王鳳怡 胥琳 魏全

2020年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示[1]，我國60歲以上的老年人已超2.5億，65歲以上的老年人約有1.9億，未來30年，我國人口老齡化將持續(xù)加劇[2]。隨著人口壽命增長和醫(yī)療技術進步，包括ICU在內的住院病人中老年病人的比例正在迅速增加。

老年人是心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群，衰老、虛弱、共病負擔等讓心肺問題導致老年人更高的死亡率和更嚴重的臨床病程。隨著自然生理的老化，老年人生理儲備和功能狀態(tài)均有不同程度的下降。老年人常表現(xiàn)為大中動脈血管順應性降低，全身血管阻力增高，心功能儲備降低，心肌傳導系統(tǒng)纖維化及瓣膜鈣化，肺實質、脊柱和胸壁的結構變化導致氣道彈性、肺順應性和胸壁順應性降低。老年人心肺功能隨著年齡的增長呈下降趨勢，對藥物以及手術等治療方式的敏感性和耐受性均較差。相較一般住院病人，老年病人發(fā)生肺部感染、呼吸窘迫綜合征、心功能衰竭等繼發(fā)性心肺功能障礙的風險更大，這也是老年病人重癥率增加的主要原因之一。

心肺重癥康復旨在采用心肺康復與重癥康復的有效干預方式，盡可能地改善老年人群的心肺功能，預防危重癥帶來的功能損害，提高生存質量?，F(xiàn)有的研究證實，對老年病人進行早期的體位管理可減少心肺負荷，增加功能儲備，促進意識和認知的恢復，預防肺部感染、肌少癥及譫妄等常見的并發(fā)癥。氣道廓清、呼吸訓練以及能量節(jié)省技術也是老年心肺重癥康復的重要內容，可預防醫(yī)院內獲得性肺炎和肺不張等肺部并發(fā)癥，輔助老年病人盡早脫機，促進日?；顒幽芰Φ莫毩⒑吞岣呱钯|量。

1 體位管理

治療性體位處方和頻繁體位變換處方被證實對臥床病人有益[3-4]，病情嚴重的病人從頻繁體位變換獲益更大。頻繁體位變換可令病人更加警覺和清醒[5]，對于相對制動、重度衰弱、遲鈍的高齡者更是如此。有證據(jù)支持每隔2～4 h進行一次體位變換，有助于降低老年病人醫(yī)院內肺炎和肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。長時間的仰臥位休息會使老年病人胸廓外形、膈肌的位置、胸腔內壓、腹壓等發(fā)生改變。對于相對制動的老年人(傾向于長時間坐位)，動脈氧分壓在仰臥位時比坐位時更低，因體位限制，老年病人出現(xiàn)動脈氧分壓下降和體位性低血壓的風險更大。

直立體位是正常的重力生理效應下的體位，通過各種特定體位模擬病人的直立和活動，可以改善心肺功能和優(yōu)化氧的轉運。傾斜起立床可以提供部分負重，輔助改善下肢力量和預防踝關節(jié)攣縮，并促進病人覺醒狀態(tài)。大于 45°的直立位可以抵消體液轉移和潛在的血壓下降，使周圍血管阻力增大；60°的直立位能優(yōu)化心輸出量和交感神經(jīng)張力；完全直立位時，通氣和灌注都會提高，且通氣的增加多于灌注[7]。相較于一般成年人，臥位引起的功能殘氣量/肺順應性降低、呼吸道阻力增加等改變更容易導致老年人氣道關閉增加和呼吸做功增加。因此，直立體位適應性訓練應作為老年心肺重癥康復的必要手段之一。

側臥位時，功能殘氣量位于直立位和仰臥位之間，由于膈肌下方內臟的擠壓，臥側的舒張末期心室壓力增加且肺順應性降低，即便是不存在氧轉運障礙的老年人也有可能會因此影響氣體交換功能。通常來講，健側肺向下的側臥位可使單側肺疾病病人的動脈血氣有所改善；雙側肺病變時，病人右側臥位的動脈血氣比左側臥位時好。預防性側向翻身被廣泛應用于ICU心肺功能障礙的臥床病人，不少研究證實其對減少肺部積液、改善肺順應性、預防肺部炎癥有積極影響。Wutzler等[8]的研究顯示，持續(xù)側臥位有助于減少ICU病人的機械通氣時間(-3.3 d)、ICU住院時間(-3.9 d)。Schieren等[9]應用自動連續(xù)側向翻身床實現(xiàn)ICU病人的定時體位改變，發(fā)現(xiàn)其可行性和安全性并不劣于手動翻身，且可以大大減輕護理人員在體位管理上的工作負擔。

越來越多的研究證明，俯臥位能增強動脈氧合作用，并減少心血管及肺功能障礙的自主呼吸/機械通氣病人的呼吸做功。一項意大利的多中心隊列研究顯示，77%的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重度急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位時觀察到其氧合指數(shù)明顯增高，改為仰臥后明顯下降，但依舊顯著高于基線水平[10]。對于心肺重癥老年人，俯臥位是病人潛在可行且耐受的輔助治療手段之一，但是其并發(fā)癥，特別是骨突位置皮膚壓力性損傷應該被嚴密監(jiān)測[11]。近期，Brazier等[12]在前期研究的基礎上，設計了針對老年人的俯臥位治療方案，不僅梳理了操作前、操作時、操作后的監(jiān)測清單，還提供了關于具體操作步驟的影像資料，以保證其安全性和有效性。

2 氣道管理

老年心肺重癥病人康復治療中，氣道管理的目標包括廓清氣道、擴張肺容積、減少呼吸做功等。體位引流、叩擊、振動和搖動、過度通氣、主動循環(huán)呼吸技術、呼氣正壓、高頻胸壁振蕩等氣道廓清技術常用于增強病人清除分泌物的能力，以促進氧合[13]。有研究指出，改良式體位引流聯(lián)合強化口腔護理可有效減少長期臥床的老年重癥病人墜積性肺炎的發(fā)生率[14]。機械振動對老年病人術后肺部感染的預防優(yōu)于手動叩擊，而體位引流聯(lián)合手動或機械振動的排痰效果優(yōu)于單一方案[15]。不少研究證明，高頻胸壁振蕩能夠改善COPD病人的肺功能，且較其他機械振動排痰效果更佳[16]。

主動循環(huán)呼吸技術和深呼吸、定速呼吸、橫膈膜呼吸等以優(yōu)化通氣模式為目的的常用胸科物理治療技術被廣泛運用于COVID-19病人并發(fā)癥預防和關鍵期穩(wěn)定病情的必要策略[17]，但其有效性依然缺乏高質量研究的支持。有研究顯示，主動循環(huán)呼吸技術能夠改善心血管疾病合并肺部感染老年人的咳痰排痰能力和氧合狀況[18]。然而，由于認知學習能力和依從性低，這一類心肺康復技術在心肺重癥老年人的臨床實踐中，往往不能順利開展。呼氣末正壓(PEEP)常被用于中度至重度急性呼吸窘迫綜合征的治療，但所用裝置和病人的依從性對治療效果有決定性的影響[13]，且使用過程中應關注阻力設置，因氣壓過大所致氣道損傷偶有出現(xiàn)。最近一項荷蘭的全國性調查研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的ICU在使用徒手/機械過度通氣，超過20%的ICU將徒手過度通氣應用到有創(chuàng)通氣病人[19]。然而，目前沒有足夠的證據(jù)來支持這種有許多禁忌證的操作可以廣泛應用于臨床，在心肺重癥老年病人中的使用應該更加謹慎。氣道廓清技術包含種類繁多的評估和操作技術，其相關的高質量臨床研究少、異質性大，且缺乏循證支持的臨床實踐指南。在對病人(特別是老年病人)實施氣道廓清技術前，應該進行排痰障礙和呼吸功能的細致評估，以制定個體化的氣道廓清方案。

3 呼吸肌訓練

呼吸肌無力或疲勞是機械通氣無效的重要因素，長時間輔助通氣會加速膈肌的萎縮。呼吸肌訓練可以有效改善吸氣肌力量和耐力，因而常常與常規(guī)胸科物理治療合并應用于重癥機械通氣病人。雖然呼吸肌訓練改善吸氣肌力量的作用已得到證實，但其對持續(xù)脫機時長、脫機成功率和再插管率的影響仍然具有爭議[20]。這可能因為不同研究所選擇的吸氣肌訓練強度、頻率、方式、裝置不同，納入研究的病人情況也不同。有指南推薦使用基于功能性超負荷原則制定吸氣肌訓練處方，即訓練負荷設置為30%機械閾值負荷(PImax)開始訓練，然后根據(jù)個體情況逐漸增加到50% PImax[21]。也有指南推薦50% PImax為最低訓練閾值，應用于PEEP≤10 cmH2O、吸入氧濃度(FiO2)<0.6、呼吸頻率(RR)<25、有創(chuàng)機械通氣7 d以上的病人[22]。目前針對老年心肺重癥人群的呼吸肌訓練研究較少，但有研究指出，術前吸氣肌訓練可以有效減少心臟手術病人的術后并發(fā)癥，而且可以縮短老年病人的住院時間[23]。

4 運動和活動

2009年，Schweickert等[24]在柳葉刀上發(fā)表的研究表明：在ICU機械通氣病人中實施以早期活動為主的整體康復(物理治療/作業(yè)治療)是安全可行的，可有效減少病人機械通氣和譫妄持續(xù)的天數(shù)，改善出院時日常生活活動(ADL)能力。至此，早期活動和避免過度鎮(zhèn)靜被強調，綜合重癥康復的理念被強化。早期運動和活動作為ICU病人集束化管理的重要環(huán)節(jié)，被大量研究證明可以改善ICU獲得性譫妄和ICU獲得性肌無力等并發(fā)癥[25]。Yu等[26]發(fā)現(xiàn)，在急性呼吸衰竭病人中，床上功率自行車訓練結合上肢被動關節(jié)活動是安全可行的，且能夠有效減少機械通氣和ICU住院時間，降低ICU獲得性肌無力的發(fā)病率，提高病人獨立生活的能力。

老年人因蛋白質營養(yǎng)不良及衰老引起的促分解代謝和(或)抗合成代謝的狀態(tài)，會在重癥監(jiān)護場景下加重，進而加速危重癥老年病人骨骼肌丟失的速度。因此，老年人在ICU期間發(fā)生衰弱的風險較一般成人更高，這也成為病人ICU期間死亡率、住院死亡率的預測因素之一[27]。最近多項研究表明，復合運動訓練(主動運動、被動運動、耐力訓練、平衡訓練等)可以有效改善COVID-19病人ICU住院期間的Barthel指數(shù)、移動能力、認知功能以及其他臨床指標，而且老年人從中獲益更甚[28]?；顒犹幏揭脖徽J為是老年ICU病人常規(guī)康復治療手段之一。雖然已有不少證據(jù)支持老年重癥病人能夠從運動/活動中獲益，但目前依然缺乏針對老年重癥病人的運動/活動處方國際指南。

5 物理因子

目前，物理因子治療常用于輔助呼吸重癥康復。低、中頻脈沖電刺激等可改善呼吸肌萎縮，短波、超短波、超聲波等可通過促進淋巴回流和肺組織血液循環(huán)進而加速肺部炎性病變的吸收。范子英等[29]對66位年齡46～89歲(平均年齡63歲)的COPD急性加重病人，利用體外膈肌起搏，通過脈沖電流對膈神經(jīng)進行刺激，發(fā)現(xiàn)可以有效改善其呼吸困難程度和咳嗽咳痰癥狀。除了呼吸肌萎縮，ICU老年心肺重癥病人的四肢骨骼肌萎縮也需要預防性干預。有研究結果支持神經(jīng)肌肉電刺激對預防無神經(jīng)損傷的ICU病人肌肉萎縮有效。Bao等[30]指出，同時對原動肌和拮抗肌進行神經(jīng)肌肉電刺激較單個肌肉的刺激，延緩肌肉萎縮效果更佳。

6 綜合康復治療

隨著康復理念和重癥康復模式的日趨完善和發(fā)展，現(xiàn)在的心肺重癥康復已經(jīng)不僅僅是由心肺物理治療師進行心肺康復，老年心肺重癥病人更加需要全面綜合的康復服務。老年心肺重癥康復，除了要解決氣道分泌物潴留、肺容量降低或肺不張、拔管或脫機困難等心肺問題外，還要重點預防和管理認知、睡眠、情緒、吞咽、營養(yǎng)等問題，必要時需介入緩和治療。在多學科團隊干預模式中，心肺物理治療師提供心肺功能障礙干預，神經(jīng)/肌骨物理治療師就運動功能障礙進行干預，作業(yè)治療師就認知功能障礙、譫妄、感覺障礙、情緒障礙、ADL能力受限等進行干預，言語治療師提供言語和(或)吞咽障礙的干預，中醫(yī)傳統(tǒng)治療師提供針刺以促醒，營養(yǎng)師制定營養(yǎng)支持方案等，以形成多維度、全方位的重癥康復。

綜上所述，心肺重癥康復技術較多，雖然部分技術在臨床上應用廣泛，但仍然缺乏高質量循證支持，致使難以形成指導臨床實踐的統(tǒng)一體系與標準。目前專門針對老年人群的心肺重癥康復技術的臨床研究十分有限，需要開展更多假設科學、設計合理、實施規(guī)范、結論可靠的高質量臨床研究，為臨床實踐提供依據(jù)。