張 晶 王 樂 劉祎思 于 博 李 婧

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨科的常見慢性疾病之一，是一種退行性病變，以膝關(guān)節(jié)的腫痛、僵硬等為主要表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形甚至殘疾的情況[1,2]。目前臨床上認(rèn)為此病是在多種力學(xué)和生物學(xué)因素作用下導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，病變范圍可累及骨膜、軟骨等組織。在臨床治療中以抗炎、鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔注藥、手術(shù)等治療方法為主，短期療效尚可，但是易反復(fù)發(fā)作，而長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)多[3]。中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)已有悠久的歷史，將其歸入到“痹證”“骨痹”等范疇中，在發(fā)病因素中，寒濕之邪最為常見，風(fēng)寒濕之邪侵襲，日久致經(jīng)脈痹阻[4]。北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院針灸科對(duì)寒濕痹阻型KOA患者應(yīng)用溫針灸聯(lián)合中藥外敷治療，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院于2019年8月—2021年8月診治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，各40例。對(duì)照組中：男24例，女16例；年齡47～72歲，平均(62.8±4.7)歲；病程3～9年，平均(5.78±1.20)年；發(fā)病部位：左膝11例，右膝14例，雙膝15例。觀察組中：男22例，女18例；年齡49～73歲，平均(63.1±4.9)歲；病程3～10年，平均(5.73±1.23)年；發(fā)病部位：左膝10例，右膝13例，雙膝17例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。本研究經(jīng)北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，且中醫(yī)證型為寒濕痹阻證；年齡45～75歲，性別不限；近1周未應(yīng)用過(guò)相關(guān)藥物；均簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等其他疾病者；治療部位有皮膚破損者；過(guò)敏體質(zhì)者；膝關(guān)節(jié)局部有骨結(jié)核病史或骨折病史者。妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 治療方法對(duì)照組患者給予常規(guī)西藥和常規(guī)針刺治療，常規(guī)西藥應(yīng)用洛索洛芬鈉片(迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050437，規(guī)格：60 mg×24 s)治療，口服60 mg/次，3次/d，于飯后20 min服用。常規(guī)針刺：于患側(cè)局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、內(nèi)膝眼；遠(yuǎn)端取穴：昆侖、懸鐘、三陰交和太溪穴；應(yīng)用0.25 mm×40 mm的東邦牌一次性使用無(wú)菌針灸針，患者取坐位或仰臥位，對(duì)穴位周圍皮膚消毒，然后以指切夾持法進(jìn)針，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度在10～25 mm之間，捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min，起針后用消毒棉球按壓針孔3 min，每日針刺1次，連續(xù)針刺5 d休息2 d。對(duì)于伴有關(guān)節(jié)明顯腫脹的患者僅遠(yuǎn)端取穴。觀察組患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予溫針灸和中藥外敷治療：①溫針灸。針刺取穴與對(duì)照組相同，在針刺得氣約20 min后，將帶孔的硬紙片置于針刺穴位周圍，然后在針柄上懸掛2 cm左右的艾炷并點(diǎn)燃，待其燃盡后及時(shí)更換，共燃2炷。每日1次，連續(xù)5 d休息2 d。②中藥外敷。中藥為北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院針灸科臨床經(jīng)驗(yàn)方(活血膏)，組方：當(dāng)歸、赤芍、川芎、烏藥、淫羊藿、乳香、白芍、白及各15 g，紅花、桑寄生、土鱉蟲各20 g，冰片、龍血竭各2 g。將上述藥物研磨成粉末后，加入2倍重量的加熱凡士林?jǐn)嚢璩珊隣?，冷卻后制成活血膏。使用時(shí)將活血膏均勻平攤在膝關(guān)節(jié)周圍，然后用紗布和繃帶固定，每日1次。每次于溫針灸結(jié)束30 min后外敷，連續(xù)外敷1～2 h后取下。2組患者在治療4周后進(jìn)行療效的判定。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀控制：治療后患者的疼痛等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，且中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：治療后疼痛等癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，證候積分減少70%～94%。有效：治療后疼痛癥狀有所減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，證候積分減少30%～69%。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。治療總有效率=(臨床癥狀控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分：主癥為關(guān)節(jié)疼痛重著、遇冷加劇、得溫則減、屈伸不利、晝輕夜重；次癥為腰身重痛、怕風(fēng)冷、陰雨天加重、肢體酸脹沉重。其中主癥采用0分、2分、4分、6分計(jì)分法，次癥采用0分、1分、2分、3分計(jì)分法，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。②骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)：治療前后分別應(yīng)用WOMAC指數(shù)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，共有24個(gè)條目，得分0～96分，得分越高則病情越嚴(yán)重。③疼痛評(píng)分：治療前后采用VAS視覺模擬法評(píng)測(cè)，得分0～10分，得分越高疼痛越劇烈。④安全性指標(biāo)：包括皮膚過(guò)敏、胃腸道不適、灼傷等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較經(jīng)過(guò)4周的治療后，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者相關(guān)療效評(píng)分比較觀察組患者治療后的中醫(yī)證候積分、WOMAC評(píng)分和疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者相關(guān)療效評(píng)分比較 (分，

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較在治療期間，2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中對(duì)照組中僅出現(xiàn)2例輕微不良反應(yīng)(1例胃腸道不適，1例皮膚過(guò)敏)，總發(fā)生率5.00%(2/40)；觀察組中出現(xiàn)3例輕微不良反應(yīng)(1例胃腸道不適，1例皮膚過(guò)敏，1例局部灼痛感)，總發(fā)生率7.50%(3/40)；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213，P=0.644>0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是膝關(guān)節(jié)周圍肌肉因受涼、勞損、周圍神經(jīng)的卡壓等因素引起的肌肉痙攣、萎縮、變力學(xué)平衡失調(diào)等，進(jìn)而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)的不平衡，在受壓或活動(dòng)過(guò)程中偏離正常的運(yùn)動(dòng)軌跡，使得部分軟骨受壓明顯增加，在長(zhǎng)時(shí)間的磨損下，軟骨發(fā)生缺血、變性、壞死、脫落等病理變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA可歸屬到“骨痹”“痹證”等范疇中，認(rèn)為此病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，本虛以肝腎虧虛最為常見，標(biāo)實(shí)主要為寒邪、濕邪、血瘀等[5，6]。肝腎虧虛，寒濕之邪侵襲，陰血虧乏則風(fēng)邪侵襲，陽(yáng)氣虛則內(nèi)濕偏盛、感受六淫?！稄埵厢t(yī)通》中記載：“膝者筋之府……虛則風(fēng)寒濕氣襲之”，由此可知，當(dāng)膝無(wú)法正常屈伸動(dòng)作，說(shuō)明筋失去榮養(yǎng)，因此膝關(guān)節(jié)發(fā)生的疼痛等癥狀與肝腎虧乏有關(guān)，肝腎虧乏則邪氣容易侵襲。寒濕痹阻型是北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院收治KOA患者的常見證型，肝腎虧虛難以養(yǎng)骨生髓主筋，寒濕之邪乘虛而入，致骨質(zhì)增大變硬；寒濕之邪易導(dǎo)致氣滯血瘀，久則肝腎虧虛、氣血失和導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。在治療中需以祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為主。

溫針灸是將常規(guī)針刺與艾灸療法相結(jié)合的一種中醫(yī)外治法，通過(guò)針刺、艾灸對(duì)穴位進(jìn)行雙重刺激，從而達(dá)到一定的治療目的[7，8]，尤其適用于寒濕之邪引起的相關(guān)疾病治療中，能起到溫經(jīng)散寒止痛、活血化瘀等功效，還能鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)、促進(jìn)軟骨細(xì)胞恢復(fù)等作用，促進(jìn)KOA患者的相關(guān)癥狀緩解，并改善相關(guān)病理因素，促進(jìn)患者康復(fù)[9，10]。在取穴中多以經(jīng)絡(luò)辨證論治和臟腑論治為依據(jù)，同時(shí)標(biāo)本兼顧，遠(yuǎn)近取穴。本研究中取穴陰陵泉針刺能起到健脾祛濕、鎮(zhèn)痛散寒之效；陽(yáng)陵泉為八脈交會(huì)的筋會(huì)，而膝為筋之府，具有舒筋健膝之效；犢鼻穴和內(nèi)膝眼為KOA的常見壓痛點(diǎn)，針刺壓痛點(diǎn)能促進(jìn)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，從而減輕疼痛感；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺能起到補(bǔ)脾土、養(yǎng)氣血之效，鼓動(dòng)氣血祛邪外出；昆侖穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴，具有舒經(jīng)活絡(luò)之效，與陽(yáng)陵泉配伍能舒筋活血通絡(luò)，主治下肢痿痹等癥，與三陰交、太溪穴、懸鐘穴配伍主治足跟痛等癥。本研究中取穴遵循經(jīng)絡(luò)辨證論治、遠(yuǎn)近取穴等原則，配穴與主穴配合，共奏祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)止痛、調(diào)和氣血之功。

單一溫針灸治療難以達(dá)到理想的治療效果，因此還在此基礎(chǔ)上給予中藥外敷治療，使用院內(nèi)自制的活血膏外敷，該藥膏組方是根據(jù)骨痹、膝痹的病因病機(jī)和臨床經(jīng)驗(yàn)研制的，具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之效。藥膏組方中，當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、烏藥具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛之功；而桑寄生能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；淫羊藿具有祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)腎陽(yáng)之效；乳香、龍血竭具有活血化瘀、消腫生肌之效；土鱉蟲能破血逐瘀、續(xù)筋接骨；白芍養(yǎng)血柔筋、緩急止痛；冰片清熱解毒、消腫止痛；白及消腫生肌、收斂止血。全方諸藥合用共奏活血化瘀、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功。對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)周圍外敷中藥糊劑，藥物直接經(jīng)皮膚吸收進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍組織，藥物直達(dá)病灶，發(fā)揮祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)組織痙攣等癥狀的緩解[11-13]。將溫針灸與中藥外敷療法結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同增效作用，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀緩解，改善膝關(guān)節(jié)功能。本結(jié)果顯示：觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，且治療后的中醫(yī)證候積分、WOMAC評(píng)分、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示聯(lián)合療法的療效肯定，安全性高。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合中藥外敷治療KOA療效肯定，有助于促進(jìn)患者臨床癥狀緩解，促進(jìn)患者病情的好轉(zhuǎn)，且安全性高，值得推廣。