任芳穎 藺春艷 李媛媛

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)是指發(fā)生于女性上生殖道及周?chē)Y(jié)締組織的慢性感染性疾病，多為盆腔炎性疾病治療失當(dāng)遷延而來(lái)的遺留病變，發(fā)病率4%～6%，臨床表現(xiàn)為小腹墜痛、腰骶酸脹、月經(jīng)紊亂、帶下量多等癥狀，勞累、性生活及月經(jīng)等刺激可加重病情[1]。SPID作為以增生病理改變?yōu)橹鞯穆匝装Y，可出現(xiàn)盆腔腹膜的廣泛粘連、炎性包塊、輸卵管積水等變化，遠(yuǎn)期引發(fā)不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等并發(fā)癥。SPID為女性婦科常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于性活躍期女性，其病程漫長(zhǎng)、盆腔炎反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。SPID的臨床治療多以抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用殺滅病原體治療，由于存在病原體檢出率低、抗菌藥物難以滲入增生瘢痕組織內(nèi)、長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生耐藥性等不利因素，導(dǎo)致SPID總體療效欠佳。中醫(yī)理論中SPID屬“癥瘕”“帶下病”范疇，中醫(yī)婦科在整體調(diào)理臟腑、辨證施治和緩病緩治的治療原則下，采用清熱、活血、化瘀、補(bǔ)氣等的多種治法并舉，攻補(bǔ)兼施，在改善盆腔血液微循環(huán)、促進(jìn)粘連吸收消散方面取得良好的治療效果[2]。本研究采用當(dāng)歸芍藥湯聯(lián)合抗生素治療SPID濕熱瘀結(jié)證，觀察炎癥細(xì)胞因子及血液流變學(xué)指標(biāo)的變化情況，評(píng)估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2021年5月臨西縣人民醫(yī)院治療的SPID濕熱瘀結(jié)證患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各40例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。2組患者一般資料可比性良好(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中SPID相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中慢性盆腔炎濕熱瘀結(jié)證的相關(guān)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡25～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、結(jié)核性盆腔炎等盆腔疾病者；②2周內(nèi)服用相關(guān)藥物或接受物理治療者；③妊娠、哺乳及備孕期女性；④存在重要臟器功能不全者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，中途要求退出者；②私自加用其他治療藥物者。

1.3 方法2組患者均給予頭孢呋辛酯片(蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990342)口服治療，每次0.5 g，每日2次；給予替硝唑片(浙江杭康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020324)口服治療，每次1 g，每日1次。治療組在此基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸芍藥湯口服，組方：赤芍20 g，川芎、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)各12 g，牡丹皮、瞿麥、三棱、莪術(shù)、澤瀉各6 g。每日1劑，濃煎至約200 ml，分早晚2次各100 ml溫服。2組患者均治療3周后評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo)①炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)：檢測(cè)治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的表達(dá)水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法；②血液流變學(xué)指標(biāo)：檢測(cè)治療前后全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)；③臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]對(duì)主要癥狀(少腹隱痛、腰骶酸脹、經(jīng)行痛甚、帶下量多、胸悶納呆)進(jìn)行量化評(píng)分，依嚴(yán)重程度記為0、2、4、6分，分值高代表癥狀重。擬定痊愈：癥狀及體征均消失，癥狀總積分減少≥95%；顯效：癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，癥狀總積分減少≥70%且<95%；有效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，癥狀總積分減少≥30%且<70%；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀總積分減少<30%。

2 結(jié)果

對(duì)照組2例因依從性差脫落，治療組1例因私自加用其他治療藥物脫落，77例患者順利完成治療。

2.1 炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)治療3周后，2組CRP、TNF-α和IL-6等炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)表達(dá)水平均較治療前明顯下降 (P<0.01)，治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)比較

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)治療3周后,2組患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)均較治療前下降(P<0.01)，且治療組諸指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 (例，

2.3 臨床療效治療3周后，治療組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

SPID是發(fā)生于女性上生殖道及周?chē)M織的以增生病變?yōu)橹?、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的慢性混合感染性疾病，長(zhǎng)期的炎性浸潤(rùn)狀態(tài)導(dǎo)致盆腔組織出現(xiàn)廣泛的粘連、增生及瘢痕形成，單純的抗菌藥物治療雖可殺滅敏感致病菌，部分改善臨床癥狀，但由于以增生為主的病理改變致盆腔血藥濃度偏低，抗生素有效利用率下降，表現(xiàn)為治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、病理?yè)p害吸收消散緩慢等缺點(diǎn)，因此單純的抗生素治療不能徹底殺滅致病菌，從根本上去除臨床癥狀[6]。及時(shí)中止炎性過(guò)度的炎癥反應(yīng)和促進(jìn)炎癥所致病理改變的吸收消散是SPID治療的關(guān)鍵。中醫(yī)對(duì)婦科慢性炎癥歷來(lái)有緩病緩治的觀念，采用扶正祛邪、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等多種診療思路，中藥方劑以多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的協(xié)同作用方式，以高效低毒的治療特點(diǎn)，在SPID的治療取得良好的效果。聯(lián)合用藥是治療慢性炎癥的趨勢(shì)，在抗生素有效殺滅敏感致病菌的基礎(chǔ)上，輔以中藥辨證施治有助于炎癥反應(yīng)的中止和增生性病理改變的吸收消散。

SPID依臨床特點(diǎn)歸屬中醫(yī)“癥瘕”“帶下病”范疇。婦人因攝生不慎或房事不節(jié)，濕熱之邪于胞門(mén)不閉之時(shí)乘虛而入，濕熱互結(jié)于沖任胞宮致癥瘕內(nèi)生。如急性期誤治失治，或患者先天正氣不足，濕熱之邪郁積于胞宮，傷及帶脈氣血，纏綿日久不愈產(chǎn)生SPID諸癥。其病機(jī)為濕、熱、瘀互結(jié)，其病位為胞宮，表現(xiàn)為正氣已傷、濕邪留駐、邪正膠滯、病已入里等病機(jī)特點(diǎn)。濕熱瘀結(jié)證者濕熱與瘀血纏綿內(nèi)結(jié)，帶脈失約，下焦氣機(jī)阻滯。濕毒為陰邪性趨下，易襲沖任胞宮，濕性重濁聚而成形，產(chǎn)生腹痛、下腹包塊等癥狀；經(jīng)行或勞累耗氣傷血，正氣虛弱則病勢(shì)加重；濕邪致任脈損傷、帶脈失約，濕熱互結(jié)流注于下焦則帶下量多；熱邪消爍津液則大便秘結(jié)，小便黃赤[7]。治以清熱利濕、化瘀止痛為法。

當(dāng)歸芍藥湯為東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所撰《傷寒雜病論》中記載的理血?jiǎng)哂叙B(yǎng)肝血、補(bǔ)脾氣、利水濕之功效，是治療婦女妊娠期及婦科雜癥之中腹痛的常用方劑。方中重用赤芍瀉肝木、利陰塞以為君藥；以當(dāng)歸補(bǔ)血止痛，以川芎活血行氣，二者共為臣藥，配以茯苓利水滲濕，澤瀉通淋消腫，白術(shù)健脾燥濕，三藥共為佐使。全方以血、氣、水為中心整體調(diào)治，方中血分用藥和氣分用藥各半，體現(xiàn)了肝脾兩調(diào)、血水同治的特點(diǎn)。本方伍以三棱活血行氣，伍以莪術(shù)破血行瘀，增強(qiáng)其活血行氣之功，補(bǔ)活血化瘀之力不足；伍以牡丹皮清熱涼血，瞿麥破血通經(jīng)，以助化瘀消瘕、邪從里出。諸藥合用，化瘀滯之血、利蓄郁之濕則SPID諸證自消。炎癥的消退是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，需多途徑聯(lián)合用藥，當(dāng)歸芍藥湯由多種作用溫和的植物類(lèi)藥物配伍而成，全方藥物作用廣泛，能多通道、多靶點(diǎn)抑制促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)因慢性炎癥導(dǎo)致的異常炎癥細(xì)胞因子表達(dá)起到調(diào)節(jié)作用，通過(guò)加速血液循環(huán)、利尿等機(jī)制將被炎癥破壞的組織和代謝廢物排出體外，通過(guò)抗擊氧自由基調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境氧化-抗氧化狀態(tài)促進(jìn)受損組織的修復(fù)[8]。全方諸藥性味平和，每種藥物成分的濃度較低，能幫助機(jī)體的抗炎細(xì)胞因子調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，不會(huì)因藥物濃度過(guò)高和積累干擾機(jī)體的正常代謝和全局環(huán)境。全方在扶持肝脾正氣的基礎(chǔ)上，培育機(jī)體自身的調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)病態(tài)臟腑的逐步恢復(fù)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥調(diào)節(jié)機(jī)體生物環(huán)境治療慢性病的超前意識(shí)。

炎癥是機(jī)體對(duì)細(xì)菌、病毒等侵入或組織損傷、過(guò)敏反應(yīng)等事件產(chǎn)生的保護(hù)性應(yīng)答反應(yīng)，但持續(xù)的、失控的炎癥反應(yīng)可對(duì)組織產(chǎn)生損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官功能喪失或死亡。炎癥反應(yīng)的基本病理變化包括變質(zhì)、滲出和增生，作為一種慢性炎癥，SPID以增生性病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，炎癥細(xì)胞因子的異常表達(dá)代表持續(xù)炎癥反應(yīng)對(duì)盆腔組織產(chǎn)生損害。本研究觀察所選炎癥細(xì)胞因子中CRP是全身性炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，過(guò)度表達(dá)提示存在較為嚴(yán)重的細(xì)菌感染；TNF-α過(guò)度表達(dá)會(huì)促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥細(xì)胞因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，加速組織的粘連與增生；IL-6在慢性炎癥反應(yīng)中具有出現(xiàn)早、敏感度高的特點(diǎn)，其水平充分體現(xiàn)抗感染治療的效果[9]。本研究觀察到，對(duì)SPID濕熱瘀結(jié)證者給予當(dāng)歸芍藥湯口服治療3周后，治療組炎癥細(xì)胞因子的水平低于對(duì)照組，說(shuō)明當(dāng)歸芍藥湯有效抑制了盆腔炎癥反應(yīng)。血液流變學(xué)主要反映由于血液成分變化而帶來(lái)的血液流動(dòng)性、凝滯性和血液黏度的變化情況。SPID患者中血液流變學(xué)指標(biāo)的上升主要是由于炎癥損傷誘導(dǎo)趨化因子的富集，導(dǎo)致細(xì)胞的聚集性增加，血液的黏度隨之升高[10]。本研究觀察到，對(duì)SPID濕熱瘀結(jié)證者給予當(dāng)歸芍藥湯口服治療3周后，治療組患者血液流變學(xué)指標(biāo)低于對(duì)照組，說(shuō)明當(dāng)歸芍藥湯可明顯改善盆腔血液微循環(huán)，有助于增生性病變的吸收消散。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，當(dāng)歸芍藥湯治療SPID濕熱瘀結(jié)證的作用機(jī)制可能為：一方面通過(guò)下調(diào)炎癥細(xì)胞因子水平，改善盆腔炎性浸潤(rùn)狀態(tài)，緩解臨床癥狀；另一方面，加速盆腔血液微循環(huán)，促進(jìn)增生性病變的吸收消散。受條件所限，本研究納入樣本量偏少，為單中心研究，未能觀察治療的遠(yuǎn)期療效，仍需擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)行臨床驗(yàn)證。