā)FSGS。移植前無自體腎活檢患者，若其供腎活檢無FSGS，血清循環(huán)滲透因子檢測陽性考慮為移植后復發(fā)FSGS，陰性考慮為移植后新發(fā)FSGS。

1.4 研究方法

收集并比較復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組的病理學參數(shù)；比較兩組受者并發(fā)癥發(fā)生情況[抗體介導的排斥反應（antibody-mediated rejection, AMR）發(fā)生率、T細胞介導的排斥反應（T cell-mediated rejection，TCMR）發(fā)生率、藥物性腎小管損傷發(fā)生率、BK病毒（BK virus，BKV）感染發(fā)生率]；分析兩組受者免疫組化、免疫熒光光學顯微鏡（光鏡）和電子顯微鏡（電鏡）觀察結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗 ；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組病理學參數(shù)比較

復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組病理學參數(shù)的比較見表1，兩組受者系膜增生評分、腎小球球性硬化率、腎小管萎縮評分、間質(zhì)纖維化評分和足細胞增生發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）；復發(fā)FSGS組受者的節(jié)段性腎小球硬化率為0.10（0.08，0.27），低于新發(fā)FSGS組受者的0.19（0.13，0.33）（P<0.05）。

表1 兩組受者病理學參數(shù)的比較Table 1 Comparison of pathological parameters of recipients between the two groups

2.2 復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組并發(fā)癥發(fā)生率比較

復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組并發(fā)癥比較如表2所示，兩組受者AMR、藥物性腎小管損傷、BKV感染發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計學意義（均為P>0.05）；復發(fā)FSGS組受者TCMR發(fā)生率為17%，低于新發(fā)FSGS組受者的55%（P<0.05）。

表2 兩組受者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of complication rates of recipients between the two groups[n（%）]

2.3 移植腎FSGS免疫組化、免疫熒光和電鏡觀察結(jié)果分析

復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組免疫組化、免疫熒光和電鏡結(jié)果見圖1。免疫組化結(jié)果顯示移植腎組織內(nèi)浸潤炎癥細胞主要為T細胞（圖1A～G）；復發(fā)FSGS組和新發(fā)FSGS組管周毛細血管C4d沉積陽性率分別為33%（4/12）和32%（7/22），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；新發(fā)FSGS組中有1例SV40染色陽性，結(jié)合臨床檢測結(jié)果提示移植腎組織合并BKV感染。

免疫熒光結(jié)果顯示多數(shù)病例移植腎腎小球節(jié)段性硬化區(qū)IgM團塊狀沉積（圖1H），部分病例同時伴補體C3系膜區(qū)團塊狀沉積和C1q毛細血管襻線狀沉積。電鏡觀察顯示所有移植腎腎小球均存在足突廣泛融合或節(jié)段性分布（圖1I）。

圖1 移植腎免疫組織化學、免疫熒光和電鏡圖片F(xiàn)igure 1 Immunohistochemistry, immunofluorescence and electron microscopy images of renal allograft

3 討 論

FSGS指一種與足細胞損傷和耗盡相關(guān)的具有不同病因和致病性的腎臟組織學病變[8-9]。FSGS在腎移植術(shù)后復發(fā)率極高，30%～60%的受者在同種異體腎移植術(shù)后復發(fā)，而因FSGS復發(fā)失去第一次移植腎的受者再次移植后FSGS復發(fā)率高達80%[10-11]。受免疫因素、藥物毒性、病毒感染及腎單位相對減少等因素影響，腎移植術(shù)后新發(fā)FSGS可嚴重影響移植腎存活率[12-13]，因此本研究回顧性分析34例腎移植術(shù)后FSGS受者的臨床病理學資料，根據(jù)自體腎病理學診斷及循環(huán)滲透因子檢測結(jié)果，對復發(fā)FSGS及新發(fā)FSGS在臨床特點和病理學特征等方面的差異進行分析。

3.1 診 斷

移植腎FSGS診斷首先以光鏡病理學形態(tài)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床、免疫熒光及電鏡檢查結(jié)果[14-16]。復發(fā)FSGS大多數(shù)出現(xiàn)在移植后兩年內(nèi)，部分病例可在移植后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)復發(fā)[17-18]。本研究復發(fā)FSGS組距離腎移植中位時間為225 d，新發(fā)FSGS組距離腎移植中位時間為1 000 d。復發(fā)FSGS發(fā)病機制尚未清楚，多與循環(huán)滲透因子或其他因子的免疫作用和血流動力學改變等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要為大量蛋白尿，結(jié)合自體腎病理學表現(xiàn)，易早期診斷[19]。新發(fā)FSGS組自體腎病變各異，在長期免疫抑制治療下臨床表現(xiàn)復雜，早期難以確診[20]。本研究復發(fā)FSGS病例中4例循環(huán)滲透因子陽性，對于缺少自體腎活檢受者，此陽性對區(qū)分者復發(fā)及新發(fā)FSGS診斷具有重要參考價值。

3.2 移植腎FSGS對腎功能的影響

由于腎移植受者長期服用免疫抑制藥，機體處于免疫抑制狀態(tài)，導致移植腎FSGS在臨床病程、腎損傷程度等方面與自體腎FSGS有一定的差異。復發(fā)FSGS受者首發(fā)癥狀通常表現(xiàn)為蛋白尿，伴有不同程度的移植腎功能下降[21]。新發(fā)FSGS臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、高血壓和移植腎功能下降[22]。本研究中復發(fā)FSGS組與新發(fā)FSGS組腎功能相關(guān)指標間差異無統(tǒng)計學意義。由于移植腎功能受供腎質(zhì)量、診斷距離移植的時間、是否伴隨其他并發(fā)癥等因素的影響[23-26]，同時本研究受到樣本量不足的限制，這一結(jié)果不能真實反映復發(fā)FSGS組與新發(fā)FSGS組之間的差異，未來仍需進一步對兩組受者腎功能差異進行隨訪分析。

3.3 病理學特征

復發(fā)與新發(fā)移植腎FSGS病理損傷主要表現(xiàn)為光鏡下移植腎腎小球節(jié)段性硬化，其余腎小球基本正常，免疫熒光染色下腎小球節(jié)段性硬化區(qū)有團塊狀I(lǐng)gM沉積，電鏡下足突節(jié)段或廣泛融合。本研究中，移植腎穿刺結(jié)果顯示復發(fā)FSGS組與新發(fā)FSGS組節(jié)段性腎小球硬化率有顯著差異，這可能與腎移植術(shù)后復發(fā)FSGS通常臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早有關(guān)。FSGS在早期移植腎組織中表現(xiàn)不明顯，病理學診斷多根據(jù)移植腎電鏡下足突節(jié)段或廣泛融合結(jié)合自體腎病理學診斷或臨床檢驗循環(huán)滲透因子結(jié)果綜合判定[27]。而新發(fā)FSGS受移植腎排斥反應、免疫抑制藥腎毒性、BKV感染等因素的影響，發(fā)現(xiàn)較晚，易出現(xiàn)移植腎節(jié)段性硬化腎小球[22,28]。

由于受到機體免疫系統(tǒng)的排斥作用以及長期服用免疫抑制藥腎毒性等因素影響，移植腎FSGS病理學表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復雜性，常常伴有并發(fā)癥。移植腎FSGS如果合并慢性活動性AMR常伴有腎小球毛細血管基底膜雙軌征、電鏡下管周毛細血管基底膜多層化等表現(xiàn)；合并急慢性TCMR常伴有間質(zhì)炎、腎小管炎、動脈內(nèi)膜炎、動脈內(nèi)膜纖維化等病理學表現(xiàn)；合并免疫抑制藥毒性損傷常伴有腎小管上皮細胞灶狀空泡變性、鈣鹽沉積、小動脈平滑肌層玻璃樣變等病理學改變。由于腎移植受者免疫功能低下，極易合并病毒或細菌感染，本研究病例中有1例伴有BKV感染，腎小管上皮細胞核異型性明顯，并且SV40染色陽性。本研究新發(fā)22例FSGS病例伴有排斥反應16例，其中新發(fā)FSGS同時伴有TCMR的病例數(shù)顯著多于復發(fā)FSGS同時伴有TCMR的病例數(shù)，提示免疫損傷是移植腎新發(fā)FSGS的主要誘發(fā)因素。

3.4 治療和預后

目前國內(nèi)外對移植腎復發(fā)FSGS的治療尚未達成共識，推薦的治療方法包括血漿置換和免疫吸附、環(huán)孢素、抗CD20單抗等治療[11,29-31]。多項臨床研究報道血漿置換聯(lián)合或不聯(lián)合抗CD20單抗治療復發(fā)FSGS效果良好，尿蛋白完全或部分緩解率可達60%～80%[12,32]。Alhamad等[33]對血漿置換及抗CD20單抗治療無效的病例，采用促腎上腺皮質(zhì)激素類似物凝膠治療可誘導50%受者蛋白尿緩解。移植腎新發(fā)FSGS的治療主要包括降低蛋白尿和去除可能的致病因素，以延緩移植腎功能進行性惡化[4]。復發(fā)FSGS受者移植腎失功風險明顯高于未復發(fā)受者[13]，5年移植腎存活率為55%[14,34]。文獻報道新發(fā)FSGS受者5年移植腎存活率為40%[35]。

綜上所述，復發(fā)FSGS組腎損傷程度和TCMR發(fā)生率低于新發(fā)FSGS組，綜合分析腎移植受者術(shù)前和術(shù)后的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理學檢查等有助于復發(fā)和新發(fā)FSGS的早期診斷和治療。