劉 靜 趙春麗 張 穎

中醫(yī)藥治療眼科疾病具有獨特的理論體系，治療方法以內(nèi)治為主，從古至今積累了大量的內(nèi)服方劑。中成藥由有效方劑加減化裁而來，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按照規(guī)定生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成一定劑型[1]。眼科中成藥具有療效確切、經(jīng)濟性和安全性高的特點，在臨床應(yīng)用廣泛。中國是全世界盲人最多的國家，預(yù)計到2020年中國盲人數(shù)量將增加4倍[2]。因此，對總結(jié)已有中成藥的用藥規(guī)律、豐富中成藥品種的需求十分迫切。本研究將從中國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)為切入點，探索用藥規(guī)律，以期為臨床合理用藥和眼科新藥研發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源2020年版《中華人民共和國藥典·一部》[3]《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》[4]。

1.2 檢索策略收集適應(yīng)證中明確有“明目”“退翳”“視物”“暴發(fā)火眼”“內(nèi)障”“外障”“視力”“眼底”的中成藥處方；剔除滴眼液等眼用制劑。若存在不同口服劑型，則不同劑型中成藥的處方應(yīng)認(rèn)定為相同，計作一個處方。最終共納入中成藥處方47個。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入證候名稱參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[5]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]進行規(guī)范化處理，藥物名稱參照中國中醫(yī)藥出版社全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]《中華人民共和國藥典·一部》進行規(guī)范化處理。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，錄入治療眼科疾病中成藥名稱、主治疾病、主治證候、藥物組成。數(shù)據(jù)由2人單獨錄入，第3人進行核對。

2 結(jié)果

2.1 主治疾病 證候分布47個眼科中成藥處方中，共有30個治療內(nèi)障方，17個外障方。主治證候共12種，前4位分別為肝腎陰虛證、肝腎虧虛證、風(fēng)熱犯目證、血瘀證。見表1。

2.2 藥物頻次分布統(tǒng)計納入的47個中成藥處方，涉及中藥種類17種，99味中藥，出現(xiàn)頻次累計474次。使用頻次≥5的高頻藥物39味，累計頻次333次，占總用藥次數(shù)的70.25%，為眼科中成藥的核心用藥。眼科中成藥高頻藥物分為10類，以補虛藥、清熱藥、解表藥為主。見表2、表3。

表2 高頻藥物(頻次≥5次)頻次分析

續(xù)表2 高頻藥物(頻次≥5次)頻次分析

表3 高頻藥物類別分析

2.3 藥物性味分布對99味中藥進行性味統(tǒng)計，結(jié)果顯示，其藥性主要為寒性，其次為溫性、平性。其藥味主要為甘味，其次為苦味、辛味。見表4、表5。

表4 眼科中成藥處方中的中藥四氣分布

表5 眼科中成藥處方中的中藥五味分布

2.4 藥物歸經(jīng)對99味中藥進行歸經(jīng)統(tǒng)計，結(jié)果顯示眼科中成藥所含中藥主要歸肝、肺、腎經(jīng)，其次是心、脾、胃等經(jīng)。見表6。

表6 眼科中成藥處方中的中藥歸經(jīng)分布

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對47個中成藥處方進行組方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度表示前后兩項同時出現(xiàn)的概率，置信度表示前項出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率，設(shè)置支持度≥0.2，置信度≥0.9。枸杞子+熟地黃+菊花藥組的前、后項均滿足最小支持度和置信度，是眼科中成藥的核心藥組。見表7、表8。

表7 47個中成藥常用二藥關(guān)聯(lián)結(jié)果

表8 47個中成藥常用三藥關(guān)聯(lián)結(jié)果

2.6 聚類分析采用SPSS 19.0軟件對高頻藥物的功效進行聚類分析，得出6個聚類群。見表9。

表9 聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 用藥規(guī)律分析眼病常分為內(nèi)障眼病和外障眼病兩大類。《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》記載：“障，遮蔽也。內(nèi)障者，從內(nèi)而蔽也；外障者，從外而遮也”。內(nèi)、外障眼病病位不同，發(fā)病原因、證候特點以及治法也各有特點[8]。內(nèi)障眼病是指眼珠內(nèi)部的疾患，一般發(fā)病較緩，多為臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，精氣不能上榮于眼珠、神膏、視衣、目系。外障眼病包括胞瞼、兩眥、白睛、黑睛等部位的病變，多為六淫之邪外襲，或痰火、濕毒、食滯、外傷等原因誘發(fā)而致的外眼病，多屬有余之實證，感而即發(fā)。

通過對眼科常用中成藥主治疾病、證候分布進行研究，可以發(fā)現(xiàn)，內(nèi)障方多于外障方。這是由于外障眼病具有較豐富的外治法，提供了多樣性的選擇；同時，現(xiàn)代社會高血壓病、糖尿病等慢性病引起的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)、玻璃體等眼底病變不斷增加。本研究發(fā)現(xiàn)，肝腎陰/虧虛、風(fēng)熱犯目是眼疾的核心發(fā)病機制，風(fēng)、熱(火)、虛、瘀是主要病理因素，這也驗證了外障以風(fēng)熱侵襲眼瞼最為常見；內(nèi)障眼病多與素體陰虛或氣機郁滯形成痰瘀有關(guān)。

通過分析可知，眼科中成藥最常使用的中藥為菊花?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“菊花，味苦平，主諸風(fēng)，頭眩腫痛，目欲脫，淚出……”，臨床多用于治療外眼熱性疾病，如：急性結(jié)膜炎、慢性結(jié)膜炎、各種角膜炎等，也有醫(yī)生認(rèn)為菊花除了清肝明目外，還是很好的開郁散結(jié)、通利玄府的佳品[9]，常用菊花治療眼底疾病，配伍補氣血、益肝腎之品治療白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮、遠(yuǎn)視、弱視等。眼科常用中成藥高頻藥物組成分類排在前3位的分別是補虛藥、清熱藥、解表藥；以甘味為多，其次為苦味、辛味。這與常用中成藥多數(shù)治療內(nèi)障眼病有關(guān)。內(nèi)障無論虛實，氣血均相對虧虛，治病當(dāng)先扶正?！端貑枴げ貧夥〞r論》中“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。《素問玄機原病式》概括外障眼病之病機時曰：“目眛不明，目赤，腫痛，翳膜，眥瘍皆屬于熱也”，主張治以降心火，滋腎水，用藥偏苦寒；《秘傳眼科龍木傳》中也強調(diào)清熱藥在眼科熱性疾病中具有重要作用。以甘味為主，如枸杞子、菟絲子、熟地黃，補益氣血、緩急止痛；苦味藥如黃芩、黃連、黃柏等，清實火、退虛熱；《審視瑤函》曰：“目為竅至高，火性向上，最易從竅出”，使用辛味解表藥如防風(fēng)、木賊、薄荷、蟬蛻，輕揚疏泄，靈動上行，載諸藥上達(dá)目竅。歸經(jīng)以肝、肺、腎經(jīng)為主，其中以肝經(jīng)最多。由于肝開竅于目，故眼科病用藥多入肝經(jīng)。此外，根據(jù)中醫(yī)眼科五輪學(xué)說，黑睛、白睛、兩眥、胞瞼、瞳神分屬于風(fēng)輪、氣輪、血輪、肉輪、水輪，在臟分屬肝、肺、心、脾、腎，后者又分別與膽、大腸、小腸、胃、膀胱相表里。這表明眼科病以肝經(jīng)病為主，五臟六腑均可涉及。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，當(dāng)支持度≥0.2，置信度≥0.9時，獲得20組關(guān)聯(lián)度比較高的中藥配伍。三藥關(guān)聯(lián)結(jié)果顯示，眼科中成藥核心藥組為枸杞子、熟地黃、菊花。枸杞子、熟地黃主要針對內(nèi)障眼病，菊花既可用于外障眼病，在內(nèi)障眼病中也多有應(yīng)用。二藥、三藥關(guān)聯(lián)結(jié)果顯示，眼科常用中成藥的組方規(guī)律主要涵蓋補益肝腎、平肝清肝、祛風(fēng)明目藥，以杞菊地黃丸為主方，滋腎養(yǎng)肝，用于視物不清或眼干。在肝腎虧虛型近視、弱視、青光眼、白內(nèi)障、黃斑病變、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素變性等疾病早期單純使用杞菊地黃丸多能獲得較好療效[10]。在此方基礎(chǔ)上加用蒺藜祛風(fēng)止癢，黃連清熱燥濕，對于兼眼癢等外障疾患者療效更佳。

根據(jù)系統(tǒng)聚類結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗認(rèn)為分為6類較為合適，可根據(jù)辨證不同作為配伍加減運用。第1類藥物主入肝經(jīng)，具有清肝明目的功效，對于肝經(jīng)風(fēng)熱、肝膽實火、肝膽濕熱引起的翳障可以配伍使用。第2類藥物補肝腎、調(diào)脾胃養(yǎng)氣血，通過扶正達(dá)到祛邪的目的。內(nèi)障眼病中肝腎虧虛證居多，可以配伍使用熟地黃、五味子、菟絲子等；外障眼病中，久病不愈多會呈虛證，常配合使用補氣藥黨參、黃芪。第3類藥物發(fā)散風(fēng)邪，對于風(fēng)寒燥熱引起的白睛實證、風(fēng)熱犯目證等可以配伍使用。第4類藥物活血化瘀，血瘀證可以配伍使用。清代醫(yī)家唐宗?！堆C論》中記載了止血、消瘀、寧血、補血四法，成為后世治療血證的綱領(lǐng)。瞳神疾病中血證多見，因此，活血化瘀藥在治療瞳神疾病中應(yīng)用較多。第5類藥物苦寒瀉熱堅陰，肝火上炎證、風(fēng)熱犯目證可酌情使用。第6類藥物條達(dá)氣機，寬中導(dǎo)滯，有助于調(diào)暢七情、理氣血。

3.2 合理用藥探討眼科常用中成藥主治證候涉及肝腎陰虛證、風(fēng)熱犯目證、肝火上炎證、上焦火盛證、陰虛肝旺證、肝膽實熱證、肝經(jīng)火旺證。這些證候中均會出現(xiàn)虛火或?qū)崯岵⌒?，根?jù)聚類分析結(jié)果，虛火一般使用甘寒的地黃、石斛、麥冬等藥，實熱使用苦寒瀉熱的黃芩、黃連、黃柏、梔子等藥。在選用含有清熱藥、養(yǎng)陰藥的中成藥時要兼顧脾胃，脾胃虛寒或脾虛、年老體弱患者要謹(jǐn)慎使用，注意用藥療程，中病即止。同時，在服用這類中成藥時要注意飲食禁忌，忌煙酒、辛辣食物，以防影響藥效。此外，對于虛火導(dǎo)致的外障眼病，服用清熱藥雖可折損(相對)過盛的陽氣，但陰津得不到補足，可導(dǎo)致眼病日久不愈。因此，對于外障眼病應(yīng)辨別虛實，不可一味地使用清熱藥。

3.3 對眼科新藥研發(fā)的思考近來，中醫(yī)眼科辨證處方形成了新的模式，即在辨證論治的基礎(chǔ)上根據(jù)病理改變、中藥藥理研究成果、微觀辨證的評估組方用藥，例如前部缺血性視神經(jīng)病變因其病理基礎(chǔ)是血液灌注障礙，加活血通絡(luò)藥物蟲類通絡(luò)[11]。這也適應(yīng)了現(xiàn)代疾病譜日益復(fù)雜化的需求。但是，根據(jù)本研究的分析，現(xiàn)有眼科中成藥并未體現(xiàn)出上述轉(zhuǎn)變。此外，病證結(jié)合，實施病名和證名雙重診斷(即西醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證候診斷)是現(xiàn)代中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的主要臨床診療模式。而現(xiàn)有眼科中成藥大部分只描述了證名，較少加入西醫(yī)臨床診斷，加大了說明書的理解難度，這對該類中成藥的推廣不利。