張俊萍 王奕妍 莊緋菲 李佳 叢蘭

1威海市中心醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，威海 264400；2煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院東院腫瘤內(nèi)科，煙臺(tái) 264003；3威海市中心醫(yī)院病案科，威海 264400；4威海市中心醫(yī)院電生理檢查科，威海 264400

肝癌是指肝臟惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌。原發(fā)性肝癌是指來(lái)自于肝臟自身的惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管癌和混合性肝癌。85%～90%的原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞肝癌，通常是由于長(zhǎng)期肝炎病毒感染、肝硬化、飲酒、吸煙、食物或水被黃曲霉毒素污染、嚴(yán)重脂肪肝、家族性肝癌等引起［1-2］。老年肝癌的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與肝臟具有分化膽管細(xì)胞、肝細(xì)胞潛能的肝祖細(xì)胞惡變有關(guān)，表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床診斷較為困難［3-4］。目前老年肝癌早期診斷方法主要為腫瘤標(biāo)志物、病理檢查及MRI、CT等影像學(xué)檢查，腫瘤標(biāo)志物診斷老年肝癌特異度較低，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，30%左右的肝癌患者中血清甲胎蛋白處于正常水平，無(wú)明顯升高［5-6］。病理檢查準(zhǔn)確度雖較高，但為有創(chuàng)檢查，部分患者及家屬往往較難接受。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）為老年肝癌的診斷提供了新的途徑。研究指出，GNRI是老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。前清蛋白（PA）預(yù)測(cè)老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥有一定的價(jià)值，但GNRI、PA對(duì)老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚［8］。本研究探究GNRI、PA對(duì)老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，詳情如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年1月至2022年1月威海市中心醫(yī)院收治的老年肝癌患者82例，其中男40例、女42例，年齡61～89（75.68±7.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床超聲檢查擬診為肝癌患者；配合度較高，可耐受造影劑；均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，且術(shù)前均進(jìn)行肝臟增強(qiáng)CT、MRI影像檢查；年齡＞60歲；患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴有嚴(yán)重骨折、顱腦損傷等復(fù)合傷者；精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；體內(nèi)有金屬異物無(wú)法去除者；合并其他惡性腫瘤疾病者；伴有血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷者。

本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2020-002-01）。

2.方法

（1）資料收集。統(tǒng)計(jì)患者性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥、年齡資料。術(shù)前1周內(nèi)，采集患者空腹靜脈血3 ml，離心10 min（3 000 r/min，半徑10 cm），取上清保存于-80 ℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定肌酐、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、PA水平。（2）GNRI。根據(jù)以下公式計(jì)算老年患者GNRI：GNRI=1.489×血清白蛋白數(shù)值+41.7×（術(shù)前實(shí)際體質(zhì)量/理想體質(zhì)量）。血清白蛋白數(shù)值在手術(shù)前3～5 d空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)量。（3）術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)術(shù)后出血、感染、膽漏、乳糜瘺等并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥記為并發(fā)癥組，無(wú)并發(fā)癥記為無(wú)并發(fā)癥組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)通過(guò)采用SPSS 25.0分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic進(jìn)行多因素回歸分析，以受試者工作特征曲線（ROC）的曲線下面積（AUC）分析預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC比較行非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后并發(fā)癥

82例原發(fā)性肝癌患者中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例（19.51%），其中術(shù)后出血10例，感染、膽漏、乳糜瘺各2例。

2.兩組一般資料比較

兩組老年肝癌患者性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥、年齡、肌酐、GGT、ALP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；并發(fā)癥組GNRI低于無(wú)并發(fā)癥組，PA高于無(wú)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的老年肝癌患者一般資料比較

3.影響老年肝癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

以患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為因變量，GNRI、PA為自變量，均賦值為連續(xù)變量（實(shí)際值）。logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，GNRI降低、PA升高均為老年肝癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（均P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 82例老年肝癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素的多因素分析

4.預(yù)測(cè)效能分析

ROC分析顯示，GNRI、PA以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的AUC分別為0.837、0.858，0.954，聯(lián)合檢測(cè)AUC高于單一指標(biāo)（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 GNRI、PA對(duì)82例老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效能分析

討 論

肝癌由于肝臟之外的惡性腫瘤，通過(guò)血液、淋巴系統(tǒng)或者是直接侵犯，在肝臟上形成繼發(fā)性惡性腫瘤。此種肝臟惡性腫瘤性質(zhì)和原發(fā)腫瘤相似，無(wú)論是胃腸道、肺，或者是女性卵巢、乳腺惡性腫瘤，均可能會(huì)同時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移，威脅患者生命安全［9-12］。目前針對(duì)手術(shù)治療的老年肝癌患者，常于術(shù)前預(yù)測(cè)患者術(shù)后殘肝功能，以盡最大可能降低患者術(shù)后肝功能失代償、肝衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。PA可在一定程度上反映肝臟合成、代謝等功能代償水平，但單一血清指標(biāo)無(wú)法完成肝功能的定量預(yù)測(cè)［15］；但實(shí)際治療中，部分肝硬化患者不同肝葉的肝功能分布存在差異，呈不均一性分布，而僅能對(duì)全肝功能定量預(yù)測(cè)的ICG R15存在局限性［16］。因此，尋求安全高敏的生物標(biāo)志因子用于預(yù)測(cè)老年肝癌術(shù)后并發(fā)癥對(duì)于臨床擬定治療方案、改善預(yù)后均具有重要意義。

本研究中，GNRI降低、PA升高均為老年肝癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這提示GNRI、PA與老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。GNRI作為一種評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標(biāo)，有研究報(bào)道，是評(píng)價(jià)住院患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率簡(jiǎn)單而又準(zhǔn)確的工具［17］。在既往研究中，GNRI可以有效預(yù)測(cè)接受血液透析治療患者的總體病死率，相關(guān)研究表明肝細(xì)胞功能與肝細(xì)胞攝取GNRI能力呈顯著相關(guān)［18-20］。將GNRI的綜合預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于肝癌患者術(shù)后殘肝功能指標(biāo)預(yù)測(cè)中，效能較高［21-23］。術(shù)前PA值是影響肝癌長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立因素，本研究中同樣發(fā)現(xiàn)PA是肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能影響因素［24-26］。本研究中，聯(lián)合檢測(cè)AUC高于單一指標(biāo)，這提示GNRI、PA對(duì)老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效能較高。研究指出，GNRI結(jié)合了患者的身高、體質(zhì)量及白蛋白值等，能夠更加客觀、有效、簡(jiǎn)便評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［27-28］。前期研究報(bào)道證實(shí)GNRI、PA對(duì)老年肝癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值［29-30］。

綜上所述，GNRI、PA對(duì)老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥具有一定的預(yù)測(cè)效能，且聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)效能較高。

作者貢獻(xiàn)聲明張俊萍：研究命題的提出、設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)的收集、分析，論文撰寫(xiě)；王奕妍：研究過(guò)程的實(shí)施，數(shù)據(jù)的收集、分析；莊緋菲：構(gòu)思設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)的獲取、提供；李佳：數(shù)據(jù)收集；叢蘭：數(shù)據(jù)收集