張偉中 劉 艷

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見病，其病理基礎(chǔ)是腰椎間盤的退行性病變，引起的纖維環(huán)破裂、髓核突入椎管，對周圍組織及神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫性[1，2]，患者主要表現(xiàn)為腰部疼痛，可伴有同側(cè)下肢放射痛、麻木、酸軟等癥狀[3]。該病對患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，采取有效的治療穩(wěn)定病情，緩解腰腿痛等癥狀十分必要。目前臨床治療方法主要有手術(shù)治療、保守治療和微創(chuàng)介入治療，由于微創(chuàng)介入治療適應(yīng)證較窄，而手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，患者的首選治療方法依然是保守治療，包括藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療等。單純西醫(yī)保守治療，部分患者臨床癥狀能得以緩解，但是大部分仍無法取得滿意的療效，尤其是老年患者效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH屬于“腰痛、骨痹”的范疇，病因病機為機體日久積勞損傷，正氣不足，風(fēng)寒濕邪趁機侵襲機體，致經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血運行不暢，筋脈失以濡養(yǎng)而發(fā)病，因此治療中以疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、活血止痛為主[4]，而針灸療法具有活血化瘀、溫經(jīng)散寒、理氣止痛等功效。本研究分析針灸療法配合骶管注射療法治療LDH的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取平順縣人民醫(yī)院骨科2019年12月—2020年12月診治的腰椎間盤突出癥患者88例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分入2組中，各44例。對照組中：男26例，女18例；年齡22～65歲，平均(41.2±6.7)歲；病程最短2個月，最長7年，平均(3.38±1.22)年；病變節(jié)段：L3～46例，L4～518例，L5～S120例。觀察組中：男24例，女20例；年齡25～68歲，平均(42.4±7.0)歲；病程最短1個月，最長6年，平均(3.42±1.24)年；病變節(jié)段：L3～44例，L4～519例，L5～S121例。2組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床CT或MRI檢查確診斷腰椎間盤突出癥；年齡20～80歲，性別不限；中醫(yī)辨證為風(fēng)寒瘀阻型；既往未接受針灸療法；近4周未接受過相關(guān)治療；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全等其他疾病者；合并椎體壓縮性骨折、骨結(jié)核等其他腰椎疾病者；既往有腰椎、脊柱手術(shù)史者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；下肢肌肉已萎縮、反射神經(jīng)、感覺神經(jīng)異常者；合并腰部皮膚潰爛者。

1.3 治療方法對照組：常規(guī)治療和骶管注射治療。①常規(guī)治療。指導(dǎo)患者臥床休息，給予腰椎牽引，牽引的重量從患者體質(zhì)量1/10開始，視情況最大逐漸增加至患者體質(zhì)量的1/2，以患者感受舒適、可耐受為宜，牽引治療中保持正確的牽引方向以保證有效的牽引力，每次20～30 min，每日1次。給患者口服雙氯芬酸鈉緩釋片，0.1 g/次，1次/d，飯后服用。②骶管注射治療。骶管注射藥物為 2%利多卡因注射液4 ml+維生素B12注射液0.5 mg+曲安奈德注射液10 mg+生理鹽水稀釋至15 ml的混合液體。注射步驟為：取俯臥位、下腹部置枕，將骶尾部充分顯露，確定穿刺點，穿刺點位于骶骨兩側(cè)骶角中央凹陷處。常規(guī)消毒鋪巾，將針頭垂直刺入，穿過骶尾韌帶時存在突破感，然后調(diào)整針管，與皮膚呈15°～30°，針尖向頭側(cè)刺入骶管腔，回抽無血無腦脊液，推藥無阻力，說明進入骶管，然后將藥物緩慢推注，在推注時，若患者產(chǎn)生腰骶部憋脹、下肢麻木、疼痛加重、發(fā)熱等均為正常反應(yīng)，拔針后，予以無菌紗布覆蓋，讓患者臥床休息約30 min，無任何不適感后，可下床活動。1次/周，4次為1個療程。觀察組：在對照組的上述治療措施基礎(chǔ)上配合針灸療法。針灸方法為：選取雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、患側(cè)環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、昆侖、太溪、阿是穴，根據(jù)穴位，分別選用0.35×40 mm、0.35×60 mm、0.35×75 mm長度的毫針，垂直進針，依據(jù)不同部位調(diào)整進針深度，得氣后，行平補平瀉手法，并將2 cm長艾炷置于針柄，行溫針灸，留針30 min。1次/d，15 d為一個療程。2組均治療4周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：腰腿疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無明顯壓痛點，癥狀積分較治療前改善≥70%，直腿抬高試驗結(jié)果顯示為陰性；有效：腰腿疼痛存在輕度疼痛，癥狀積分較治療前改善50%～69%，直腿抬高試驗結(jié)果顯示為可疑陽性；無效：腰腿疼痛無改善，癥狀積分較治療前改善<50%，直腿抬高試驗結(jié)果顯示為陽性?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)①腰椎功能評分：治療前、治療4周后分別應(yīng)用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評測，其包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)和日?；顒邮芟耷闆r(14分)3個方面，得分越高則腰椎功能越好。②疼痛評分：治療前、治療4周后分別應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)對患者的腰部和下肢疼痛程度進行評測，得分0～10分，得分越高疼痛程度越高。③安全性指標(biāo)：記錄2組治療期間有無不良反應(yīng)發(fā)生，包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、燙傷、血腫等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)資料的檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較治療4周后，觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者JOA評分和VAS評分比較觀察組患者治療后的JOA評分高于對照組，且腰部和下肢的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者JOA評分和VAS評分比較 (分，

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較2組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)少數(shù)輕微的不良反應(yīng)，其中對照組患者中出現(xiàn)3例輕微胃腸道不適，1例皮疹，1例失眠，發(fā)生率11.36%(5/44)；觀察組患者中出現(xiàn)2例胃腸道不適，2例皮疹，1例皮膚燙傷，1例失眠，發(fā)生率13.64%(6/44)；2組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.104，P=0.747>0.05)。

3 討論

人體的腰椎間盤在運動和脊柱負(fù)荷中承受著較重的壓力，而導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的原因主要可以分成2類：內(nèi)在因素(腰椎間盤退行性病變、腰骶先天發(fā)育異常等)和外在因素(外傷、特殊職業(yè)等)。在臨床治療中，治療目標(biāo)不僅僅是緩解或消除臨床疼痛癥狀，而是盡量追求椎間盤突出物的還納或部分還納，使突出物逐漸吸收或縮小，從根本上改變突出物與神經(jīng)根的解剖關(guān)系，減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫性，改善局部血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)的吸收，緩解神經(jīng)根水腫等癥狀，從而促進患者腰腿痛等癥狀的緩解[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH可歸屬到“腰痛、骨痹”等范疇中，認(rèn)為該病是由于日久積勞損傷，正氣不足，風(fēng)寒濕邪趁機侵襲機體，閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血運行不暢，腰府失以濡養(yǎng)而發(fā)病[6]。本研究中的患者辨證均為風(fēng)寒瘀阻型，由于平時起居不慎，外感風(fēng)寒之邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，不通則痛，治宜溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主。針灸療法是針法與灸法的結(jié)合，艾灸具有散寒止痛之效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾灸時有光輻射-近紅外輻射和熱輻射-遠(yuǎn)紅外輻射的作用，使得熱量沿著針體向內(nèi)傳遞到針尖，再直達(dá)深部，使患者感受到腰部的灼熱感，這種熱感擴散到肌肉組織中促進血管擴張，加速血液循環(huán)，促進新陳代謝，加快神經(jīng)根周圍炎性滲出物、致痛物質(zhì)的消散吸收，緩解對神經(jīng)根的刺激性，促進患者腰腿痛癥狀的緩解[8]。通過針刺刺激體表穴位，興奮穴位的A類纖維，促進粗纖維的傳入，進而抑制痛敏神經(jīng)元，使得傷害性信息由高位腦中樞傳遞閘門的關(guān)閉，起到節(jié)段性的鎮(zhèn)痛效果。同時針灸還能松解局部組織粘連現(xiàn)象，促進腰椎動態(tài)平衡的恢復(fù)。而骶管注射療法則是將藥液直接注入椎管后產(chǎn)生壓力，間接促進病變部位粘連組織的松解[9]；本研究骶管注射的藥液中含有利多卡因、曲安奈德、維生素B12、生理鹽水，其中利多卡因是常用的局麻藥，其能阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解疼痛癥狀。曲安奈德屬于糖皮質(zhì)激素，具有很好的抗炎、抗感染、抗過敏等作用，能減輕椎間盤突出引起的炎癥反應(yīng)、神經(jīng)根水腫，促進炎癥物質(zhì)的吸收，從而減緩?fù)怀鑫飳ι窠?jīng)根的炎癥刺激，減輕疼痛癥狀；而且還有利于減輕神經(jīng)周圍組織的粘連，消除神經(jīng)根充血水腫癥狀。維生素B12屬于神經(jīng)營養(yǎng)藥物，能營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，并能預(yù)防肉芽化、纖維化的產(chǎn)生。通過骶管注射藥物治療能有效促進患者疼痛癥狀緩解，緩解神經(jīng)根炎癥反應(yīng)和粘連現(xiàn)象。將針灸療法與骶管注射療法及常規(guī)療法配合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用機制，共同配合消除神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥，減輕神經(jīng)根水腫，改善神經(jīng)根營養(yǎng)狀況，解除神經(jīng)根周圍組織粘連現(xiàn)象，促進臨床癥狀緩解。本研究結(jié)果顯示：觀察組的總有效率和治療后的JOA評分高于對照組，腰部和下肢疼痛評分低于對照組(P<0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合療法能提高治療效果，改善患者的腰椎功能，減輕疼痛癥狀。

綜上所述，骶管注射療法配合中醫(yī)針灸療法治療腰椎間盤突出癥療效肯定，有利于改善患者的腰椎功能，緩解腰腿痛癥狀，安全性較高，值得臨床推廣。