蘇佳楠 蘇智勇 陳艷

河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 鄭州人民醫(yī)院口腔頜面外科，鄭州 450000

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是臨床常見面部疾病，有較高發(fā)病率，相關(guān)研究表明，在成年人群中發(fā)病率高達18%［1］。TMD主要表現(xiàn)為疼痛、彈響、張口受限等，不僅影響美觀，且伴有不同程度咀嚼功能障礙，會大幅度降低患者生活質(zhì)量［2］。目前TMD治療方法較多，且以穩(wěn)定性咬合板最為常見。穩(wěn)定性咬合板是由樹脂材料制成的可摘戴頜位關(guān)系矯正裝置，能有效緩解疼痛［3］。手法復(fù)位治療具有無創(chuàng)傷、安全可靠等特點，復(fù)位后疼痛癥狀能即刻改善，但手法復(fù)位治療對治療師技術(shù)及力量要求較為嚴格，力量過大會增加骨折風(fēng)險或被患者咬傷［4］。目前關(guān)于手法復(fù)位與穩(wěn)定性咬合板聯(lián)合治療TMD的相關(guān)研究臨床報道鮮少。本研究選取鄭州人民醫(yī)院200例TMD患者分組研究，旨在從多方面探究手法復(fù)位聯(lián)合穩(wěn)定性咬合板的應(yīng)用價值，現(xiàn)將內(nèi)容報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年8月至2022年2月鄭州人民醫(yī)院收治的200例TMD患者進行前瞻性研究，根據(jù)患者意愿分為常規(guī)組98例和聯(lián)合組102例。均經(jīng)MRI檢查結(jié)合臨床癥狀，符合《2015 RCS臨床指南：社區(qū)醫(yī)療中顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的管理（概要）》［5］中TMD相關(guān)診斷，臨床癥狀：疼痛、張口受限等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單側(cè)初次發(fā)病患者；（2）牙列基本完整且下頜關(guān)節(jié)區(qū)域無占位性病變者；（3）參與本研究前未接受其他治療者；（4）依從性良好，可接受定期復(fù)查者；（5）患者知曉研究簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認知功能異常或精神疾病患者；（2）合并感染性疾病患者；（3）外傷引起的TMD；（4）合并多關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤患者；（5）免疫功能、代謝功能紊亂者；（6）合并退行性關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)脫位者。聯(lián)合組男64例，女38例；年齡19～42（30.65±5.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.9～26.3（22.84±1.48）kg/m2；發(fā)病位置：左側(cè)59例，右側(cè)43例；病程45～175（97.83±25.47）d；病理類型：不可復(fù)性前移位79例，可復(fù)性前移位23例。常規(guī)組男51例，女47例；年齡20～43（31.74±5.13）歲；BMI 19.2～26.8（23.14±1.55）kg/m2；發(fā)病位置：左側(cè) 53例，右側(cè) 45例；病程 52～181（104.25±23.97）d；病理類型：不可復(fù)性前移位67例，可復(fù)性前移位31例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。該研究符合《赫爾辛基宣言》［6］中人類受試者倫理原則，且經(jīng)鄭州人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法

患者入院后完成相關(guān)檢查，與患者溝通，消除心理隱患，糾正不良習(xí)慣（忌硬食物、勿張口過大、偏側(cè)咀嚼、長期伏案工作等）。常規(guī)組實施穩(wěn)定性咬合板治療，具體操作：患者上、下頜全牙列印模并以石膏灌注；修整石膏模型，咬合硅橡膠取正中頜位，調(diào)整咬合高度，由口腔義齒廠根據(jù)石膏模型制作穩(wěn)定性咬合板；咬合板佩戴后確保咬合印記平滑、凹凸自然過渡，不超過息止頜間隙，第二磨牙中央窩厚度維持2 mm左右，達到穩(wěn)定效果；除飲食外全天均需佩戴咬合板。聯(lián)合組實施手法復(fù)位聯(lián)合穩(wěn)定性咬合板治療。肌肉松懈：患者仰臥，根據(jù)觸診情況，治療師以彈撥法松懈患側(cè)顳肌、額肌、咬肌、頸前舌骨上肌群及頸后肌群；關(guān)節(jié)復(fù)位：治療師佩戴手套，將拇指放入患者口內(nèi)并作用于下頜牙齒，其余四指固定下頜，另一手固定顴骨，牽引顳頜關(guān)節(jié)前向滑動及側(cè)向滑動；治療期間患者以手勢進行表達，避免造成損傷；15～20 min/次，隔日1次。穩(wěn)定性咬合板治療均參照常規(guī)組。兩組均治療4周。

3.觀察指標(biāo)

（1）兩組臨床療效比較。顯效：疼痛顯著減輕，視覺模擬評分量表（VAS）［7］評分減少超過70%，張口功能無異常；有效：疼痛較治療前減輕，30%＜VAS評分減少≤70%，張口功能受限程度較治療前緩解；無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。顯效例數(shù)、有效例數(shù)計入總有效率。（2）以VAS評估治療前后疼痛程度，評分范圍：0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)；顳下頜關(guān)節(jié)開口指數(shù)（TOI）［8］評估治療前后患者張口受限程度，以游標(biāo)卡尺測量患者上下中切牙開口最大時切緣間距離；顳下頜關(guān)節(jié)功能量表（Helkimo）［9］評估治療前后顳下頜關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、下頜運動痛、下頜邊緣運動等，評分范圍：0～25分，評分越低表示顳下頜關(guān)節(jié)功能越好。（3）治療前后靜息狀態(tài)下表面肌電圖，雙側(cè)咬肌及顳肌前束皮膚以乙醇消毒，將MLD B4Splus型便攜式生物刺激反饋儀（廠家：麥瀾德公司，批準(zhǔn)文號：20192090737）電極貼于信號采集區(qū)域，消除噪聲，測定左側(cè)顳肌前束（LTA）、右側(cè)顳肌前束（RTA）、左側(cè)咬?。↙MM）、右側(cè)咬?。≧MM）肌電值。（4）外觀滿意度，采用鄭州人民醫(yī)院自制外觀滿意度量表評估外觀修復(fù)情況，評分0～100分，非常滿意：＞90分，滿意：70～90分，不滿意：＜70分。非常滿意、滿意計入外觀滿意度。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S檢驗符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)行配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床療效

聯(lián)合組臨床總有效率為96.08%（98/102），顯著高于常規(guī)組 82.65%（81/98），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.586，P=0.002），見表1。

表1 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者臨床療效比較[例（%）]

2.VAS評分、TOI、Helkimo評分

治療前，兩組TMD患者VAS評分、TOI、Helkimo評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組VAS評分、Helkimo評分均低于常規(guī)組，TOI高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后VAS評分、TOI、Helkimo評分比較（）

表2 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后VAS評分、TOI、Helkimo評分比較（）

注：聯(lián)合組采用手法復(fù)位聯(lián)合穩(wěn)定性咬合板治療，常規(guī)組采用穩(wěn)定性咬合板治療；VAS為視覺模擬評分量表，TOI為顳下頜關(guān)節(jié)開口指數(shù)，Helkimo為顳下頜關(guān)節(jié)功能量表；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療后1.27±0.35a 2.04±0.33a 15.994＜0.001組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)102 98 VAS評分（分）治療前6.45±0.89 6.38±0.92 0.547 0.585治療后2.09±0.45a 3.26±0.53a 16.852＜0.001 TOI（cm）治療前2.78±0.51 2.84±0.55 0.800 0.425治療后3.87±0.52a 3.35±0.48a 7.341＜0.001 Helkimo評分（分）治療前7.35±1.35 7.18±1.41 0.871 0.385

3.靜息狀態(tài)下表面肌電圖

治療前，兩組TMD患者LTA、RTA、LMM、RMM肌電值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組LTA、RTA、LMM、RMM肌電值均低于常規(guī)組，且治療后LTA、RTA、LMM、RMM肌電值均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后靜息狀態(tài)下咀嚼肌肌電值比較（μV，）

表3 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后靜息狀態(tài)下咀嚼肌肌電值比較（μV，）

注：聯(lián)合組采用手法復(fù)位聯(lián)合穩(wěn)定性咬合板治療，常規(guī)組采用穩(wěn)定性咬合板治療；LTA為左側(cè)顳肌前束，RTA為右側(cè)顳肌前束，LMM為左側(cè)咬肌，RMM為右側(cè)咬肌；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療后1.25±0.25a 1.74±0.26a 7.746＜0.001組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)102 98 LTA治療前3.52±0.39 3.55±0.41 0.302 0.763治療后2.31±0.33a 2.87±0.35a 6.639＜0.001 RTA治療前3.31±0.38 3.29±0.39 0.209 0.835治療后2.18±0.36a 2.79±0.38a 6.646＜0.001 LMM治療前2.39±0.29 2.38±0.31 0.134 0.894治療后1.37±0.24a 1.68±0.23a 5.314＜0.001 RMM治療前2.19±0.28 2.25±0.25 0.910 0.366

4.外觀滿意度

聯(lián)合組外觀總滿意率為93.14%（95/102），顯著高于常規(guī)組 75.51%（74/98），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.857，P=0.001），見表4。

表4 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者外觀滿意度比較[例（%）]

討 論

TMD為中青年多發(fā)疾病，發(fā)病機制尚未明確，可能與神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、咀嚼肌紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常、機械損傷等相關(guān)，其病因較為復(fù)雜，多與關(guān)節(jié)負荷過重、免疫因素、關(guān)節(jié)解剖因素、行為習(xí)慣、代謝因素、雌性激素異常分泌相關(guān)［10-11］?；謴?fù)咬合關(guān)系平衡，改善肌肉活動功能，減輕臨床癥狀是TMD治療成功的關(guān)鍵。穩(wěn)定性咬合板作為目前常用的治療手段，一方面促使髁突前斜面骨形成，恢復(fù)骨皮質(zhì)連續(xù)性，改善關(guān)節(jié)窩適應(yīng)性，重塑關(guān)節(jié)功能，增強肌肉力量；另一方面增加頜關(guān)節(jié)間距，解除關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力干擾，緩解肌肉痙攣，改善肌肉活性［12-13］。穩(wěn)定性咬合板治療能獲得相對滿意療效，但單獨使用穩(wěn)定性咬合板治療效果仍有提高空間，因此，臨床治療TMD多采用聯(lián)合治療手段。

本研究嘗試將手法復(fù)位與穩(wěn)定性咬合板聯(lián)合應(yīng)用于TMD臨床治療中，結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床有效率高于常規(guī)組，治療后聯(lián)合組VAS評分、Helkimo評分均低于常規(guī)組，TOI高于常規(guī)組（均P＜0.05），可見手法復(fù)位聯(lián)合穩(wěn)定性咬合板治療能取得更好的臨床療效，在恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛和張口受限方面更具優(yōu)勢。分析2種治療方法聯(lián)合治療機制：穩(wěn)定性咬合板與咬合平面重建下頜位置，使咬合關(guān)系出現(xiàn)新的平衡；能改善肌肉活動狀態(tài)，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)將力學(xué)關(guān)系［14-15］；而手法治療主要通過按壓患者肌筋膜，進而緩解肌肉鏈中咀嚼肌群痙攣，增強神經(jīng)刺激改善本體感覺輸入，緩解局部缺血障礙，緩解疼痛，調(diào)整頭頸部關(guān)節(jié)鏈，促使紊亂顳下頜關(guān)節(jié)恢復(fù)，改善張口受限問題，兩者聯(lián)合作用，能完善治療機制，進一步提高臨床療效［16-17］。本研究還顯示，聯(lián)合治療能增強患者外觀美容效果。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，肌肉圖逐漸應(yīng)用于基礎(chǔ)口腔醫(yī)學(xué)，在口頜系統(tǒng)肌源性疾病的診斷及療效評估中展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景［18］。絕大多數(shù)TMD患者咀嚼肌功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂，造成咀嚼肌電活性和協(xié)調(diào)性發(fā)生改變，因此實時監(jiān)測表面肌電值不僅能評估病情程度，且能有效反映治療后咀嚼肌改善情況［19］。本研究顯示，治療后兩組LTA、RTA、LMM、RMM肌電值均低于治療前，且聯(lián)合組均低于常規(guī)組（均P＜0.05），這提示聯(lián)合治療在緩解患者肌肉痙攣、降低肌電信號方面優(yōu)勢更為顯著，分析原因可能在于穩(wěn)定性咬合板增加頜間距，恢復(fù)踝突生理位置，能適度拉伸肌肉，使其處于放松狀態(tài)，從而降低異常肌肉活性［19］；而手法治療能調(diào)節(jié)神經(jīng)支配與反饋，改善本體感覺，有助于緩解咀嚼肌緊張產(chǎn)生的肌張力，增加肌肉力量，促進咀嚼肌群間協(xié)調(diào)能力，促使咬合關(guān)系恢復(fù)［19-21］。

綜上所述，TMD患者采用手法復(fù)位與穩(wěn)定性咬合板聯(lián)合治療能增強臨床療效，在恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛、張口受限程度及提高外觀滿意度方面明顯優(yōu)于單獨使用穩(wěn)定性咬合板治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突