朱思宇 郝風(fēng)玲

郝風(fēng)玲教授，濰坊市中醫(yī)院腦病三科主任，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)委員，濰坊市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中風(fēng)病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床及研究30余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科多種疾病，包括腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)中樞及周圍性感染、脫髓鞘病、帕金森病、重癥肌無(wú)力及頭痛、頭暈等，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

郝風(fēng)玲教授認(rèn)為MSA-C型多系統(tǒng)萎縮根本病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，現(xiàn)將郝風(fēng)玲教授治療MSA-C型多系統(tǒng)萎縮經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 多系統(tǒng)萎縮西醫(yī)概況及治療

多系統(tǒng)萎縮(Multi system Atrophy，MSA)是一種散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要在成年人中發(fā)作。此病主要癥狀是以尿頻、尿失禁、體位性低血壓等為主要表現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙，以動(dòng)作遲緩、肢體震顫為主要表現(xiàn)的帕金森綜合征，以構(gòu)音障礙、眼球震顫為主要表現(xiàn)的小腦性共濟(jì)失調(diào)的多種組合。此病分為2個(gè)亞型，即以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的MSA-P 型和以小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的MSA-C型。男性常最先出現(xiàn)的癥狀為勃起功能障礙，女性最初的癥狀常為尿頻、尿失禁。

MSA的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，沒(méi)有明確的家族遺傳傾向。MSA在40歲以上人群中患病率為7.8/10萬(wàn)人，50歲以上人群中患病率為3/10萬(wàn)人[1]。此病病情進(jìn)展較快，西醫(yī)目前缺乏有效針對(duì)治療手段，主要為對(duì)癥治療，如使用抗帕金森藥物、控制血壓藥物、改善眩暈藥物、改善排尿障礙藥物等[2]。此外，Sonoda等[3]認(rèn)為康復(fù)治療能明顯改善患者共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知輕度障礙和生活質(zhì)量。

2 多系統(tǒng)萎縮的中醫(yī)概況及治療

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有多系統(tǒng)萎縮的具體病名，此病臨床癥狀較多，根據(jù)癥狀特點(diǎn)，大致歸為“眩暈”“顫證”“痿病”“喑痱”等范疇。不同醫(yī)家在此病的辨證論治方面不完全相同，但都在緩解MSA癥狀方面有較為明顯的效果。

2.1 眩暈即看周圍物體發(fā)黑發(fā)暗，甚至感覺(jué)自己的身體和外界的事物旋轉(zhuǎn)。張景岳認(rèn)為虛是眩暈的根本病因，《景岳全書·雜證謨》中云:“無(wú)虛不能作?！?。

2.2 顫證指肢體不受自我控制的活動(dòng)。病因多為陰血不足、筋脈失養(yǎng)以致肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》中說(shuō):“此病壯年鮮有，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火”。

2.3 痿病指肢體痿軟無(wú)力?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》提到:“痿者，手足痿軟而無(wú)力，百節(jié)緩縱而不收也”。明代朱丹溪認(rèn)為此病病因?yàn)槟I水不能勝心火，心火向上灼傷肺陰，導(dǎo)致陰精不能濡養(yǎng)全身，并主張用瀉南補(bǔ)北法來(lái)治療。

2.4 喑痱即舌體僵直板硬、難以說(shuō)話，肢體不能正常活動(dòng)，《類經(jīng)·卷十四》中言:“俳，廢也。內(nèi)奪者，奪其精也……病本在腎，腎脈上夾舌本，下走足心，故是病”。指此病病因?yàn)槟I虛而上不能布精于舌導(dǎo)致言語(yǔ)不利，下不能滋養(yǎng)筋骨而肢體活動(dòng)欠靈。

綜上，郝風(fēng)玲教授認(rèn)為MSA根本病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》中說(shuō)到：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”?！吨嗅t(yī)大辭典》對(duì)“作強(qiáng)之官”的釋義為“精神健旺，筋骨強(qiáng)勁，動(dòng)作敏捷；同時(shí)生育能力正?！?。即腎為肢體強(qiáng)健、活動(dòng)靈敏的基礎(chǔ)。腎主藏精，腎精充足則能向上輸送頭面部以營(yíng)養(yǎng)耳目，使耳聰目明，向下輸布以營(yíng)養(yǎng)軀干四肢，使骨骼強(qiáng)勁、動(dòng)作有力。腎主骨生髓，《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“人始生，先生精，精成而腦髓生”，這句話提到腎與腦密切相關(guān)，髓在上匯集于顱內(nèi)行成腦，即髓海。腎精充足則髓海充盈，腦的功能就能得到很好地發(fā)揮，表現(xiàn)在聽(tīng)、視、嗅、言語(yǔ)的功能正常。腎司二便，開(kāi)竅于二陰，腎虛則二便失調(diào)。從五行關(guān)系上看，腎屬水，肝屬木，水能生木，表現(xiàn)為腎精充盈則肝陰協(xié)調(diào)，肝主藏血，肝陰調(diào)則肝血足，肝授血于肢體，則肢體營(yíng)養(yǎng)與活動(dòng)正常；水能涵木，腎陰可以濡養(yǎng)肝陽(yáng)，使肝陽(yáng)不至于上亢，則頭腦清醒。

此病發(fā)病年齡主要分布在50～60歲，平均年齡為54.2歲[4]。腎為先天之本，《素問(wèn)·上古天真論》中亦提到：“女子五七陽(yáng)明脈衰……男子五八腎氣衰”，此病患者發(fā)病年齡偏大，則腎氣漸衰，加之飲食、作息不調(diào)等原因?qū)е履I氣不足、腎精虧虛，腎精不能濡養(yǎng)耳目及肢體，就會(huì)出現(xiàn)肢體無(wú)力、行動(dòng)遲緩等癥狀，男子多出現(xiàn)勃起功能障礙，女子多出現(xiàn)小便頻、小便失禁等癥狀；腎精虧虛，其一致陰血不足、血脈不充，陰精不能上達(dá)頭目，患者會(huì)出現(xiàn)突然站立后頭暈等癥狀，其二致不能生髓，則髓海不足，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；從五行關(guān)系方面看，腎精虧虛，不能正常濡養(yǎng)肝陽(yáng)、不能制約陽(yáng)氣，陽(yáng)氣亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰血虧虛、筋脈失養(yǎng)，產(chǎn)生肢體震顫。肌肉、腦髓同時(shí)受累，則發(fā)為此病。

郝風(fēng)玲教授認(rèn)為此病方選杞菊六味湯，本方出自《醫(yī)家四要》，將杞菊地黃丸改丸為湯。本方由六味地黃湯加枸杞子、菊花而成，為補(bǔ)陰清肝之方，能夠同時(shí)滋補(bǔ)五臟之陰來(lái)達(dá)到補(bǔ)腎陰的作用。本方中熟地黃味甘，歸腎經(jīng)，有滋補(bǔ)腎陰、補(bǔ)精益髓的功效，重用為君藥；枸杞子入肝、腎二經(jīng)，能補(bǔ)肝腎之陰以壯腎陰，有滋腎清肝的功效；山萸肉味酸入肝，能補(bǔ)肝益腎、固澀收斂，故可養(yǎng)肝腎而澀精；山藥味甘、色白，入脾、肺、腎經(jīng)，肺為肝之母，則通過(guò)補(bǔ)脾肺以養(yǎng)腎陰，以上3味共為臣藥，四藥同用，達(dá)到補(bǔ)腎陰的功效;同時(shí)配以白菊花清熱平肝、澤瀉下清膀胱之熱、牡丹皮中清血分之熱、茯苓上清氣分之熱，諸藥合用，四補(bǔ)四瀉，使本方滋陰而不留邪氣。

3 醫(yī)案

患者，女，71歲。2021年2月21日以“四肢活動(dòng)欠靈7年，伴頭暈不適1 d”為主訴入院?；颊?年前出現(xiàn)行走快速、不易控制、止步困難，當(dāng)時(shí)未在意，5年前患者出現(xiàn)寫字困難，并逐漸加重，4年前于外院診治，考慮“多系統(tǒng)萎縮”，之后行走不穩(wěn)逐漸加重，2018年至今先后于濰坊市中醫(yī)院住院4次，主要癥狀為行走、持物不穩(wěn)，言語(yǔ)欠清晰、流利，飲水嗆咳、吞咽緩慢，伴有肢體震顫，以左側(cè)明顯，診斷為“多系統(tǒng)萎縮”，1 d前突然出現(xiàn)頭暈昏沉不適感，伴視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊及復(fù)視，無(wú)頭痛，在家未行治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，為尋求系統(tǒng)治療來(lái)濰坊市中醫(yī)院就診，門診詢問(wèn)病史及查體后以“多系統(tǒng)萎縮”收入院。入院癥見(jiàn)：頭暈昏沉不適，伴視物旋轉(zhuǎn)，言語(yǔ)不利，雙側(cè)肢體力弱，飲水嗆咳、吞咽緩慢，伴肢體震顫?；颊咚咭话?，飲食欠佳，時(shí)有胃脘部不適，小便頻，大便干結(jié)，3 d一次。舌暗淡，苔白，脈沉細(xì)。臥位血壓：136/83 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，立位血壓：101/75 mm Hg。神經(jīng)專科查體：神志清，言語(yǔ)欠清晰、流利，高級(jí)智能檢查正常，懸壅垂右偏，伸舌右偏，軟腭上抬無(wú)力，雙側(cè)咽反射減弱，余顱神經(jīng)(-)，雙上肢遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，近端肌力3級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肌張力高，呈齒輪樣，腱反射(++)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠靈活，左側(cè)較右側(cè)明顯，閉目難立征不合作，雙側(cè)淺感覺(jué)正常，雙側(cè)雙劃征(+)，掌頜反射(+)，腦膜刺激征(-)。2018年時(shí)于濰坊市中醫(yī)院行顱腦MRI結(jié)果示：符合多系統(tǒng)萎縮(橄欖橋腦小腦萎縮)MRI表現(xiàn)(圖1)?；颊呒‰妶D回示：雙側(cè)腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路阻滯(中樞段)；雙側(cè)視覺(jué)傳導(dǎo)徑路阻滯；腦干通絡(luò)受損。結(jié)合癥狀、體征考慮MSA-C型，建議查基因SNCA了解有無(wú)異常，家屬拒絕檢查。中醫(yī)診斷：眩暈病肝腎虧虛證；西醫(yī)診斷：多系統(tǒng)萎縮。

注：雙側(cè)小腦及腦干體積縮小 T2WI腦橋見(jiàn)“十字面包征” 小腦上腳增粗呈“磨牙征” 小腦延髓池 橋前池 環(huán)池及小腦腦溝增寬圖1 患者顱腦MRI圖

患者入院后給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦代謝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊等西醫(yī)常規(guī)治療，配合言語(yǔ)、肢體康復(fù)治療，中藥選方杞菊六味湯加減，處方：枸杞子12 g,菊花9 g,熟地黃24 g,酒萸肉12 g,牡丹皮9 g,山藥12 g,茯苓9 g,澤瀉9 g,天花粉15 g,全蝎10 g,蜈蚣2條，白芍20 g,龍骨30 g,牡蠣 30 g,懷牛膝15 g,大黃10 g,炙甘草6 g。5劑，400 ml水煎服，每日1劑，早晚2次分服?；颊吒文I陰虛、肝陽(yáng)上亢，基礎(chǔ)方選用杞菊六味湯，方中加懷牛膝以助君藥補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨的功能，加天花粉以助清熱之效，加全蝎、蜈蚣以息風(fēng)止痙，加白芍佐助菊花平抑肝陽(yáng)之功，患者睡眠欠佳，用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神，患者大便困難，加大黃輔助排便，加炙甘草調(diào)和以上諸藥。

2021年2月26日二診：服上藥后，患者頭暈較前減輕，血壓控制穩(wěn)定，仍飲水嗆咳、吞咽緩慢，言語(yǔ)、肢體癥狀較前無(wú)明顯改變，納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，小便頻的癥狀較前緩解，大便調(diào)，去大黃，繼服5劑。

3月3日三診：服上藥后，頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，血壓控制持續(xù)穩(wěn)定，飲水嗆咳癥狀較前略減輕，肢體活動(dòng)較前有力，肢體震顫較前減輕，二便調(diào)，繼服5劑。

3月8日，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再頭暈，走路較前平穩(wěn)，偶有飲水嗆咳，準(zhǔn)予出院，出院繼服7劑，后續(xù)門診治療，隨診。

4 總結(jié)

MSA臨床癥狀多復(fù)雜，郝風(fēng)玲教授認(rèn)為其治療應(yīng)注重滋補(bǔ)腎陰、益髓健腦，并根據(jù)臨床不同癥狀加減。西醫(yī)目前無(wú)明顯有效治療方案，因此探索中醫(yī)對(duì)MSA癥狀改善的療法是有意義的。中醫(yī)藥治療 MSA 的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在改善體位性低血壓、二便異常、性功能障礙及頭暈、帕金森綜合征、言語(yǔ)不利、共濟(jì)失調(diào)等方面，對(duì)于延緩疾病的發(fā)展有較大幫助。目前中醫(yī)各家仍在不斷探索中醫(yī)治療的有效方法，孫敬青[5]總結(jié)王樂(lè)亭用“手足十二針”“老十針”“督脈十三針”等針?lè)ㄖ委烳SA-C 型；高振梅等[6]提出“營(yíng)衛(wèi)痿證模型”用以闡釋MSA產(chǎn)生的機(jī)制；王文剛等[7]介紹了李淑榮教授用張仲景四逆湯加減重用附片治療少陰寒化型多系統(tǒng)萎縮1例；陳星等[8]研究補(bǔ)腎填精法以改善MSA所致的體位性低血壓癥狀，方選右歸丸加減；陳志剛教授提出以腦髓、腦神、腦氣損傷為中心的MSA核心病機(jī)體系[9]；劉佳然等[10]用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委煾文I虛陰型MSA-C。未來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療及針?biāo)幉⒂脤⒊蔀橹委烳SA的首選方案，能減少患者病痛、改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病的治療或許也會(huì)有一些提示。