宋凡凡 楊彩彩 趙旭敏 陳瑛 李宇 陳宇 賈愛華

1榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，榆林 719000；2榆林市第一醫(yī)院超聲診斷室，榆林 719000；3榆林市第一醫(yī)院病案室，榆林 719000

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其肝硬化和肝細胞癌［1］。NAFLD目前是全球最常見的慢性肝病，患病率為6.3%～45.0%，其中10%～30%為NASH［2-3］。而近年研究顯示2型糖尿病患者中NAFLD的患病率50%～75%［3-5］。我國NAFLD患病率調(diào)查提示，成人超聲診斷的NAFLD患病率過去10年從15%增加到31%以上，而2型糖尿病患者NAFLD患病率從28%增長到70%左右［4］。肝臟穿刺活檢是診斷NAFLD的金標準，但由于它的有創(chuàng)、高技術(shù)要求及費用較高，不適合廣泛應(yīng)用。此外臨床廣泛用于診斷NAFLD的有腹部B型超聲，肝臟超聲X線計算機斷層攝影術(shù)（CT）和磁共振成像（MRI）等，但由于檢查費用高，操作繁瑣，對診斷醫(yī)師的同一性要求等因素，臨床中不適合門診進行常規(guī)、多次評估。因此，在2型糖尿病患者中常規(guī)檢查中尋求一種簡單、經(jīng)濟指標來提高NAFLD診出率非常重要。故本研究通過受試者工作特征曲線（ROC）結(jié)合logistic回歸模型，分析腰圍、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、三酰甘油（TG）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和IR等測量指標和代謝指標對2型糖尿病患者合并NAFLD的診斷價值。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月在榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病合并脂肪肝患者191例。納入標準：2型糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］診斷標準，同時符合2018年中華醫(yī)學(xué)會非酒精性脂肪性肝病診療指南［2］。排除標準：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊類型糖尿病，或糖尿病合并急性感染者；（2）有長期飲酒史，且折合為乙醇量：男性＞140 g/周，女性＞70 g/周；（3）急慢性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性、藥物性肝損傷、肝臟惡性腫瘤等；（4）急慢性膽道疾病、惡性腫瘤和慢性疾病需長期口服藥物者。所有研究對象均知情同意且簽署知情同意書；本研究經(jīng)榆林市第一醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2.方法

（1）一般資料。對所有入選者統(tǒng)一進行采集病史，如性別、年齡、病程；測量身高、體質(zhì)量，計算BMI。所有入選者至少空腹8 h以上，留取血液檢查高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、TG、GGT、IR、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。（2）超聲檢查：肝臟超聲及頸動脈超聲。肝臟超聲主要描述肝臟密度，頸動脈超聲主要描述動脈內(nèi)膜是否光滑、動脈內(nèi)膜是否增厚以及厚度和內(nèi)膜是否有斑塊形成及斑塊的體積。肝臟超聲及頸動脈超聲由固定高級職稱超聲醫(yī)師在同一型號超聲儀操作。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多因素分析采用logistic分析；以超聲檢查結(jié)果為金標準，采用ROC評估TG、GGT、IR及BMI對NAFLD的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

本研究共納入191例受試者，NAFLD 93例，患病率48.69%。男性132例，年齡（49.41±12.29）歲，病程（6.63±5.77）年，NAFLD 64例，患病率為48.48%。女性59例，年齡（54.81±11.52）歲，病程（6.74±6.31）年，NAFLD 29例，患病率49.15%。男性和女性患者在FPG、TG、HDL-C、GGT、BMI之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而在病程、空腹IR、LDL-C、HbA1c、頸動脈超聲（內(nèi)膜增厚或斑塊形成）之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 不同性別2型糖尿病合并脂肪肝患者臨床資料比較

2.NAFLD組與對照組臨床資料比較

NAFLD組93例，對照組98例，2型糖尿病患者NAFLD患病率48.69%。兩組患者在年齡、病程、FPG、LDL-C、HbA1c、頸動脈內(nèi)膜增厚及頸動脈斑塊形成方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而在空腹IR、TG、HDL-C、GGT、BMI方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。從表2可見NAFLD 組較對照組有更高水平的 IR、TG、GGT、BMI，而HDL-C水平較對照組低。

表2 兩組2型糖尿病合并脂肪肝患者臨床資料比較

3.不同代謝指標診斷NAFLD的最佳切點分析

共納入191例受試者，分別以TG、GGT、IR、BMI為檢測變量，以是否合并NAFLD為狀態(tài)變量（肝臟超聲），定狀態(tài)變量值為1，建立ROC，取曲線下面積最大點即靈敏度和特異度之和最大為最佳截斷值（圖1）。以BMI≥24.45 kg/m2為切點，此時曲線下面積最大（0.740），診斷NAFLD的靈敏度和特異度分別為81.72%、59.38%。以TG≥1.47 mmol/L為切點時，曲線下面積最大（0.695），以此診斷NAFLD的靈敏度和特異度分別為82.80%、51.02%。以IR、GGT為檢測變量診斷NAFLD的靈敏度及特異度見表3。

圖1 BMI、GGT、IR、TG診斷191例2型糖尿病合并脂肪肝患者是否合并NAFLD的ROC

表3 BMI、GGT、TG、IR對191例2型糖尿病合并脂肪肝患者是否合并NAFLD的診斷效能

4.logistic分析結(jié)果

共納入191例受試者，以NAFLD為因變量，以性別、糖尿病病程、年齡、BMI、GGT、TG、IR為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，BMI及TG是2型糖尿病患者合并NAFLD的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 191例2型糖尿病合并脂肪肝患者是否合并NAFLD的危險因素的logistic回歸模型分析

討 論

本研究顯示，NAFLD患病率48.69%，患病率無性別差異。NAFLD組和對照組在空腹IR、TG、HDL-C、GGT、BMI方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且BMI及TG是合并NAFLD的獨立危險因素，這與已有研究結(jié)果一致［6-8］。這與當BMI≥24.45 kg/m2或TG≥1.47 mmol/L時，診斷NAFLD靈敏度均大于80%，適合臨床篩查NAFLD。

NAFLD已成為慢性肝病的最重要原因之一［9-10］。Fiorentino等［11］研究顯示NAFLD是2型糖尿病患者罹患心腦血管疾病的獨立危險因素。已有研究表明長期NAFLD患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較高，且NAFLD是諸多代謝綜合征的病理表現(xiàn)，是促進糖尿病等代謝綜合征發(fā)展的重要因素［12-13］。在2型糖尿病患者常規(guī)檢查中尋求一種簡單、經(jīng)濟指標來提高NAFLD診出率非常重要。肝臟病理學(xué)上顯著的脂肪變是診斷NAFLD的金標準，但由于它的有創(chuàng)、高技術(shù)要求及費用較高，在臨床上應(yīng)用較局限，不適合廣泛應(yīng)用［14］。臨床廣泛用于診斷NAFLD的手段是CT和MRI。CT和MRI診斷脂肪肝主要用于彌漫性脂肪肝伴有正常肝島以及局灶性脂肪肝與肝臟占位性病變的鑒別診斷，且花費高檢查費時，難以普及［15］。故目前B型超聲是診斷NAFLD廣泛應(yīng)用工具［15］。但由于超聲診斷準確率與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗以及儀器的分辨率緊密的關(guān)系，且超聲檢查要求患者空腹檢查時，費用相對較高等原因，在對于門診評估2型糖尿病患者病情受到限制，導(dǎo)致患者診斷延遲滯后。

多項研究提示，BMI、GGT、TG及IR等代謝指標與NAFLD密切相關(guān)［16-18］。肝臟胰島素抵抗不僅使脂質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，而且是NAFLD病的機制之一［19］。也有文獻報道NAFLD是代謝綜合征的一種肝臟表現(xiàn)，代謝綜合征的病理基礎(chǔ)是中心性肥胖和血糖血脂代謝紊亂，而胰島素抵抗是其中性環(huán)節(jié)，因此2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生概率較高［20-21］。由于超聲診斷NAFLD應(yīng)用廣泛，故國內(nèi)對于不同代謝指標診斷NAFLD價值的探討較少。但隨著對NAFLD和代謝異常的密切關(guān)系揭示，代謝指標對NAFLD的診斷逐漸受到重視。費洪華等［22］提出BMI與NAFLD發(fā)病呈正相關(guān)，并對NAFLD發(fā)病具有預(yù)測價值。有文獻報道可通過BMI、腰臀比、TG、TC等指標對NAFLD病的診斷提供參考依據(jù)［23］。而王娟等［24］提出單核細胞/HDL-C可作為評價NAFLD病情進展的預(yù)測指標。

本研究以同一超聲高級職稱醫(yī)師在固定超聲診斷儀對2型糖尿病患者進行評估是否存在NAFLD為金標準，分為NAFLD組和對照組，通過ROC分析分別以BMI、GGT、TG及IR診斷NAFLD的價值，這提示BMI≥24.45 kg/m2和TG≥1.47 mmol/L時，診斷NAFLD靈敏度＞80%，適合臨床篩查；進一步進行l(wèi)ogistic回歸分析，提示BMI及TG是NAFLD的獨立危險因素，與ROC結(jié)果一致。國內(nèi)李瑪?shù)龋?8］進行類似研究提示以TG＞1.45 mmol/L為切點，診斷NAFLD的靈敏度及特異度分別為68.20%、67.90%，TG切點及靈敏度均低于本研究結(jié)果。李愛玲等［25］研究顯示NAFLD組BMI為（26.7±2.8）kg/m2，以此為切點，診斷NAFLD的靈敏度及特異度分別為59.3%、77.5%，本研究與其相比，BMI切點高，而靈敏度降低。我們考慮不同研究報道TG與BMI對NAFLD診斷的靈敏度和特異度不同，與選擇診斷切點，納入人群，飲食習(xí)慣，超聲診斷醫(yī)師和地域差異相關(guān)。

綜上，2型糖尿病合并NAFLD的患病率最高達70%，BMI及TG是NAFLD的獨立危險因素，診斷NAFLD靈敏度較高，建議對于2型糖尿病在門診評估時若BMI≥24.45 kg/m2和/或TG≥1.47 mmol/L，應(yīng)及時行影像檢查，比如說B型超聲檢查評估NAFLD，做到早期診斷，及早干預(yù)。

作者貢獻聲明宋凡凡：論文撰寫，查閱資料；楊彩彩：統(tǒng)計分析；趙旭敏：數(shù)據(jù)收集，錄入；陳瑛：數(shù)據(jù)收集；李宇：數(shù)據(jù)錄入；陳宇：統(tǒng)計分析；賈愛華：課題設(shè)計，指導(dǎo)