黃 勛，周海燕，陳 黎，姚俊麗，孔令萬(wàn)，朱一冰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶山醫(yī)院兒科，上海 201999）

腺樣體是位于人體鼻咽頂部和咽后壁處，為人體提供免疫功能。人出生后腺樣體逐年增大，增殖旺盛期在2～6歲，10歲后逐漸縮小，成年后基本消失。兒童腺樣體肥大（CAH）多是因?yàn)橄贅芋w在炎癥的頻繁刺激下出現(xiàn)病理性增生，引發(fā)打鼾、鼻塞或張口呼吸等癥狀，夜間癥狀明顯加重，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)呼吸暫停，如果癥狀長(zhǎng)時(shí)間得不到緩解，可出現(xiàn)“腺樣體面容”，還可能引發(fā)中耳炎、鼻竇炎、咽喉炎及聽力減退等并發(fā)癥。近年來(lái)，腺樣體肥大發(fā)病率為42%～70%[1]，西醫(yī)治療本病首選扁桃體和腺樣體切除術(shù)[2]。腺樣體是免疫器官，切除后破壞免疫防線，易患呼吸系統(tǒng)疾病，增加各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后鼻咽部出血、腺樣體術(shù)后增生、耳咽管口損傷導(dǎo)致分泌性中耳炎等[3]。行氣化瘀通竅方是我科治療兒童腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn)方。本研究探究運(yùn)用行氣化瘀通竅方聯(lián)合溫?zé)犭娋寞煼ㄖ委焹和贅芋w肥大的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2020年9月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院兒科門診就診的兒童腺樣體肥大患兒90例。按隨機(jī)數(shù)表法分為內(nèi)外合治組、中藥組、對(duì)照組，各30例。內(nèi)外合治組，男14例，女16例；年齡平均（5.63±1.63）歲。中藥組，男19例，女11例；年齡平均（6.00±1.39）歲。對(duì)照組，男19例，女11例；年齡平均（5.70±2.00）歲。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）符合兒童腺樣體肥大西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：出現(xiàn)鼻塞、張口呼吸、睡時(shí)打鼾等癥狀，甚至出現(xiàn)腺樣體面容；前鼻鏡檢查：在鼻腔黏膜處于充分收縮的狀態(tài)下，鼻咽部能夠發(fā)現(xiàn)明顯的紅色塊狀隆起；使用纖維鼻咽鏡檢查時(shí)，在鼻咽頂部和后壁處可以看見(jiàn)呈縱行裂隙排列狀的分葉狀淋巴組織；CT或X線片鼻咽側(cè)位片結(jié)果顯示，腺樣體有明顯的增生肥大特征。2）符合中醫(yī)氣血瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：終日鼻塞，少有緩解，睡時(shí)鼾聲四起；耳內(nèi)悶脹，聽力下降；增殖體腫大且呈暗紅色，血絲密布，觸感堅(jiān)硬，長(zhǎng)期未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)呈暗紅色或有瘀斑，脈澀。3）年齡 3～12周歲，男女不限；4）鼻咽部側(cè)位X線片或CT提示A/N≥66.5%；5）治療期間未接受其他相關(guān)治療者；6）受試者監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）對(duì)干預(yù)藥物過(guò)敏或?qū)Ω深A(yù)藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)者；2）單純由于扁桃體肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎、鼻損傷等引起的睡眠打鼾、張口呼吸者；3）合并嚴(yán)重的肝腎疾病，心血管疾病，內(nèi)分泌疾病，血液系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；4）依從性差，非藥物原因中斷治療者。

1.3 治療方法

內(nèi)外合治組，1）行氣化瘀通竅方治療。行氣化瘀通竅方方藥組成：赤芍10 g，川芎6 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡6 g，炒枳殼6 g，桔梗6 g，甘草6 g，辛夷6 g，白芷6 g，細(xì)辛3 g，均為中藥免煎顆粒，由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。年齡＜5歲，2日1劑，每日2次；年齡≥5歲，每日1劑，每日2次，餐后溫服。2）溫?zé)犭娋寞煼?。在發(fā)熱元件裝置的艾腔中放入含有艾絨的專用艾壯，讓患兒平躺于治療床，將灸頭直接用于可調(diào)整松緊的縛帶固定在患兒的三焦俞、腎俞、懸樞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、神闕上，設(shè)置溫度，最高50 ℃，溫灸20 min，2日1次，1周3次。療程均為3個(gè)月。中藥組，予行氣化瘀通竅方治療，服法、療程同內(nèi)外合治組。對(duì)照組，1）糠酸莫米松鼻噴霧劑（生產(chǎn)企業(yè)：比利時(shí)先靈葆雅藥業(yè)有限公司，批號(hào)：U010074，規(guī)格：每盒50 μg×60噴），施藥時(shí)每側(cè)鼻孔噴1次（50 μg），每日1次。2）孟魯司特鈉（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇正大豐海制藥有限公司，批號(hào)：D2109242，規(guī)格：每盒4 mg×10袋），年齡≤5歲，每日1次，每次4 mg口服；年齡＞5歲，每日1次，每次5 mg口服。療程3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[6]將主要癥狀、次要癥狀按輕重程度分級(jí)進(jìn)行計(jì)分。主要癥狀（鼻塞、打鼾、張口呼吸）根據(jù)嚴(yán)重程度分5級(jí)，分別以0、1、2、3、4計(jì)分，次要癥狀（咳嗽、耳鳴、聽力減退、注意力不集中、腺樣體面容），根據(jù)嚴(yán)重程度分別以0、1、2計(jì)分。2）鼻咽部側(cè)位X線片檢查：分別測(cè)定腺樣體厚度A，鼻咽部寬度N，隨后測(cè)定兩者比值，判斷腺樣體大小，評(píng)估鼻咽氣道阻塞程度。正常：A/N值≤0.60；腺樣體肥大：A/N值≤0.70；顯著肥大：A/N值＞0.71[7]。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]擬定。治愈：癥狀消失或基本消失，無(wú)明顯打鼾、張口呼吸、鼻塞，其他癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥95%；顯效：癥狀明顯改善，呼吸道感染后出現(xiàn)打鼾、張口呼吸，治療后可恢復(fù)正常，其他癥狀消失或好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥70%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，間斷出現(xiàn)打鼾、張口呼吸，其他癥狀消失或好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥30%；無(wú)效：無(wú)明顯癥狀好轉(zhuǎn)，其他癥狀無(wú)改善，證候積分下降低于30%。臨床治愈、顯效、有效除癥狀好轉(zhuǎn)外，鼻咽部側(cè)位X線片A/N值＜66.5%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]表示。計(jì)量資料組間符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。組內(nèi)比較滿足正態(tài)分布，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布，用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)及等級(jí)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效結(jié)果比較（n = 30） 例

2.2 3組治療前后主癥癥狀積分比較

見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后主癥癥狀積分比較[M（QR），n= 30]分

2.2 3組治療前后次癥癥狀積分比較

見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后次癥癥狀積分比較[M（QR），n= 30]分

2.4 3組治療前后A/N值比較

見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后A/N值比較（±s，n= 30）

表4 3組治療前后A/N值比較（±s，n= 30）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與中藥組比較，▲P＜0.05

組別 治療前 治療后內(nèi)外合治組 0.76±0.05 0.60±0.06#△▲中藥組 0.75±0.06 0.64±0.06#△對(duì)照組 0.74±0.06 0.69±0.06#

3 討論

臨床治療兒童腺樣體肥大首選手術(shù)治療[9-11]，但手術(shù)需要全麻，患兒及家屬有一定心理負(fù)擔(dān)，并且術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能，因此大多數(shù)患者選擇藥物保守治療[12]。目前，西醫(yī)藥物治療采用皮質(zhì)激素鼻噴及組胺類、白三烯受體拮抗劑的口服治療。糖皮質(zhì)激素鼻噴劑能夠結(jié)合腺樣體淋巴組織中的糖皮質(zhì)激素受體，有效抑制炎性細(xì)胞聚集，減少炎性介質(zhì)生成，減輕局部過(guò)敏反應(yīng)[13]。白三烯受體拮抗劑能夠阻止腺樣體增殖過(guò)程中釋放和聚集的白三烯與其受體結(jié)合，抑制炎性細(xì)胞產(chǎn)生，促使其凋亡，阻斷炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀[14]。西藥治療本病停藥后容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)，中醫(yī)中藥在治療腺樣體肥大中呈現(xiàn)出很好的優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)少，安全有效，發(fā)揮了重要的作用。

中醫(yī)典籍中無(wú)“腺樣體肥大”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“鼻窒”“鼾眠”“鼻鼽”“鼻淵”“頏顙”“窠囊”“痰核”范疇[15-17]?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》指出：“鼻窒，窒，塞也?！薄吨T病源候論·卷三十一》指出：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也?！鹅`樞·憂恚無(wú)言》云：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也”。兒童腺樣體肥大主要分為肺脾氣虛、肺腎陰虛及氣滯血瘀三個(gè)證型[18]。肺腎陰虛，虛火上炎，灼爍血脈，血脈澀滯，變生陰虛血瘀之證；小兒肺衛(wèi)不固，易為邪毒侵襲，邪毒滯于頏顙，日久不去，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，漸滯成瘀[19]。因此行氣活血、化瘀通竅是治療本病的關(guān)鍵。通竅湯可祛風(fēng)散寒、宣肺通竅。會(huì)厭逐瘀湯來(lái)源于《醫(yī)林改錯(cuò)》[20]，能夠行氣活血，解毒利咽。行氣化瘀通竅方由“通竅+會(huì)厭逐瘀湯”化裁而來(lái)。方中赤芍清熱涼血、散瘀止痛，川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，紅花活血通絡(luò)、祛瘀止痛。氣行則血行，氣滯則血瘀，破瘀而利血行，行血而利瘀去，四味藥配伍增強(qiáng)活血化瘀之功效，共為君藥。柴胡、炒枳殼調(diào)暢氣機(jī)、行滯散結(jié)，桔梗乃利咽圣藥，能升降肺氣為臣。辛夷、細(xì)辛善于通鼻，白芷散寒止痛，排膿消腫為佐。甘草既能清利咽喉、解毒消腫，又能調(diào)和諸藥為使。全方共奏行氣活血、化瘀通竅之功效。現(xiàn)代研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，行氣化瘀通竅方中赤芍能抗氧化損傷、抑制炎性因子釋放、改善肝臟微循環(huán)；川芎具有抗氧化、抗血栓、擴(kuò)張血管作用；桃仁、紅花可以減少炎癥因子，改善血流動(dòng)力，促進(jìn)血管修復(fù)[23]；桔梗具有調(diào)節(jié)免疫，抑菌抗炎，抗氧化作用[24]。

溫?zé)犭娋寞煼ㄊ窃趥鹘y(tǒng)中醫(yī)艾灸的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和磁療方法，通過(guò)磁灸頭加熱艾灸墊，進(jìn)行無(wú)煙艾灸，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、扶正祛邪作用，適用于經(jīng)脈瘀滯之癥，比傳統(tǒng)艾灸安全性更高，操作簡(jiǎn)易，無(wú)明顯的不良反應(yīng)。臨床上主要選取膀胱經(jīng)（腎俞、三焦俞），督脈（懸樞、命門、腰陽(yáng)關(guān)）；任脈（神闕）穴位。三焦俞主一身之氣，艾灸可以疏通三焦氣機(jī)；腎俞可以行氣通絡(luò)、扶陽(yáng)固脫。督脈為奇經(jīng)八脈之一，循行于脊背正中，為“陽(yáng)脈之海”、腎氣之通路。艾灸懸樞具有溫補(bǔ)脾腎、通調(diào)腸氣的作用；命門取其微微生火之意，以溫腎陽(yáng)鼓舞正氣，祛邪外出；督脈元陰元陽(yáng)交匯于腰陽(yáng)關(guān)，可以散寒祛濕，通絡(luò)活血。神闕位于臍中，臍為先天之結(jié)蒂，又為后天之氣舍，灸神闕則是溫補(bǔ)先后天脾腎之氣，達(dá)到培補(bǔ)后天、固本扶陽(yáng)、補(bǔ)益氣血的作用。

本研究在中藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫?zé)犭娋寞煼?，?nèi)外合治，通過(guò)各個(gè)分組治療前后證候積分、鼻咽側(cè)位片，綜合主、客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)判定療效。本研究發(fā)現(xiàn)，行氣化瘀通竅方聯(lián)合溫?zé)犭娋寞煼ㄔ谂R床療效、癥狀改善程度上明顯優(yōu)于對(duì)照組和中藥組?，F(xiàn)階段，鼻咽側(cè)位片和纖維鼻咽鏡檢查是判斷腺樣體肥大常用的方法。纖維鼻咽鏡檢查能夠直觀判斷腺樣體形態(tài)、肥大的程度以及與周圍組織的相關(guān)性[25]，但操作復(fù)雜，患兒配合欠佳，不易被患兒與家長(zhǎng)接受。鼻咽側(cè)位片操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，易于接受。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后對(duì)A/N值的改善，內(nèi)外合治組明顯優(yōu)于對(duì)照組和中藥組（P＜0.05）。

綜上所述，行氣化瘀通竅方聯(lián)合溫?zé)犭娋寞煼軌蛎黠@改善患兒臨床癥狀，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用，但具體的作用機(jī)制尚未明確，需要進(jìn)一步探究。