于春梅 馬凱 金瑞峰 劉勇

山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 濟(jì)南市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟(jì)南 250022

法布雷病是一種罕見(jiàn)的X染色體連鎖遺傳性溶酶體貯積病，因位于Xq22.1的α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A，α-Gal A）基因發(fā)生突變或缺失，導(dǎo)致患者體內(nèi)α-Gal A活性下降或者缺失，造成其代謝底物三己糖?；手迹╣lobotriaosylceramide，GL-3）及其衍生物 Lyso-GL-3在人體多個(gè)器官蓄積，引起多個(gè)系統(tǒng)廣泛的損害。兒童臨床癥狀不典型，容易漏診、誤診，本文通過(guò)對(duì)法布雷病一家系臨床資料的回顧分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)探討法布雷病的臨床表現(xiàn)、遺傳學(xué)特征及治療過(guò)程。兒童法布雷病臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢端疼痛，少汗或無(wú)汗，皮膚血管角質(zhì)瘤，眼部受累及尿檢異常等。其診斷需要結(jié)合臨床癥狀、體征和家族史，依據(jù)《中國(guó)法布雷病診治專(zhuān)家共識(shí)》［1］，通過(guò)α-Gal A活性降低和GLA基因變異明確診斷。

資料與方法

1.一般資料

先證者，男，11歲，因雙腳趾疼痛2年余于2021年5月在濟(jì)南市兒童醫(yī)院就診，于2021年7月確診為法布雷病?；純?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腳趾疼痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后，甲床根部為著，休息可緩解，發(fā)作間隔無(wú)規(guī)律，期間可正常數(shù)月?；純喝朐后w格檢查：一般情況可，眼底檢查無(wú)異常，肌力、肌張力正常。膝腱反射（++），病理征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、血常規(guī)、風(fēng)濕系列、血生化、肝腎功及肌酸肌酶均無(wú)異常。心電圖示ST-T改變。心臟彩超、肌電圖檢查、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均正常。頭顱和脊髓磁共振（MRI）未見(jiàn)異常。腹部超聲：肝、脾、胰、腹膜后未見(jiàn)明顯異常。雙腎、輸尿管、膀胱、雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī)：管型計(jì)數(shù)2.23/μl，透明管型1.11/μl，病理管型1.12/μl，潛血+-，尿膽原1+，尿蛋白+-，紅細(xì)胞25.60/μ（l＜18/μl）。

其表哥，男，13歲，因腳趾末端燒灼樣疼痛1年于2021年7月在濟(jì)南市兒童醫(yī)院就診，2021年8月確診為法布雷病?；純?年前出現(xiàn)腳趾疼痛，可自行緩解，近期發(fā)作頻繁。查體：精神可，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。尿常規(guī)：管型計(jì)數(shù)3.38/μl，透明管型 1.21/μl，病理管型 2.16/μl，潛血+-，尿膽原 1+，尿蛋白+，紅細(xì)胞 30.20/μl（＜18/μl）?；純浩淠赣猩俸埂?/p>

本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（QLET-IRB/T-2021022）。

2.遺傳學(xué)分析

患兒及家屬知情同意。對(duì)先證者及家系進(jìn)行相關(guān)致病基因分析，LR-PCR+測(cè)序［Ⅱ代測(cè)序+多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）］，并以Sanger測(cè)序驗(yàn)證先證者及家系的突變位點(diǎn)。用熒光法/串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)α-Gal A活性，用串聯(lián)質(zhì)譜法/MSMS檢測(cè)生物標(biāo)記物L(fēng)yso-GL-3。

3.治療

在對(duì)患兒受累臟器初步評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定合適的個(gè)體化治療方案，跟家長(zhǎng)溝通同意酶替代治療，該2例患兒均給予賽諾菲的阿加糖酶β（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20190040，5 mg/瓶；S20190041，35 mg/瓶；產(chǎn)地愛(ài)爾蘭），劑量1.0 mg/kg，每2周靜脈輸注1次，觀察臨床表現(xiàn)，定期檢測(cè)尿常規(guī)及尿白蛋白/肌酐比值；復(fù)查血漿α-Gal A活性檢測(cè)，隨訪1年。

結(jié) 果

1.α-Gal A基因檢測(cè)

全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)，先證者chrX：100653004變異位點(diǎn)c.1080_1082delTGG p.Gly361del 外顯子7半合子突變（圖1）。其表哥（例2）相同變異位點(diǎn)，變異均來(lái)源于各自的母親。2例患兒的母親們均有相同的基因位點(diǎn)雜合突變。GLA基因第7號(hào)外顯子存在chrX：100653004缺失突變，導(dǎo)致該基因編碼氨基酸361位甘氨酸（Gly）的缺失，存在半合子突變，可能影響蛋白功能。該位點(diǎn)暫無(wú)在正常人中檢出的報(bào)道（千人基因組/ExAC/gnomAD）。

圖1 DNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)第7個(gè)外顯子的1080-1082 3個(gè)核苷酸TGG發(fā)生了缺失導(dǎo)致移碼突變。A為先證者基因序列，B為其母基因序列

2.血漿α-Gal A活性

先證者血漿 α-Gal A活性測(cè)定結(jié)果為0.35 μmol（/L·h）［參考區(qū)間2.40～17.65 μmol（/L·h）］，Lyso-GL-3結(jié)果為5.30 μg/L（參考區(qū)間＜1.11 μg/L）；其表哥的α-Gal A活性結(jié)果為0.40 μmol（/L·h），Lyso-GL-3結(jié)果為3.69 μg/L。

3.血漿Lyso-GL-3

2例患兒的母親的生物標(biāo)志物L(fēng)yso-GL-3分別為4.41 μg/L及5.51 μg/L。

4.α-Gal A基因檢測(cè)結(jié)果

先證者及其表哥均存在chrX：100653004變異位點(diǎn)c.1080_1082del TGG半合子突變，其母親們具有相同的基因位點(diǎn)雜合突變（圖2）。

圖2 GLA基因突變酶學(xué)生物標(biāo)志物家系圖

5.患兒隨訪情況

2例患兒治療3～4個(gè)月肢端疼痛緩解，半年復(fù)查L(zhǎng)yso-GL-3均明顯降低（先證者Lyso-GL-3結(jié)果為2.30 μg/L，其表哥Lyso-GL-3結(jié)果為1.30 μg/L），治療期間耐受性好，隨訪1年，多次復(fù)查腎功、尿常規(guī)及尿白蛋白/肌酐比值均正常，無(wú)癥狀反復(fù)。

討 論

本病系X連鎖遺傳所致的α-Gal A缺乏癥，因該酶的缺陷導(dǎo)致三己糖基神經(jīng)酰胺不能被水解而貯積在體內(nèi)。α-Gal A是一種由GLA基因編碼的同型二聚體糖蛋白，位于X染色體的長(zhǎng)臂上，GLA基因有7個(gè)外顯子，其中每個(gè)外顯子突變均可產(chǎn)生突變而致病?；蛲蛔償?shù)據(jù)中，已報(bào)道近1 000種GLA突變［2］，經(jīng)典型常見(jiàn)終止、剪切和移碼突變，遲發(fā)型常見(jiàn)錯(cuò)義突變。對(duì)意義不明的基因變異，解讀還需結(jié)合底物及衍生物水平、組織病理學(xué)等多種診斷方法綜合判斷［3］。

本研究的先證者GLA基因第7號(hào)外顯子存在chrX：100653004缺失突變，導(dǎo)致該基因編碼的氨基酸361位甘氨酸（Gly）移碼突變，為半合子突變，可能影響蛋白功能。該位點(diǎn)暫無(wú)在正常人中檢出的報(bào)道（千人基因組/ExAC/gnomAD）。已收錄在疾病相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMDpro數(shù)據(jù)庫(kù)）中。已有文獻(xiàn)報(bào)道在法布雷病患者中檢出該變異（PMID：25900714）。該變異按美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）解讀指南評(píng)級(jí)臨床意義未明變異［4］。該表兄弟存在相同位點(diǎn)基因突變，α-Gal A活性明顯降低，先證者母親及其表哥的母親均檢測(cè)到相同位點(diǎn)半合子的致病變異，生物標(biāo)志物L(fēng)yso-GL-3升高，推斷GLA基因發(fā)生致病突變可導(dǎo)致法布雷病，因此患兒臨床表型與該突變密切相關(guān)，最終診斷為法布雷病。男性患者該酶明顯下降，可作為男性半合子確診的金指標(biāo)［5］?；蛲蛔兎治鍪窃\斷法布雷病的重要工具。Lyso-GL-3其對(duì)女性患者而言其靈敏度高于α-Gal A活性，且與臨床表型有良好的相關(guān)性，是評(píng)估疾病進(jìn)展及嚴(yán)重程度重要的指標(biāo)［6-7］。

在該家系中，2例表兄弟臨床表現(xiàn)均為肢端發(fā)作性疼痛、腎臟損害。入院體格檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，除多次尿常規(guī)異常，其血常規(guī)、肝腎功、風(fēng)濕免疫系列、頭顱磁共振、肌電圖、心臟彩超均未見(jiàn)異常。我們對(duì)其家系進(jìn)行調(diào)查（圖2），先證者的姨媽有少汗的表現(xiàn)。經(jīng)典型患者多在兒童期發(fā)病，男性6.0～10.1歲、女性9.0～15.0歲。法布雷病累及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為少汗或無(wú)汗，同時(shí)可伴有低熱。此外，發(fā)熱也是法布雷病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，尤其是在兒童及青少年早期，經(jīng)常被誤診及漏診。腎臟是法布雷病主要累及的器官之一，尿液濃縮功能障礙是腎臟受累的早期表現(xiàn)，蛋白尿幾乎見(jiàn)于所有的法布雷病患者［8-9］，蛋白尿是腎臟病變進(jìn)展最重要的指標(biāo)之一［10］。我們報(bào)道的2例患兒均有多次尿常規(guī)異常。鑒于本病發(fā)病始于兒童期且起病隱匿，各種癥狀包括神經(jīng)病理性疼痛、胃腸道異常和皮膚異常，臨床表型和基因型之間的不確定性，需要多學(xué)科聯(lián)合共同診治，以提高兒童法布雷病的早期診治水平。確診法布雷病的患者需對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)潛在的法布雷病患者，家系調(diào)查對(duì)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的患者具有重要意義。國(guó)外報(bào)道基于先證者的家系篩查可平均檢測(cè)出3～5例新患者［3］。所有的患者均需給予相應(yīng)的遺傳咨詢(xún)，同時(shí)需要注意高危人群篩查及新生兒篩查，且新生兒篩查是發(fā)現(xiàn)新的法布雷病患者的重要方法［11］，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。

該病引起多個(gè)系統(tǒng)廣泛的損害，一旦確診建議立即開(kāi)始酶替代療法，即利用基因重組技術(shù)體外合成α-Gal A替代體內(nèi)缺陷的酶治療，為其首選治療方法［13-14］。阿加糖酶β和阿加糖酶α兩種酶替代療法藥物的基因來(lái)源相同，結(jié)構(gòu)和功能相似，具有與天然人類(lèi)α-Gal A相同的氨基酸序列［1，15］，能減少體內(nèi)底物及衍生物的貯積［16］。我們通過(guò)2例患兒的酶替代療法，臨床癥狀緩解，無(wú)復(fù)發(fā)，肝功能及尿常規(guī)正常，半年復(fù)查L(zhǎng)yso-GL-3明顯降低，該治療方法是可行的，最大限度減輕周?chē)窠?jīng)疼痛，治療過(guò)程患兒均能耐受，無(wú)不良反應(yīng)。有研究證實(shí)，當(dāng)出現(xiàn)法布雷病的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)盡早啟動(dòng)酶替代療法，此時(shí)獲益最大［17-18］，并且降低病死率［5］。早期接受特異性治療——酶替代療法，制定個(gè)體化的方案，減輕患者疼痛程度，預(yù)防多種潛在風(fēng)險(xiǎn)，阻止多系統(tǒng)損害、延緩病情進(jìn)展、延長(zhǎng)其生命。故兒童期的早期診斷、規(guī)范治療、長(zhǎng)期隨訪和多學(xué)科綜合支持性管理至關(guān)重要。目前，我國(guó)剛剛開(kāi)始法布雷病的酶替代療法的臨床治療，而且大部分法布雷病患兒面臨診斷延遲、啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)較晚。該治療方法在兒童應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，長(zhǎng)期隨訪、觀察預(yù)后還需進(jìn)一步研究。