彭天忠 侯新聚 朱滿華 林星鎮(zhèn) 袁 娟 周 峰 胡思彥 萬 青

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高醫(yī)療水平、加強醫(yī)師隊伍建設的重要措施，是醫(yī)學生從學校畢業(yè)后走向臨床工作的關鍵環(huán)節(jié)，為培養(yǎng)住院醫(yī)師的崗位勝任能力和臨床實踐能力提供重要平臺[1-3]。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作與西醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作相比，有許多不足之處，例如起步較晚、經驗較少等。同時中醫(yī)有自己獨特的培養(yǎng)方式，建設有中醫(yī)特色的住院醫(yī)師培訓標準需要不斷探索和實踐[4]。教學查房是基于理論與實踐結合的臨床醫(yī)學教育重要方法之一，主要指在臨床帶教老師的組織下，以真實案例為教學內容，通過學生與老師的互動，對醫(yī)學問題與規(guī)律進行探索、歸納和總結，從而掌握疾病的診療基本技能，提升臨床思維能力。教學查房作為現(xiàn)代醫(yī)學教育重要教學手段，能培養(yǎng)醫(yī)師將理論知識與臨床實踐有機結合的能力，可拓展初級醫(yī)師的臨床思維，提高初級醫(yī)師臨床技能水平，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中發(fā)揮不可替代的重要作用[5]。南昌市洪都中醫(yī)院作為全國首批中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，一直在臨床教學工作不斷探索與創(chuàng)新。近年來，基于多學科綜合治療團隊模式(Multidisciplinary team,MDT)理念下將思維導圖與基于問題式學習(Problem-based learning,PBL)教學法有機結合，應用于康復醫(yī)學科的中醫(yī)規(guī)培教學查房中，取得較滿意的教學效果，得到規(guī)培學員的好評，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2019年1月—2020年12月在江西中醫(yī)藥大學附屬洪都中醫(yī)院(南昌市洪都中醫(yī)院)康復科輪轉中醫(yī)規(guī)培住院醫(yī)師60名，規(guī)培時間均為2個月。按照規(guī)培時間先后順序，將合格學員采用隨機數(shù)字表法按1∶1原則分為2組，分別是MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房試驗組和傳統(tǒng)教學查房對照組。MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房試驗組30例，男12例，女18例；年齡24～27歲，平均年齡(25.38±1.27)歲；江西中醫(yī)藥大學畢業(yè)生24名，其他中醫(yī)藥院校畢業(yè)生6名；入院考試成績(74.16±5.89)分。傳統(tǒng)教學查房對照組30例，男13例，女17例；年齡24～28歲，平均年齡(25.85±1.84)歲；江西中醫(yī)藥大學畢業(yè)生23名，其他中醫(yī)藥院校畢業(yè)生7名；入院考試成績(73.65±6.28)分。經統(tǒng)計學分析，2組間在性別、年齡、畢業(yè)院校和入院成績等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有學員均自愿簽署同意書，將本次教學查房試驗呈報醫(yī)院倫理委員會并得以通過認可。

1.2 研究方法

1.2.1 查房前期準備教學查房前，教學秘書預選查房病例。教學查房的病例根據(jù)教學大綱要求，從康復醫(yī)學科病區(qū)收治的患者中篩選，主要包括腦梗死恢復期、腦出血恢復期、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病恢復期、帕金森病、脊髓損傷恢復期、創(chuàng)傷后關節(jié)僵硬、腰椎間盤突出伴神經根病、神經根性頸椎病等。病例預選好后，提前與患者或患者家屬溝通，完成臨床教學查房患者知情同意書的簽署，提前2～3 d發(fā)出教學查房通知。將教學查房所需的康復評估量表和各種器械準備好，包括康復評估量表、血壓計、手電筒、叩診錘、棉簽、音叉、量角器、大頭針、棉簽和無菌手套等。

1.2.2 教學查房過程教學查房時間為1 h，主要分為7部分，包括病歷匯報、體格檢查、四診信息采集、功能評估、康復宣教、康復方案制定和總結評價。

對照組采取常規(guī)教學查房形式，即以教師為主體、學員為客體的傳統(tǒng)教學查房。常規(guī)教學查房由1名帶教老師和1名主查學員為主，不提前向其他學員告知本次教學查房的主要內容。查房時，帶教老師簡單介紹患者基本信息和查房要點，主查學員床旁匯報病史、體格檢查、四診信息采集和功能評估，而后帶教老師講述此類病種重要癥狀體征、中西醫(yī)診斷(涵蓋功能診斷)和鑒別診斷、評估方法、評估目的、康復宣教等相關的知識要點，制定康復方案，總結病例特點及評價此次教學查房成果。

試驗組采用MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房方法，是在帶教老師主導下的，以學員查房為主體的教學查房模式。教學查房前，帶教老師基于MDT理念明確查房目的和注意事項，提出教學重點，學員們分組預先到被查患者床旁診察病情、采集四診信息和基本功能評估，了解患者病史、當前病情，明確診斷和鑒別診斷等相關的體征和癥狀，收集生化影像等輔助檢查結果。而后，學員們進行分組討論，根據(jù)該病種臨床理論知識、辨病辨證信息、康復評定、最新研究進展等相關資料，通過“設問—質疑—釋疑”的學習過程，繪制出易于記憶和分析的教學查房思維導圖，選出主查學員做好病例匯報準備。教學查房前30 min，主查學員匯報病歷、體格檢查、四診信息采集和功能評估，后30 min帶教師組織通過臨床示教、提問、討論和解答問題方式，與學員們之間進行互動交流，通過提問和討論的方式不斷地完善學員們思維導圖，指導學員們建立中西醫(yī)結合康復思維，明確中西醫(yī)診斷、功能診斷和鑒別診斷等；學員為患者做好床旁康復宣教和ADL指導，制定個體化康復方案，提高學員們的中西醫(yī)結合康復診治水平。最后，帶教老師綜合查房過程，結合學員們在專業(yè)知識、診療操作技能、康復評估、康復治療等方面存在的問題進行系統(tǒng)地總結和歸納，為學員們提出解決的途徑和方案，最后評價教學查房成果。

1.3 觀察指標出科考試成績：根據(jù)中醫(yī)規(guī)培教學大綱和臨床醫(yī)學“三基”考試要求，2組學員均參加同一內容的出科考試。出科考試分為4部分，包括專業(yè)基礎理論知識、病例基本處置能力、康復評定能力和中西醫(yī)康復技能操作能力，總分為100分。專業(yè)基礎理論知識采用試卷考試形式，涵蓋中西醫(yī)康復理論相關知識，總分為50分。病例基本處置能力，包括臨床病史采集、體格檢查、四診信息采集、疾病的中西醫(yī)診斷和功能診斷、康復方案制定、病例書寫和檢驗檢查判斷能力等方面，總分為20分?？祻凸δ茉u定能力，包括基本的運動功能、感覺功能、認知功能、言語語言功能、ADL能力、社會參與能力等，總分為15分。中西醫(yī)康復技能操作能力，包括針刺、推拿、拔罐、刮痧、運動療法、作業(yè)療法、物理療法等技能操作，主要在模擬人上操作，總分為15分。

出科匯報：2組學員在出科時均參加結構式出科匯報，以各自學員主查的病例為匯報材料，匯報內容包括患者病歷基本信息、病史采集、康復評定、中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、辨病辨證分析、康復方案、康復療效及隨訪、研究進展和個人心得體會，評委為康復醫(yī)學科各組組長、教學秘書等組成，評委共5人，方法為評委打分去掉最高分和最低分，而后取平均分。其總分為100分，分為優(yōu)秀(≥90分)、良好(≥80分且<90分)、及格(≥70分且<80分)和不及格(<70分)4等次。

教學效果評價：通過自制的帶教質量匿名評價問卷調查學員對教學查房效果的反饋，在學員出科時由教學秘書統(tǒng)一安排學員參與調查問卷。問卷主要內容包括對MDT模式的理解、中西醫(yī)結合康復思維的培養(yǎng)、康復專業(yè)理論知識和康復技能的掌握、教學查房的形式和氛圍認可度以及帶教老師的滿意度，總分為100分，分為非常滿意(≥90分)、滿意(≥80分且<90分)、一般(≥70分且<80分)和不滿意(<70分)4等次。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0軟件。計量資料組內比較：配對差值滿足正態(tài)性時，用配對t檢驗；不滿足正態(tài)性時，用配對秩和檢驗。組間比較：滿足正態(tài)性時，方差齊性用t檢驗，方差不齊用t檢驗；不滿足正態(tài)性時，用成組比較的秩和檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗；等級資料用Radit分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組學員出科考試成績比較MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房試驗組學員的平均出科考試總成績和各個分項目均高于傳統(tǒng)教學查房對照組學員。經統(tǒng)計學分析，試驗組在出科考試總成績、病例基本處置能力和康復評定能力與對照組相比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；試驗組在基礎理論知識考試和康復技能操作與對照組比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組學員出科考試成績比較 (分，

2.2 2組學員出科匯報成績比較MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房試驗組學員出科匯報總體優(yōu)良率為80%，傳統(tǒng)教學查房對照組學員出科匯報總體優(yōu)良率為60%。2組總優(yōu)良率相比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明試驗組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組學員出科匯報成績比較 (例，%)

2.3 2組學員教學效果評價MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房試驗組學員出科教學效果評價總體滿意率為70%，傳統(tǒng)教學查房對照組學員出科教學效果評價總體滿意率為40%。2組總優(yōu)良率相比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明試驗組學員教學效果優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組學員教學效果評價比較 (例，%)

3 討論

隨著中國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的不斷完善，如何提高醫(yī)師溝通技巧、臨床實踐能力和老師帶教水平已成為教學研究熱點，教學查房已成為臨床醫(yī)學教育改革的“前沿重地”[6]。傳統(tǒng)的教學查房主要以老師帶教為主，采取簡短式、獨唱式、對答式、雜燴式等簡單的教學形式，使得學生無法主動利用自身的理論知識開展實踐活動，不能真正融入教學活動中。MDT是指依靠多學科團隊為某個疾病制定具有連續(xù)性、規(guī)范化、個體化的綜合治療方案[7]，其可以突破單一專業(yè)或科室的局限性，整合優(yōu)化醫(yī)療資源，加快患者康復步伐，充分體現(xiàn)醫(yī)院以患者為中心的理念?？祻歪t(yī)學科治療的疾病主要以神經康復、骨科康復、疼痛康復、心肺康復和老年病康復為主，涉及藥物治療、功能評定、康復訓練、物理治療、心理咨詢、營養(yǎng)支持、健康教育及?？谱o理等中西醫(yī)多個學科，往往需要MDT才能提供最佳康復治療方案。將MDT理念融于教學查房中，有助于拓展規(guī)培學員建立多學科綜合知識體系思維，提高自身綜合分析和判定能力，提升自身臨床診療水平。融于新型醫(yī)學理念的教學查房，亦需要創(chuàng)新教學方法，以提高臨床教學質量。思維導圖教學模式可以將復雜的知識簡單化、將抽象的內容系統(tǒng)化，有助于學員理解復雜的問題，更快地學習新的內容，大幅度提高學習效率，更加牢固地掌握知識[8]?；趩栴}式教學法可以通過問題引導學員主動思考并探索答案[9]。近年來，思維導圖教學法與PBL教學法廣泛應用于臨床教學中，均取得良好的教學效果[10，11]。嘗試將MDT、PBL和思維導圖三者在教學查房中有機結合，取長補短，三位一體，為中醫(yī)規(guī)培教學工作提供新的思路和方法。

本項教學研究顯示，MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學法應用于的康復科中醫(yī)規(guī)培教學查房中取得較理想的成效。MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房試驗組的學員們的出科總成績平均分為87.20分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學查房對照組學員的75.25的平均分。同時，2組學員在出科考試總成績、病例基本處置能力和康復評定能力相比較，差異具有統(tǒng)計學意義，說明MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房法可提高規(guī)培學員的臨床診療和康復評估水平；2組學員在基礎理論知識、康復技能操作能力相比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明2組帶教老師比較重視日?；A知識與臨床實踐帶教的傳授。同時，2組學員出科匯報總體優(yōu)良率和教學效果評價總體滿意率相比較，差異具有統(tǒng)計學意義，說明MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房法更容易被規(guī)培學員接受。在教學查房過程中，發(fā)現(xiàn)在查房前規(guī)培學員通過帶教老師的指導，從康復醫(yī)學科常見病、多發(fā)病的康復診療過程進行思維的發(fā)散，構繪康復評估和康復治療方案，可更加明確教學查房的關鍵目的。這種思維導圖的繪制過程，不僅提高了學員的學習主動性，還加強了學員的知識儲備，拓展了學員的臨床思維。帶教老師采用PBL教學方法，通過引導、溝通、示教和鼓勵等方式與學員之間的交流，突破了師生間的“陌生距離帶”，加強了工作中的相互配合程度。同時，MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房讓學員們帶來新的教學體驗，讓他們更加深層領悟和理解MDT診療的意義，提升了規(guī)培學員的總體綜合素質。

綜上所述，MDT理念下思維導圖聯(lián)合PBL教學查房法具有積極的教學意義，不僅體現(xiàn)了臨床教與學的和諧統(tǒng)一，還提高了規(guī)培學員的主動學習能力和解疑能力，提高了規(guī)培學員崗位勝任能力、中醫(yī)臨床思維能力和臨床實踐能力，值得在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學中推廣。