曹悅 馮悅悅 杜為 賀彤彤 王萌 李靜 費(fèi)亞蘭 楊浩 董慶山 李世杰 李先進(jìn) 韓冰

心房顫動(dòng)(房顫)是老年群體中最常見(jiàn)的心律失常，其患病率隨年齡的增長(zhǎng)而顯著上升，≥75歲的老年房顫病人患病率>12%[1]。房顫可導(dǎo)致卒中及相關(guān)栓塞性疾病，因此需要預(yù)防性使用口服抗凝藥物(oral anticoagulation，OAC)[2]。依據(jù)CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[3]，在≥75歲的老年房顫病人中，如無(wú)禁忌證，均應(yīng)抗凝治療。然而，其抗凝實(shí)際情況與指南推薦存在較大差距，老年房顫病人抗凝治療率僅為14%～32%[4-5]，明顯低于非老年病人。既往研究多集中于探討抗凝治療不足的影響因素[5-6]，對(duì)老年病人未使用OAC的直接原因研究較少[7]，本研究通過(guò)對(duì)我院診治的年齡≥75歲且具有抗凝適應(yīng)證的729例老年非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)病人進(jìn)行回顧性研究，旨在綜合分析未使用OAC的原因及影響因素，為改善老年房顫病人抗凝治療不足現(xiàn)狀提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2017年7月至2019月12月在徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診及住院的老年(年齡≥75歲)NVAF病人729例，其中男390例，女339例，年齡75～99歲，平均(81.5±4.5)歲，根據(jù)是否使用OAC，將入選病人分為使用OAC組(n=231)及未使用OAC組(n=498)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瓣膜性房顫；(2)既往行房顫射頻消融術(shù)和(或)左心耳封堵術(shù)；(3)首次診斷房顫；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全；(5)拒絕接受問(wèn)卷調(diào)查。本研究通過(guò)院倫理審查委員會(huì)審批(XZXY-LJ-20190222-004)，所有入組病人及家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 研究方法 對(duì)就診病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)信息、臨床病史資料、其他藥物使用情況、是否使用OAC及未使用OAC的最主要原因。收集就診期間血清肌酐值，依據(jù)病史，進(jìn)行CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(n,%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析未使用OAC的客觀影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的臨床基線資料比較 本研究中未使用OAC的病人占比為68.3%(498/729)，2組在年齡、醫(yī)保類(lèi)型、居住地、受教育程度、房顫類(lèi)型、房顫發(fā)病時(shí)間、腫瘤史、永久性起搏器植入術(shù)史、HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、使用抗血小板藥物及使用藥物≥3種方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床基線資料比較(n,%)

2.2 未使用OAC的影響因素分析 將單因素分析中P<0.05的變量代入多因素回歸分析，結(jié)果顯示：醫(yī)保類(lèi)型、教育程度、房顫類(lèi)型、永久性起搏器植入術(shù)史、使用抗血小板藥物、使用藥物≥3種是老年房顫病人未使用OAC的影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 NVAF病人未使用OAC影響因素的Logistic回歸分析

2.3 病人未使用OAC原因 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，病人未使用OAC的最主要原因結(jié)果如下：(1)病人及家屬對(duì)抗凝治療的必要性認(rèn)識(shí)不足：165例(33.1%)，包括89例(17.9%)病人因擔(dān)心出血和76例(15.2%)病人因無(wú)癥狀而拒絕服藥；(2)醫(yī)師未處方OAC：142例(28.5%)；(3)抗凝治療過(guò)于麻煩：66例(13.3%)；(4)因手術(shù)、創(chuàng)傷而無(wú)法服用藥物：57例(11.5%)；(5)既往發(fā)生出血：35例(7.0%)；(6)經(jīng)濟(jì)花費(fèi)過(guò)高：33例(6.6%)。

3 討論

老年房顫病人抗凝治療率低，因此針對(duì)這一特定人群，探討其未使用OAC原因和相關(guān)影響因素具有重要意義，目前相關(guān)研究尚少見(jiàn)報(bào)道[7]。本研究結(jié)果顯示，排除抗凝禁忌證后，老年NVAF病人治療比例僅為31.7%，明顯低于國(guó)外報(bào)道治療比例[8]，說(shuō)明老年NVAF病人抗凝治療狀況仍存在較高提升空間。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，我們更深入、直觀地了解到老年房顫病人未使用OAC的原因，目前國(guó)內(nèi)這方面研究尚少見(jiàn)報(bào)道。本研究顯示：病人及家屬對(duì)抗凝治療的必要性認(rèn)識(shí)不足和醫(yī)師未處方OAC是病人未使用OAC的兩大原因，比例高達(dá)61.6%，這反映了相當(dāng)部分病人及醫(yī)師未按指南進(jìn)行診治。出血并發(fā)癥一直是醫(yī)患雙方更為擔(dān)憂的事情，尤其是高齡及既往有過(guò)出血史的病人更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇OAC。部分持續(xù)性房顫病人因癥狀可耐受或陣發(fā)性房顫病人因未發(fā)作時(shí)無(wú)胸悶、心悸癥狀而拒絕使用OAC，這與遠(yuǎn)期不良結(jié)局相關(guān)[2]。醫(yī)師可能因老年房顫病人常伴有多種合并癥、多藥物治療、衰弱、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)危險(xiǎn)因素而未處方OAC[9]，這提示我們對(duì)醫(yī)師進(jìn)行房顫診治知識(shí)的普及與教育及對(duì)病人進(jìn)行抗凝知識(shí)宣教可能會(huì)改善抗凝治療不足現(xiàn)狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，既往行永久性起搏器植入術(shù)的病人，未抗凝治療的比例較高。永久性起搏器植入術(shù)后可顯著改善病人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[10]，從而影響病人使用OAC。隨著我國(guó)人口老齡化程度加劇，行心臟器械植入術(shù)的群體會(huì)越來(lái)越多，伴隨而來(lái)的老年房顫病人OAC的低使用率應(yīng)當(dāng)引起重視。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，使用藥物≥3種是老年房顫病人未使用OAC的獨(dú)立影響因素，這可能與老年病人常伴有較高的用藥不良反應(yīng)及較差的依從性有關(guān)[11]。除臨床特征及病史資料以外，本文結(jié)果顯示，醫(yī)保類(lèi)型、教育程度同樣影響老年房顫病人OAC的使用，分析其原因包括：(1)病人對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：Hevnndez Madrid等[12]對(duì)來(lái)自歐洲8個(gè)國(guó)家的1147例房顫病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)及以上學(xué)歷者對(duì)抗凝知識(shí)的了解程度較高；(2)經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)保支付政策：相對(duì)于未使用OAC的病人，使用OAC者享受職工醫(yī)保比例明顯較高，且其中更多的病人選擇新型OAC，這與較好的經(jīng)濟(jì)條件及較高的報(bào)銷(xiāo)比例相關(guān)。

本研究尚存在一定的局限性：屬于單中心回顧性研究，僅讓病人選擇最主要的未使用OAC原因，而病人未使用OAC可能由多個(gè)原因所致，這可能對(duì)結(jié)果造成一定的偏倚。

綜上所述，在≥75歲且具有抗凝適應(yīng)證的老年NVAF病人中，抗凝治療比例較低，使用抗血小板藥物是未使用OAC的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，同時(shí)其也受病人醫(yī)保類(lèi)型、教育程度影響，病人及家屬對(duì)抗凝治療的必要性認(rèn)識(shí)不足和醫(yī)師未處方OAC是病人未使用OAC的兩大原因，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)房顫診治知識(shí)的學(xué)習(xí)，積極對(duì)病人進(jìn)行抗凝知識(shí)宣教，以改善抗凝治療不足現(xiàn)狀。