張雪穎 張 濤 張 毅

心臟冠狀動(dòng)脈微血管性心絞痛(Microvascular angina，MVA)[1]是指具有典型或不典型的勞力型心絞痛癥狀、靜息心電圖顯示心肌缺血(至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián) ST段壓低≥0.1 mV)，而冠狀動(dòng)脈造影檢查無明顯冠狀動(dòng)脈大血管狹窄，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。目前認(rèn)為主要與冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能損傷、微循環(huán)缺血有關(guān)，其引起的胸痛、胸悶等不適癥狀反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，長期伴隨不良情緒則會(huì)加重患者的臨床癥狀發(fā)作頻率及程度，心絞痛與焦慮情緒互相作用，導(dǎo)致疾病復(fù)雜化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方案治療效果并不理想[2]，因此在治療過程中不僅需要針對血管病變本身，還需要兼顧患者的心理情緒變化。既往有研究表明，圍絕經(jīng)期女性因雌激素分泌不足，導(dǎo)致精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂，為MVA合并焦慮狀態(tài)的高發(fā)人群[3]。針對此類患者，采取有效措施改善負(fù)面情緒進(jìn)而提升治療效果是臨床研究重要課題。九味鎮(zhèn)心顆粒具有益氣安神功效，尼可地爾具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善微循環(huán)的藥理作用。本研究將九味鎮(zhèn)心顆粒與尼可地爾二者聯(lián)合應(yīng)用治療中老年女性微血管性心絞痛合并焦慮狀態(tài)患者，以觀察其臨床療效，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2021年6月因胸痛于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的年齡45～70歲女性患者，均通過冠狀動(dòng)脈造影檢查明確心外膜下冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄病變，再通過漢密爾頓焦慮評分量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評分≥14分確定合并有焦慮狀態(tài)的患者共100例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各50例。2組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合MVA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進(jìn)行訪問并填寫HAMA，篩選出HAMA評分≥14分確定合并有焦慮狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管疾??；②合并肝腎功能嚴(yán)重障礙；③合并嚴(yán)重的精神疾患或者認(rèn)知功能障礙，無法正常進(jìn)行言語交流，以及酒精藥物濫用史。

1.3 治療方法2組患者均依病情給予一般治療，包括調(diào)脂、控制飲食、抗血小板治療，合并基礎(chǔ)疾病者則給予常規(guī)降糖降壓處理。在此基礎(chǔ)上，治療組50例，采用九味鎮(zhèn)心顆粒(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20080008，規(guī)格：6 g×10袋)口服，每日3次，每次1袋，聯(lián)合尼可地爾(天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024517，規(guī)格：5 mg×24片)，每日3次，每次1片。對照組50例，采用尼可地爾(藥物來源同治療組)，用法用量同治療組。2組患者均連續(xù)用藥治療 12 周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心絞痛觀察用藥前、用藥12周后心絞痛發(fā)作頻率、每次持續(xù)時(shí)間，以每周發(fā)作次數(shù)評價(jià)。

1.4.2 焦慮狀態(tài)參照《精神科評定量表手冊》[5]，通過HAMA對患者的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評分，再根據(jù)用藥前和用藥12周后的分?jǐn)?shù)改變來評價(jià)焦慮狀態(tài)療效。

1.4.3 生活質(zhì)量普適性量表-醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡短量表(SF-36)評價(jià)患者的生活質(zhì)量，此量表分為生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)8 個(gè)部分，分值與生活質(zhì)量成正比，分?jǐn)?shù)越高則表示患者生活質(zhì)量越佳，每一項(xiàng)評分最高得分為 100 分[6]。觀察用藥前、用藥12周后SF-36各項(xiàng)評分，并記錄藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心絞痛發(fā)作頻率 每次心絞痛持續(xù)時(shí)間比較治療前，2組心絞痛發(fā)作頻率、每次心絞痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間均較治療前改善(P<0.05)。且治療組心絞痛發(fā)作頻率及每次心絞痛持續(xù)時(shí)間均較對照組有改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心絞痛發(fā)作頻率 每次心絞痛持續(xù)時(shí)間比較 (例，

2.2 2組患者HAMA評分比較治療前2組患者 HAMA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者 HAMA評分降低值明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者 HAMA評分比較 (分，

2.3 2組患者SF-36評分比較2組用藥前的SF-36各部分評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組用藥 12 周后的SF-36各部分評分均高于用藥前(P<0.05)。治療組用藥 12 周后的生活質(zhì)量得分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者SF-36得分比較 (分，

續(xù)表4 2組患者SF-36得分比較 (分，

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較對照組在治療過程中出現(xiàn)頭暈、倦怠患者1例，輕微惡心1例，未停用尼可地爾，癥狀持續(xù)2～3 d自行緩解。無因不良反應(yīng)影響治療退出者 。治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

目前研究認(rèn)為MVA發(fā)病機(jī)制可能與冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮損傷、微血管功能障礙、炎癥反應(yīng)、植物神經(jīng)功能異常、雌激素水平紊亂、血管狹窄、痛覺異常等有關(guān)[7]。其中多種動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素通過血管內(nèi)皮細(xì)胞依賴性和非依賴性機(jī)制導(dǎo)致微血管功能損傷、冠狀動(dòng)脈微血管阻力升高、引起冠狀動(dòng)脈血管儲(chǔ)備功能降低，出現(xiàn)無法用心外膜冠狀動(dòng)脈供血不足解釋的心肌缺血或冠狀動(dòng)脈內(nèi)慢血流而發(fā)生心絞痛癥狀。

MVA患者中女性占60%～70%[8, 9]，其 中60%左右為圍絕經(jīng)期女性[10]。圍絕經(jīng)期MVA患者雌激素降低，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的能力減弱，對縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素-1(ET-1)等神經(jīng)體液因子的抑制能力低落[11]，對減少NO等有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用的因子清除作用降低[12, 13]，導(dǎo)致血流阻力升高與冠狀動(dòng)脈微血管舒縮功能障礙而引發(fā)胸痛癥狀。

近年來，心理因素帶來的影響已越來越引起臨床醫(yī)師的重視。焦慮等情感障礙對心血管疾病的產(chǎn)生與發(fā)展的影響日益顯著，進(jìn)而嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量[14]。MVA患者常伴有心臟植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性減低，交感神經(jīng)功能優(yōu)勢，導(dǎo)致合成內(nèi)源性交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺增多，產(chǎn)生焦慮等情緒障礙[15]。焦慮等不良情緒會(huì)作用于交感神經(jīng)，進(jìn)一步增強(qiáng)張力，可使微血管處于持續(xù)收縮狀態(tài)[16]，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損、激活血小板、促進(jìn)聚集、血液循環(huán)速度下降，進(jìn)一步加重心肌缺血癥狀[17]。因此，臨床上應(yīng)用保護(hù)血管內(nèi)皮、擴(kuò)血管等藥物的同時(shí)，對心理因素進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)提高患者生活質(zhì)量，獲得較好收益[18,19]。

本研究中治療組在給予患者擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的基礎(chǔ)上，予以心理藥物治療，平穩(wěn)情緒，協(xié)助達(dá)到交感-副交感平衡狀態(tài)，明顯改善了MVA患者的預(yù)后和提升生活質(zhì)量。九味鎮(zhèn)心顆粒為臨床治療焦慮的經(jīng)驗(yàn)藥物，而且具備不良作用小的優(yōu)勢。藥效學(xué)研究表明，該藥具有不同程度的抗焦慮、調(diào)節(jié)心臟植物神經(jīng)功能方面的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間的減少、焦慮狀態(tài)的改善、生活質(zhì)量的提高均優(yōu)于對照組，可見九味鎮(zhèn)心顆粒聯(lián)合尼可地爾在提高M(jìn)VA患者療效方面效果顯著。分析其原因，尼可地爾一方面擴(kuò)張外周及冠狀動(dòng)脈血管，減低冠狀動(dòng)脈微血管阻力，同時(shí)降低心臟的前后負(fù)荷，加快冠狀動(dòng)脈血流流速，增加心內(nèi)膜下血供；另一方面能抑制炎性反應(yīng)，減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛作用[21]。九味鎮(zhèn)心顆粒用的藥材中人參含多種皂甙和多糖類成分，有保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制血小板聚集等作用，可有效改善心絞痛癥狀，人參皂苷、生物堿類成分通過拮抗γ-氨基丁酸(GABA)而發(fā)揮抗焦慮作用[22]；酸棗仁能夠養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神；五味子具有益氣生津、補(bǔ)腎寧心的功效，五味子乙素能增加生物體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成、抑制炎癥反應(yīng)[23]；茯苓具有健脾、寧心安神的功效；遠(yuǎn)志具有安神益智、交通心腎的功效；天冬、熟地黃具有滋陰養(yǎng)血、清心除煩的功效；肉桂具有溫陽化飲、引火歸元的功效；延胡索具有調(diào)暢氣機(jī)的功效。全方合用,有健脾益氣、養(yǎng)心安神的功效。二者聯(lián)合用藥可起到協(xié)同增效的作用，對心絞痛合并焦慮狀態(tài)具有良好的緩解作用。

綜上所述，合并焦慮障礙的 MVA 患者在常規(guī)抗缺血治療的基礎(chǔ)上加用九味鎮(zhèn)心顆粒安全性較高，能提高患者生活質(zhì)量，獲得較好收益。但是因?yàn)楸驹囼?yàn)病例數(shù)量相對較少，還需要更大規(guī)模的隊(duì)列研究給予進(jìn)一步證實(shí)。