中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì) 國家人體捐獻(xiàn)器官獲取質(zhì)量控制中心

自2019年12月以來，新型冠狀病毒（新冠病毒）感染大流行對全球經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來非常嚴(yán)重的影響，改變了醫(yī)療衛(wèi)生的工作格局[1]。疫情傳播、防控和新冠病毒從捐獻(xiàn)者傳播到受者的潛在風(fēng)險(xiǎn)及其不確定性等，給器官捐獻(xiàn)和移植工作帶來嚴(yán)重影響和巨大挑戰(zhàn)[1-3]。

越來越多的證據(jù)表明使用來自新冠病毒感染捐獻(xiàn)者的非肺臟器官（腎臟、肝臟和心臟等）似乎是一種安全的做法，無論在獲取時(shí)是否存在癥狀，傳播的風(fēng)險(xiǎn)都很低[3-5]。目前暫無新冠病毒通過血液傳播和捐獻(xiàn)器官通過移植傳播的直接證據(jù)[3-4,6]。為應(yīng)對新冠病毒感染疫情形勢的變化，積極推進(jìn)器官捐獻(xiàn)和移植工作依法依規(guī)科學(xué)規(guī)范開展，最大限度滿足終末期器官衰竭患者移植需求，保障人民健康，在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療應(yīng)急司的指導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，結(jié)合我國新冠病毒感染流行形勢及器官捐獻(xiàn)和移植工作的臨床實(shí)踐，參考國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果及臨床研究證據(jù)[3-4,7-8]，制定了公民逝世后器官捐獻(xiàn)《新型冠狀病毒感染者器官捐獻(xiàn)專家共識(shí)》，旨在為新冠病毒感染者捐獻(xiàn)器官的獲取和應(yīng)用提供建議，供器官捐獻(xiàn)和移植工作者參考。由于有限的證據(jù)，共識(shí)尚存在不完善之處，隨著對于新冠病毒感染認(rèn)識(shí)的不斷深入，捐獻(xiàn)與移植工作經(jīng)驗(yàn)的積累及時(shí)修訂和完善。

1 我國新冠病毒感染防控及捐獻(xiàn)器官分配的相關(guān)政策

國務(wù)院應(yīng)對新冠病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制（簡稱國務(wù)院聯(lián)防機(jī)制）2022年11月11日下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化新冠肺炎疫情防控措施科學(xué)精準(zhǔn)做好防控工作的通知》（“二十條”）[9]和2022年12月7日下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)新冠肺炎疫情防控措施的通知》（“新十條”）[10]，對疫情防控政策做出科學(xué)調(diào)整，新冠病毒感染防控進(jìn)入新階段。2022年12月26日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)“公告”將“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”[11]，國務(wù)院聯(lián)防機(jī)制綜合組下發(fā)《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案》[12]，將新冠病毒感染納入傳染病“乙類乙管”。面對新冠病毒感染繼續(xù)流行，社會(huì)人群中普遍存在新冠病毒感染者，推遲新冠病毒抗原或核酸檢測陽性者逝世后的器官捐獻(xiàn)時(shí)間，待病毒檢測陰性后再行捐獻(xiàn)，將導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量醫(yī)學(xué)上適合移植的器官丟失[1-4]。目前，中國人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（China Organ Transplant Response System，COTRS）要求器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）在捐獻(xiàn)器官分配前上傳新冠病毒抗原或核酸檢測結(jié)果，陽性的捐獻(xiàn)者器官分配不受限制。

2 捐獻(xiàn)者感染新冠病毒的臨床特點(diǎn)

2.1 新冠病毒的流行特點(diǎn)

2019年12月，新冠病毒開始在全球流行，其在人群中流行和傳播過程中基因頻繁發(fā)生突變。截止至2022年底，世界衛(wèi)生組織提出的“關(guān)切的變異株”有5個(gè)，分別為阿爾法（Alpha，B.1.1.7）、貝塔（Beta，B.1.351）、伽瑪（Gamma，P.1）、德爾塔（Delta，B.1.617.2）和奧密克戎（Omicron，B.1.1.529）。奧密克戎2021年11月開始在人群中出現(xiàn)，相比德爾塔等其他變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，在2022年初迅速取代德爾塔成為全球絕對優(yōu)勢流行株。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會(huì)持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個(gè)月以來流行的奧密克戎變異株主要為BA.5.2，但2022年10月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強(qiáng)的BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亞分支及重組變異株XBB的傳播優(yōu)勢迅速增加，在部分國家和地區(qū)已經(jīng)取代BA.5.2成為優(yōu)勢流行株[13]。個(gè)體在感染BA.5.2或BF.7后產(chǎn)生的中和抗體，在短期內(nèi)（3個(gè)月）會(huì)維持相對較高水平，預(yù)期對其他奧密克戎變異株分支（包括XBB）有較好的交叉保護(hù)作用[14-15]。中國疾病預(yù)防控制中心2023年1月4日發(fā)布信息顯示，我國目前本土流行的新冠病毒絕對優(yōu)勢毒株是BA.5.2和BF.7，也已監(jiān)測到BF.7、BQ.1、XBB傳入，但BQ.1和XBB在我國尚未形成優(yōu)勢傳播，2022年10月至12月，報(bào)告發(fā)現(xiàn)本土XBB病例16例，全部為XBB.1進(jìn)化分支，主要集中在10月至11月，12月僅1例，我國短期內(nèi)由XBB系列變異株包括XBB.1.5引發(fā)大規(guī)模流行的可能性低[16]。目前，未見任何國家報(bào)道XBB.1.5致病力增加，無感染者住院比例和病死比例增加的報(bào)道，也未見其引起的臨床癥狀與其他奧密克戎變異株的差異[16]。奧密克戎變異株平均潛伏期縮短，多為2～4 d[13,17]。新冠病毒變異株的傳播途徑和對人體的損害機(jī)制相同，主要傳播途徑包括經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播，接觸被病毒污染的物品后也可造成感染，國內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鱗13,18]。

2.2 捐獻(xiàn)者感染新冠病毒的臨床特點(diǎn)

2.2.1 新冠病毒感染捐獻(xiàn)者的定義 在新冠病毒感染之日起14 d內(nèi)，上呼吸道或下呼吸道的新冠病毒抗原或核酸檢測結(jié)果呈陽性為新冠病毒感染者，有不可逆腦損傷或符合器官捐獻(xiàn)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的循環(huán)衰竭者死亡后器官捐獻(xiàn)被定義為新冠病毒感染捐獻(xiàn)者[8]，根據(jù)國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[19]，核酸檢測循環(huán)閾值（cycle threshold，Ct）值≥35時(shí)感染者的傳染性很小，不再視為陽性。國際上多項(xiàng)研究已將Ct值≥30時(shí)視為低病毒載量，Ct值<30時(shí)高病毒載量[20-21]。新冠病毒抗原或核酸檢測結(jié)果為陰性的捐獻(xiàn)者被定義為新冠病毒陰性捐獻(xiàn)者。

2.2.2 新冠病毒感染捐獻(xiàn)者的臨床特點(diǎn)、診斷和臨床分型 新冠病毒感染捐獻(xiàn)者指具有明確的原發(fā)性不可逆的嚴(yán)重腦損傷（如創(chuàng)傷性腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或顱內(nèi)出血、心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等）、使用機(jī)械通氣、深度昏迷等情況下合并新冠病毒感染，其臨床特點(diǎn)不典型，與普通人群感染相比存在諸多不同之處，且其主觀癥狀無法獲取，不可逆性腦損傷及可能合并其他肺部感染對呼吸功能等的影響，給臨床診斷帶來了困難[22]。目前主要是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（鼻咽拭子、肺泡灌洗液抗原、核酸或二代測序）、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)等綜合分析進(jìn)行診斷，多采用鼻咽拭子抗原或核酸檢測及肺部影像學(xué)診斷。確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，新冠病毒感染捐獻(xiàn)者主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征等分為輕型、中型、重型和危重型[13]。在有條件的情況下，新冠病毒感染捐獻(xiàn)者可進(jìn)行肺泡灌洗液、血以及器官保存液的新冠病毒二代測序，了解血液及器官中是否存在新冠病毒，指導(dǎo)對捐獻(xiàn)者新冠病毒感染的評(píng)估和選擇、移植受者選擇和移植術(shù)后管理。

2.2.3 新冠病毒感染對可捐獻(xiàn)器官的影響 目前已確定血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin converting enzyme，ACE）-2為新冠病毒的主要作用受體，其廣泛分布于全身各個(gè)器官，包括腸道、心臟、腎臟、胰腺、肝臟、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)[23-24]。盡管新冠病毒主要影響呼吸系統(tǒng)，但現(xiàn)有研究資料多為重型、危重型和死亡病例的研究表明重癥新冠病毒感染可影響多個(gè)器官[1,18,23-25]。研究發(fā)現(xiàn)無論是由病毒直接作用還是感染后的炎癥所致，重型、危重型新冠病毒感染者的一個(gè)主要特征是脈管系統(tǒng)受到損害，由此導(dǎo)致的血管功能障礙（內(nèi)皮病變）可引起凝血，影響人體的各種器官，導(dǎo)致其發(fā)生損傷甚至功能障礙[23-24,26]。新冠病毒感染后的器官損害可能多為重型或危重型的炎癥反應(yīng)風(fēng)暴因子所致，此類患者作為器官捐獻(xiàn)者時(shí)應(yīng)慎重。

2.2.3.1 腎 臟 有研究結(jié)果證實(shí)新冠病毒感染重癥病程中腎臟是最易受到累及的器官之一，腎臟損害和損害程度與新冠病毒感染的重癥程度相關(guān)，約28%的新冠病毒感染住院患者被診斷為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），9%接受腎臟替代治療，但目前對于新冠病毒是否直接感染腎臟并在腎臟中復(fù)制尚存在爭議[27]。Braun等[28]研究發(fā)現(xiàn)60%的患者尸檢后發(fā)現(xiàn)新冠病毒在腎臟中積累，且新冠病毒與患者生存時(shí)間縮短有關(guān)。Diao等[29]對6例死亡患者腎臟活組織檢查（活檢），免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色發(fā)現(xiàn)6個(gè)樣本的腎組織中都存在新冠病毒NP和S抗原，且與ACE-2明顯共表達(dá)。但Golmai等[30]對12例新冠病毒感染伴有2期或3期AKI患者進(jìn)行了腎臟限制性尸檢，通過透射電鏡觀察未發(fā)現(xiàn)符合新冠病毒形態(tài)描述的明確病毒顆粒，免疫組化染色也未發(fā)現(xiàn)新冠病毒，但發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)蛋白包被的囊泡與病毒顆粒非常相似，直徑<20 nm至<500 nm。Sharma等[31]也進(jìn)行了10例腎臟活檢免疫組化染色，但均未發(fā)現(xiàn)新冠病毒顆粒。有研究顯示尿液中很少檢測到新冠病毒，即使尿液中檢測到的新冠病毒，其水平也與腎損傷程度無關(guān)[32-33]。這些證據(jù)均表明在輕型和普通型新冠病毒感染患者中，新冠病毒基本上在腎臟中不表達(dá)，在重癥或死亡患者的腎臟中可以檢測到新冠病毒的表達(dá)。

2.2.3.2 肝 臟 新冠病毒感染相關(guān)肝損傷的發(fā)生率為10.5%～69.0%，不同地區(qū)差異較大[34]。中國最大的隊(duì)列研究包括1 099例新冠病毒感染患者，其中21.3%的患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，22.2%的患者天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高，10.5%的患者膽紅素異常[35]。國外迄今為止發(fā)表的最大規(guī)模的研究報(bào)告（包括5 700例新冠病毒感染患者），發(fā)現(xiàn)患者的AST和ALT均普遍升高，比例分別為58.4%和39.0%[36]。大多數(shù)研究最初認(rèn)為新冠病毒不太可能感染肝臟，因?yàn)锳CE-2在肝細(xì)胞中的表達(dá)較低。該結(jié)論與初始的尸檢研究結(jié)果一致，這些研究均表明新冠病毒一般不會(huì)直接累及肝臟[37]。但近來有研究表明ACE-2在膽管細(xì)胞中的表達(dá)與肺泡2型細(xì)胞中的表達(dá)相當(dāng)[38]。Wang等[39]研究證實(shí)重癥感染者新冠病毒可以直接感染肝細(xì)胞，可能是通過替代的ACE-2外受體感染肝細(xì)胞，引起明顯的細(xì)胞病變。這些均為新冠病毒抗原或核酸陽性捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)肝臟增加了不確定性。Bloom等[40]隨訪了60例新冠病毒感染住院患者，其中有41例（69.0%）患者在入院時(shí)至少有一項(xiàng)肝臟生化指標(biāo)異常，在治療過程中，54例（93%）患者的轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，但堿性磷酸酶和總膽紅素升高較少見。新冠病毒感染合并肝損傷多表現(xiàn)為ALT、AST升高，AST異常更常見，而γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及總膽紅素升高則較少見。新冠病毒感染合并的肝損傷常發(fā)生于重癥、男性及有基礎(chǔ)肝病的患者中，一項(xiàng)美國多中心研究表明，在新冠病毒感染患者中，有基礎(chǔ)肝病者AST異常的比例是無肝病者的3倍，同時(shí)，其他指標(biāo)如γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高在有基礎(chǔ)肝病的患者中更為常見，提示有基礎(chǔ)肝病（慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝?。┑幕颊弑葻o基礎(chǔ)肝病的患者更有可能出現(xiàn)肝功能異常[41]。新冠病毒感染重癥患者肝功能異常的發(fā)生率高于非重癥患者，在既往沒有肝病的情況下，肝衰竭幾乎不會(huì)發(fā)生，表明新冠病毒感染患者中肝臟受累可能與新冠病毒感染疾病的總體嚴(yán)重程度相關(guān)。

2.2.3.3 心 臟 研究發(fā)現(xiàn)心臟是新冠病毒感染病程中最易受到累及的器官之一。但其具體機(jī)制尚不明確，一方面可能與病毒侵襲心肌細(xì)胞有關(guān)，另一方面可能與新冠病毒感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)相關(guān)[42]。Lindner等[43]分析了39例尸檢患者的心臟組織，其中24例檢測出新冠病毒，16例病毒載量超過1 000 copies/μg RNA。近期一項(xiàng)關(guān)于新冠病毒感染患者的尸檢結(jié)果的報(bào)道顯示，新冠病毒感染可導(dǎo)致局部心肌形態(tài)不規(guī)則、細(xì)胞質(zhì)變暗，以及不同程度的局灶性水腫、間質(zhì)纖維化和心肌肥厚，但心內(nèi)膜和心肌不存在炎癥細(xì)胞浸潤，這些變化不足以解釋為急性心肌損傷，可能為患者潛在疾病相關(guān)的預(yù)存病變，如高血壓相關(guān)的心肌肥厚和過去的缺血性損傷[44]。Wu等[45]研究表明新冠病毒感染患者的肺和心臟組織中都存在大量的炎癥浸潤物，提示新冠病毒感染肺部的同時(shí)可能會(huì)引起心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，有心血管病史的患者更容易發(fā)生由新冠病毒感染引起的心肌損傷，盡管沒有證據(jù)表明這類患者心肌損傷完全是由冠狀動(dòng)脈事件引起的，但不能排除潛在的危險(xiǎn)因素使這類患者更容易遭受低氧和細(xì)胞因子風(fēng)暴誘發(fā)心肌損傷的可能性；此外，尸檢結(jié)果顯示有輕微的心包積液，淺黃色透明液體和輕度心外膜水腫，進(jìn)一步提示心包炎癥反應(yīng)可能是新冠病毒感染患者心肌功能障礙的原因之一。在另一項(xiàng)研究中，Xu等[46]在尸檢組織病理學(xué)中未發(fā)現(xiàn)心肌損傷的證據(jù)，僅在肺部找到少量間質(zhì)單核炎癥細(xì)胞浸潤，而心臟組織沒有實(shí)質(zhì)性損害。得出這種矛盾的結(jié)果可能與研究樣本量有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)56 963例住院新冠病毒感染患者中僅112例明確或可疑心肌炎，0.24%確診心肌炎，0.41%疑似心肌炎，心肌炎發(fā)生率不足1%，因此認(rèn)為不能因?yàn)椴蛔?%的心肌炎發(fā)生率放棄心臟捐獻(xiàn)[47]?？傮w而言，需要進(jìn)一步收集更多具有明確心肌損傷病例，以進(jìn)一步研究新冠病毒感染相關(guān)心肌損傷的組織病理學(xué)特征。目前尚未有輕型和中型病例心臟損傷組織學(xué)證據(jù)和通過移植心臟導(dǎo)致新冠病毒傳播的病例報(bào)道。

總之，迄今為止，除肺部以外的大部分器官被新冠病毒直接感染和損傷的證據(jù)有限，新冠病毒感染患者發(fā)生的肺臟之外的實(shí)體器官大部分損傷多為重癥和死亡病例，可能多是感染導(dǎo)致的系統(tǒng)性損傷的結(jié)果，而不是病毒本身的作用。

3 新冠病毒感染者捐獻(xiàn)器官移植

目前，有關(guān)新冠病毒抗原或核酸陽性捐獻(xiàn)者進(jìn)行實(shí)體器官移植的研究較少。已有的大多數(shù)研究結(jié)果均表明新冠病毒核酸陽性捐獻(xiàn)者并不會(huì)增加受者感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)，特別是尚無通過血液和捐獻(xiàn)器官通過移植感染新冠病毒的直接證據(jù)。最初的新冠病毒核酸陽性捐獻(xiàn)者發(fā)生在未及時(shí)診斷新冠病毒感染的情況下，美國疾病控制中心調(diào)查了3例捐獻(xiàn)者來源的新冠病毒感染，均發(fā)生在肺移植受者中，另外6例非肺臟器官移植受者沒有出現(xiàn)新冠病毒感染的臨床證據(jù)。此外，美國疾病控制中心還檢查了40例潛在捐獻(xiàn)者來源的新冠病毒傳播事件，但均無證據(jù)顯示新冠病毒的肺外器官傳播[48]。在本共識(shí)編寫過程中，收集了近期國內(nèi)多家器官移植中心應(yīng)用新冠病毒感染捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)器官的移植數(shù)據(jù)，包括腎移植96例，術(shù)前受者均為陰性，在圍手術(shù)期受者新冠病毒核酸陽性5例，經(jīng)調(diào)查此5例受者術(shù)前均有新冠病毒感染患者接觸史；肝移植49例，術(shù)前4例受者為新冠病毒核酸陽性，45例受者為新冠病毒核酸陰性，圍手術(shù)期受者新冠病毒核酸陽性2例；心臟移植15例，術(shù)前受者新冠病毒核酸均為陰性，圍手術(shù)期無受者新冠病毒核酸陽性。經(jīng)調(diào)查分析，器官移植術(shù)后新冠病毒核酸陽性的受者基本可排除由新冠病毒感染者捐獻(xiàn)器官帶來的感染。

3.1 腎移植

美國克利夫蘭診所回顧性分析了2021年2月1日至2022年1月31日的220例死亡器官捐獻(xiàn)腎移植，并根據(jù)有無感染新冠病毒及有無新冠病毒感染相關(guān)死亡原因?qū)⑵浞譃樾鹿诓《靖腥静话橛行鹿诓《舅劳鲈蚪M（59例）、新冠病毒感染伴有新冠病毒相關(guān)死亡原因組（56例）、新冠病毒陰性組（105例），移植后均未采用瑞德西韋等預(yù)防性治療，移植后新冠病毒感染率（新冠病毒感染不伴有新冠病毒死亡原因組13.6%，新冠病毒感染伴有新冠病毒相關(guān)死亡原因組7.1%，新冠病毒陰性組15.2%，P=0.89）和從移植到新冠病毒感染診斷的時(shí)間沒有差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[49]。該中心在先前的病例報(bào)告中已有類似的結(jié)論[50]。有研究回顧性分析了美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）數(shù)據(jù)庫中的27 294例腎移植受者資料，發(fā)現(xiàn)其中281例捐獻(xiàn)者在移植前14 d內(nèi)存在新冠病毒感染，新冠病毒感染組無受者死于新冠病毒感染，而新冠病毒陰性組511例死于新冠病毒感染[5]。此外，多個(gè)臨床病例報(bào)告也表明新冠病毒感染捐獻(xiàn)者并不會(huì)增加受者移植后新冠病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)[8,51-52]。美國克利夫蘭診所的研究顯示新冠病毒感染捐獻(xiàn)者和陰性捐獻(xiàn)者供腎移植后受者病死率、移植物丟失率、移植物功能延遲恢復(fù)發(fā)生率、急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、住院時(shí)間、30 d再入院率、血清肌酐水平等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[49]。一項(xiàng)使用移植受者科學(xué)登記系統(tǒng)（Scientific Registry of Transplant Recipients，SRTR）數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的回顧性研究分析了555例新冠病毒感染捐獻(xiàn)者供腎及同時(shí)期的30 822例新冠病毒核酸陰性捐獻(xiàn)者供腎的移植后結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)移植物存活率相當(dāng)（95.5%比95.3%），移植物功能延遲恢復(fù)發(fā)生率接近，多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)顯示新冠病毒感染捐獻(xiàn)者供腎移植調(diào)整后移植物丟失風(fēng)險(xiǎn)為0.91（95%可信區(qū)間0.49～1.69），捐獻(xiàn)者新冠病毒感染狀態(tài)與移植物存活率無關(guān)[8]。

3.2 肝移植

Schold等[8]分析了SRTR數(shù)據(jù)庫2020年3月12日至2021年8月31日移植受者的資料，發(fā)現(xiàn)新冠病毒陰性捐獻(xiàn)者的10 860例供肝移植受者中1.35%有新冠病毒感染死亡原因，而新冠病毒感染捐獻(xiàn)者的147例供肝移植受者中沒有報(bào)告新冠病毒感染死亡病例。Romagnoli等[53]分析了10例由新冠病毒感染捐獻(xiàn)者供肝給10例新冠病毒既往感染或感染癥狀緩解等具有新冠病毒免疫的肝移植受者，僅2例受者在移植后核酸檢測呈陽性，其中1例在術(shù)后21 d仍持續(xù)陽性，其他8例受者在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染。Jayasekera等[54]報(bào)道了2例新冠病毒感染捐獻(xiàn)者供肝移植受者的資料，移植前2例受者均已接種新冠疫苗，手術(shù)當(dāng)日移植物活檢組織新冠病毒核酸陰性，術(shù)后均未發(fā)生新冠病毒感染。Wall等[55]報(bào)道了1例14歲受者接受具有新冠病毒核酸陽性暴露史和癥狀史的捐獻(xiàn)者供肝移植，受者未檢出新冠病毒且沒有已知的新冠病毒暴露，終末期肝病模型評(píng)分為23分，術(shù)后7 d受者新冠病毒IgG抗體檢測呈陰性，核衣殼IgG呈陽性，提示受者移植手術(shù)前曾暴露于新冠病毒，可能存在感染后免疫。Goss等[56]報(bào)道了2例兒童肝移植，其中1例捐獻(xiàn)者為死于頭部創(chuàng)傷的3歲男孩，4次鼻咽拭子檢測中1次器官獲取新冠病毒核酸陽性，3次支氣管肺泡灌洗檢測中1次器官獲取新冠病毒核酸陽性；另1例捐獻(xiàn)者為16月齡的心臟驟停男孩，病因不明，兩例2歲的受者在移植后8個(gè)月恢復(fù)順利，移植物功能良好，均未發(fā)現(xiàn)新冠病毒傳播的證據(jù)。Nguyen等[57]報(bào)道了1例活體肝移植，捐獻(xiàn)者在捐獻(xiàn)前診斷新冠病毒感染，受者術(shù)后接受了新冠病毒感染者恢復(fù)期血漿的治療，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)病毒傳播，捐獻(xiàn)者和受者都有很好的術(shù)后結(jié)局。

3.3 心臟移植

目前大多數(shù)研究結(jié)果均支持新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植并不會(huì)增加受者新冠病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。Schold等[8]統(tǒng)計(jì)了SRTR數(shù)據(jù)庫2020年3月12日至2021年8月31日共計(jì)4 785例新冠病毒陰性及62例新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植受者資料，1.29%的接受陰性捐獻(xiàn)者心臟移植受者有新冠病毒感染死因，而接受新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植受者沒有新冠病毒感染死因。另一項(xiàng)使用OPTN數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的研究也得出了類似的結(jié)論，4 058例接受新冠病毒陰性捐獻(xiàn)者及36例接受新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植受者中，0.96%（39例）的接受陰性捐獻(xiàn)者心臟的受者有新冠病毒感染死因，而接受新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟的受者沒有新冠病毒感染死因；接受新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植的受者與接受陰性捐獻(xiàn)者心臟移植受者的住院時(shí)間相似（16.5 d比17.0 d，P=0.51），出院前排斥反應(yīng)發(fā)生率低（8.8%比18.0%，P=0.26）；接受新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植受者中沒有30 d內(nèi)移植失敗或死亡病例；在接受新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植受者平均隨訪89 d期間，病死率為2.9%，低于與接受新冠病毒陰性捐獻(xiàn)者心臟移植受者的病死率（8.8%）[5]。Eichenberger等[58]報(bào)道了共14例接受新冠病毒感染捐獻(xiàn)者心臟移植受者，術(shù)后所有受者均未檢測出新冠病毒感染，13例恢復(fù)良好，除了其中1例心-肝聯(lián)合移植受者發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥（大量出血及高凝狀態(tài)，之后形成冠狀動(dòng)脈血栓），使用另1例新冠病毒感染捐獻(xiàn)者的供心進(jìn)行緊急二次心臟移植，為評(píng)估新冠病毒是否與該例心臟嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，對該心臟進(jìn)行了活檢，心臟組織新冠病毒核酸呈陰性，單次右心室活檢免疫組化染色顯示核衣殼蛋白陽性，但沒有其他病理學(xué)結(jié)果支持存在新冠病毒感染導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷，也沒有心肌炎的證據(jù)，左心室沒有大體或組織學(xué)異常，雖然免疫組化結(jié)果的重要性尚不清楚，但核酸結(jié)果和其余病理發(fā)現(xiàn)更支持這些肺外組織中不存在存活的新冠病毒，高凝狀態(tài)和移植失敗的原因最終歸因于肝硬化和潛在的原發(fā)性心臟病，而不是新冠病毒感染相關(guān)的器官衰竭。

4 新冠病毒核酸陽性者器官捐獻(xiàn)的建議

新冠病毒為呼吸道病毒，主要經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸和氣溶膠傳播，到目前為止尚無通過血液和捐獻(xiàn)器官通過移植傳播的直接證據(jù)。根據(jù)國家疫情防控政策，我國新冠病毒感染流行形勢及臨床防控實(shí)踐，參考國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的研究結(jié)果及臨床應(yīng)用研究證據(jù)，結(jié)合器官捐獻(xiàn)和移植的工作特點(diǎn)，對感染新冠病毒感染者器官捐獻(xiàn)提出以下建議（圖1、2），供器官捐獻(xiàn)和移植工作參考。

圖 1 新冠病毒感染者非肺臟器官捐獻(xiàn)流程圖Figure 1 Flow chart of non-pulmonary organ donation of donors infected with novel coronavirus

圖 2 新冠病毒感染捐獻(xiàn)者肺臟捐獻(xiàn)流程圖Figure 2 Flow chart of pulmonary donation of donors infected with novel coronavirus

4.1 肝臟、腎臟、心臟等非肺臟器官捐獻(xiàn)

建議1：捐獻(xiàn)者14 d內(nèi)有新冠病毒感染史，鼻咽拭子抗原或核酸檢測陰性，按照按公民逝世后器官捐獻(xiàn)流程正常實(shí)施捐獻(xiàn)。

建議2：捐獻(xiàn)者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸檢測陽性，無相關(guān)臨床病史，按照按公民逝世后器官捐獻(xiàn)流程正常實(shí)施捐獻(xiàn)。

建議3：捐獻(xiàn)者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸檢測陽性，臨床分型為輕型和中型，按照公民逝世后器官捐獻(xiàn)流程正常實(shí)施捐獻(xiàn)。

建議4：捐獻(xiàn)者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸檢測陽性，臨床分型為重型，核酸檢測低病毒載量（Ct值≥30），可按照按公民逝世后器官捐獻(xiàn)流程實(shí)施捐獻(xiàn)。

建議5：捐獻(xiàn)者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸檢測陽性，臨床分型為重型，核酸檢測高病毒載量（Ct值<30），移植等待者緊急情況下可實(shí)施器官捐獻(xiàn)；或經(jīng)抗病毒治療新冠病毒核酸檢測低病毒載量（Ct值≥30）或轉(zhuǎn)陰，可按照按公民逝世后器官捐獻(xiàn)流程實(shí)施捐獻(xiàn)。

建議6：捐獻(xiàn)者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原檢測陽性，臨床分型為危重型，核酸檢測高病毒載量（Ct值<30），不建議捐獻(xiàn)器官；鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測低病毒載量（Ct值≥30），移植等待者緊急情況下可實(shí)施器官捐獻(xiàn)。

4.2 肺臟捐獻(xiàn)

建議7：捐獻(xiàn)者14 d內(nèi)有新冠病毒感染史，鼻咽拭子、肺泡灌洗液抗原或核酸檢測陰性，肺部影像學(xué)無明顯病變，按照按公民逝世后器官捐獻(xiàn)流程實(shí)施肺臟捐獻(xiàn)。

建議8：捐獻(xiàn)者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸檢測陽性，臨床分型為輕型，移植等待者緊急情況下可實(shí)施肺臟捐獻(xiàn)。

建議9：捐獻(xiàn)者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸檢測陽性，臨床分型為中型或重癥，不適合肺臟捐獻(xiàn)。

總的來說，當(dāng)前研究的結(jié)果支持使用新冠病毒感染者逝世后捐獻(xiàn)肝臟、腎臟、心臟等器官進(jìn)行移植，但在實(shí)施過程中要綜合考慮OPO、捐獻(xiàn)醫(yī)院、移植醫(yī)院、捐獻(xiàn)與移植團(tuán)隊(duì)管理、技術(shù)和資源配備等因素，肺臟捐獻(xiàn)宜慎重并嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施過程中要進(jìn)一步研究新冠病毒感染者器官利用的最佳實(shí)踐、移植候選者的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和術(shù)后處理預(yù)案及移植效果預(yù)判，為終末期器官衰竭患者爭取最大移植機(jī)會(huì)。

主審專家：

鄭樹森 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

葉啟發(fā) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

何曉順 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

門同義 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

齊海智 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

審稿專家：

陳知水 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

張水軍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

徐 驍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

田 野 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

陳靜瑜 無錫市人民醫(yī)院

程 穎 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

竇 劍 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

李 波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

王偉林 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

周江橋 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

楊 揚(yáng) 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

豐貴文 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王正昕 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

蔣文濤 天津市第一中心醫(yī)院

陳文慧 北京中日友好醫(yī)院

李新長 江西省人民醫(yī)院

霍 楓 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

顧 民 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

呂國悅 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

董 震 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

蔣繼貧 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

黃 潔 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

夏家紅 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

徐 鑫 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吳 波 無錫市人民醫(yī)院

章志丹 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

秦 科 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

巨春蓉 廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

孫永康 山西省第二人民醫(yī)院

張 武 樹蘭（杭州）醫(yī)院

張 明 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

楊詔旭 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

孫麗瑩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

王 博 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

項(xiàng)和立 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

林 俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

范曉禮 武漢大學(xué)中南醫(yī)院