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        孕期心理狀況與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)研究

        2023-02-02 04:07:04蔣楊倩劉曉宇韓秀梅石中華杜江波馬紅霞夏彥愷胡志斌
        關(guān)鍵詞:南京醫(yī)科大學(xué)心理因素指征

        李 梅,蔣楊倩,呂 紅,4,徐 菠,劉曉宇,周 昆,韓秀梅,蔣 濤,石中華,杜江波,4,林 苑,馬紅霞,4,夏彥愷,胡志斌,4,吳 煒*

        1南京醫(yī)科大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,江蘇 南京 211166;2南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院現(xiàn)代毒理學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,3流行病學(xué)系,江蘇 南京 211166;4南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(蘇州市立醫(yī)院)生殖醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(蘇州中心),南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院,江蘇 蘇州 215002;5南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系,江蘇 南京 211166;6南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)產(chǎn)科,江蘇 南京 210004;7南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系,江蘇南京 211166

        《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)》顯示我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為36.7%,遠(yuǎn)高于1985 年WHO 推薦的10%~15%[1]。根據(jù)有無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征可以將剖宮產(chǎn)區(qū)分為醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)和無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。Song等[2]指出醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)可以有效降低不良出生結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),保障母嬰健康。然而無(wú)醫(yī)學(xué)指征的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)不僅增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3],也會(huì)增加子代發(fā)生哮喘、肥胖、免疫力低下等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。WHO調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國(guó)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率為11.7%,居亞洲首位[6],無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)可能是引起剖宮產(chǎn)率不斷攀升的重要原因[7]。

        多項(xiàng)流行病學(xué)研究證實(shí)孕期心理因素可影響分娩方式的選擇[8-9],也有部分研究顯示孕期心理因素與剖宮產(chǎn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)[10],研究結(jié)論尚不一致。此外,既往研究大多關(guān)注總的剖宮產(chǎn),而未考慮剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的混雜作用,目前鮮有研究在無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群中,探討孕期心理因素與剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián),僅Zhang 等[11]基于巢式病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前焦慮是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。因此,本研究基于前瞻性出生隊(duì)列,分析孕早、中、晚期的壓力、抑郁和焦慮狀況對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象

        基于已經(jīng)建立的前瞻性出生隊(duì)列,以2016 年10 月—2019 年1 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院納入的1 596個(gè)自然妊娠且單胎活產(chǎn)家庭作為研究對(duì)象,排除孕早、中、晚3 個(gè)時(shí)期心理量表評(píng)估均缺失的132 個(gè)家庭、分娩期臨床信息缺少的11 個(gè)家庭,最終納入1 453 個(gè)家庭。本研究已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批[寧婦倫字(2019)KY-057 號(hào)],所有研究對(duì)象在納入宣教時(shí)均被告知研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

        1.2 方法

        孕婦于孕早期(8~14 周)納入時(shí),由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員使用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查,收集研究對(duì)象年齡、身高、體重、家庭收入、吸煙、飲酒、生殖生育史、膳食補(bǔ)充劑等信息。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠并發(fā)癥,分娩孕周、分娩日期等出生結(jié)局從醫(yī)院分娩記錄中摘錄。

        1.2.1 心理評(píng)估

        在孕早期(8~14周)、孕中期(22~26周)、孕晚期(30~34周)產(chǎn)檢時(shí),研究對(duì)象自填完成壓力知覺(jué)量表(perceived stress scale,PSS-10)、抑郁流行病學(xué)研究中心量表(centre for epidemiologic studies depression scale,CES-D)和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS),分別評(píng)估過(guò)去1 個(gè)月的壓力、抑郁和焦慮狀況。PSS-10 包括10 個(gè)條目,PSS-10 總分為0~40 分(分?jǐn)?shù)越高代表承受的壓力越大)。該量表壓力沒(méi)有明確的閾值標(biāo)準(zhǔn),本研究參照既往文獻(xiàn)[12],將PSS-10 總分≥18 分定義為高壓力水平。CES-D 由20個(gè)抑郁相關(guān)的條目組成,CES-D 總分為各條目相加之和,分?jǐn)?shù)范圍為0~60 分,分?jǐn)?shù)的高低與抑郁程度正相關(guān),CES-D 總分≥16 分表示有抑郁癥狀。SAS 由Zung 于1971 年編制,該量表包含20 個(gè)反映焦慮主觀感受的條目,SAS總分為各條目相加之和乘以1.25,SAS 總分≥50 分表示有焦慮癥狀。PSS-10、CES-D和SAS量表在中國(guó)人群具有較高的可信度,Cronbach’s α值分別為0.91[13]、0.90[14]和0.93[15]。

        1.2.2 結(jié)局定義

        本研究中的無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn),指的是無(wú)任何剖宮產(chǎn)適應(yīng)證而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。從醫(yī)院分娩記錄中獲取分娩方式、出院診斷等信息。依據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)》[16]和謝幸教授等主編的第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》,將研究人群劃分為剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群和無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群,其中剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群中的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證包括胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常等。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        所有的數(shù)據(jù)分析均基于R 軟件(3.6.1 版本)。均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)與百分比分別描述研究對(duì)象的連續(xù)性變量和分類變量。連續(xù)性變量用t檢驗(yàn)比較醫(yī)學(xué)指征組與無(wú)醫(yī)學(xué)指征組間的差異,而分類變量采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher 精確概率法檢驗(yàn)比較兩組間的差異。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)估研究對(duì)象在孕早、孕中、孕晚3 個(gè)時(shí)期心理因素的時(shí)間變異性。在無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群中,使用廣義估計(jì)方程(generalized estimating equation,GEE)模型來(lái)分析孕早、孕中、孕晚的心理因素對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響。模型調(diào)整的協(xié)變量為:孕婦分娩年齡(連續(xù)變量)、孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)(連續(xù)變量)、妊娠合并糖尿?。ǚ诸愖兞浚菏?、否)、產(chǎn)次(分類變量:經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦)和分娩孕周(連續(xù)變量)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 研究人群的基本特征

        本研究共納入1 453例孕婦,其中937例孕婦無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征,余下的516 例有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。醫(yī)學(xué)指征組與無(wú)醫(yī)學(xué)指征組在分娩年齡、孕前BMI、教育程度、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、分娩方式、產(chǎn)次和分娩孕周上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最終選擇937 例無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,其人群平均年齡為29.61歲,孕前BMI 為20.95 kg/m2,幾乎沒(méi)有人在孕期吸煙飲酒,78.7%為初產(chǎn)婦,14.8%孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩,分娩的孕周為39.70 周,分娩的新生兒中有28 例早產(chǎn)兒(表1)。

        表1 研究人群的基線特征Table 1 Baseline characteristics of the study population

        (續(xù)表1)

        2.2 孕期心理因素的暴露分布

        焦慮和抑郁癥狀的檢出率在孕早期最高,分別為8.9%和41.0%;孕中期最低,分別為2.4%和15.0%。高水平壓力的檢出率在孕早期最高(22.4%),而在孕晚期最低(6.9%),提示壓力水平隨孕期的推移而逐漸緩解。孕期壓力、抑郁和焦慮的ICC分別為0.37、0.39和0.44,說(shuō)明個(gè)體壓力、抑郁和焦慮的時(shí)間變異性處于一般水平(表2)。

        表2 孕期壓力、抑郁和焦慮的分布Table 2 Distribution of maternal stress,depression and anxiety during pregnancy

        2.3 壓力、抑郁和焦慮評(píng)分與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)關(guān)聯(lián)的GEE分析

        將孕期壓力、抑郁和焦慮評(píng)分作為連續(xù)性變量分別納入單因素模型和多因素模型里,結(jié)果顯示孕期壓力、抑郁和焦慮評(píng)分與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

        表3 孕期壓力、抑郁和焦慮評(píng)分與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)分析Table 3 Correlation analysis of stress,depression and anxiety scores during pregnancy with caesarean delivery without medical indications

        2.4 壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)關(guān)聯(lián)的GEE分析

        孕婦孕早期伴有高壓力、抑郁和焦慮的剖宮產(chǎn)率分別為15.0%、14.8%和18.3%,孕中期伴有高壓力、抑郁和焦慮的人群中剖宮產(chǎn)率分別為15.4%、15.4%和18.2%,孕晚期伴有高壓力、抑郁和焦慮的人群中剖宮產(chǎn)率為18.9%、21.0%和23.5%。未調(diào)整協(xié)變量時(shí),孕晚期伴有任一不良心理癥狀(高壓力、抑郁或焦慮)與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈邊緣正相關(guān)(OR=1.61,95%CI:1.00~2.58,P=0.050),孕晚期抑郁者無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是孕晚期心理健康者(無(wú)高壓力、抑郁和焦慮癥狀)的1.30倍(OR=1.30,95%CI:1.02~1.66,P=0.036)。調(diào)整母親分娩年齡、孕前BMI、妊娠合并糖尿病、產(chǎn)次和分娩孕周后,孕晚期伴有任一不良心理癥狀(高壓力、抑郁或焦慮)可增加無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.69,95%CI:1.04~2.73,P=0.034),孕晚期抑郁對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響也仍顯著(OR=1.32,95%CI:1.03~1.69,P=0.028)。孕早期和孕中期的壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

        表4 孕期壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)分析Table 4 Correlation analysis of stress,depression and anxiety symptoms during pregnancy with caesarean delivery without medical indications

        2.5 敏感性分析

        為檢驗(yàn)上述結(jié)果的穩(wěn)健性,剔除早產(chǎn)兒進(jìn)行敏感性分析,其結(jié)果與上述結(jié)果一致(表5)。

        表5 孕期壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)關(guān)聯(lián)的敏感性分析Table 5 Sensitivity analysis of stress,depression and anxiety symptoms during pregnancy associated with non-medically indicated cesarean delivery

        3 討論

        本研究基于前瞻性出生隊(duì)列研究,評(píng)估了孕期不同階段心理因素對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響,研究發(fā)現(xiàn)孕晚期抑郁癥狀顯著增加無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),孕期焦慮和壓力與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明孕晚期抑郁是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

        當(dāng)前研究人群剖宮產(chǎn)率為38.2%,與《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2019)》中的36.7%相似,低于巴西的56%[17],高于美國(guó)的32.2%[18],也顯著高于南非國(guó)家<5%的剖宮產(chǎn)率[19]。本研究無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)為139 例,占剖宮產(chǎn)人群的25.0%,與WHO 報(bào)道的我國(guó)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)人群的25.2%相似[6],也與重慶地區(qū)的23.4%相似[20],低于湖北甘肅等地的33.6%[21],也低于江蘇省地區(qū)的84.6%[2],表明無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因。

        本研究基于無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群,發(fā)現(xiàn)母親孕晚期抑郁與剖宮產(chǎn)之間存在正相關(guān)。既往研究也發(fā)現(xiàn)了孕期抑郁與剖宮產(chǎn)率增加有關(guān),中國(guó)香港的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)孕晚期抑郁可顯著增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8],馬來(lái)西亞的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也得出相似的結(jié)論,即報(bào)道了孕婦妊娠晚期抑郁可增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。阿曼的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了孕晚期抑郁與剖宮產(chǎn)呈正相關(guān)[23]。而Wu等[24]通過(guò)調(diào)查馬薩諸塞州總醫(yī)院的孕婦發(fā)現(xiàn)孕晚期抑郁與分娩方式之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。這些研究未排除剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的影響,此外,由于經(jīng)濟(jì)、地域、文化等的差異也會(huì)影響結(jié)局的發(fā)生[25],造成研究結(jié)論的不一致。

        本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕期壓力與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián),與之相似,伊朗的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明孕期壓力與剖宮產(chǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)[10]。安徽馬鞍山的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期的焦慮是選擇性剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[9]。張紹菱等[11]基于巢式病例-對(duì)照研究顯示孕期患有焦慮可增加無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究未發(fā)現(xiàn)孕期焦慮與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),其可能的原因是本研究孕期焦慮狀態(tài)的檢出人數(shù)較少。

        目前孕期抑郁影響分娩方式的的潛在生理學(xué)機(jī)制仍然不清楚。產(chǎn)前對(duì)分娩疼痛的恐懼和對(duì)胎兒健康的擔(dān)憂會(huì)改變?cè)挟a(chǎn)婦的心理狀態(tài),增加其抑郁水平,促使孕婦對(duì)疼痛的耐受性降低[26-27]。妊娠期間抑郁可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)失衡[28],表現(xiàn)為腎上腺增大,皮質(zhì)醇水平升高[29],兒茶酚胺分泌增多,進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力或者產(chǎn)程延長(zhǎng)。這些因素都會(huì)促使無(wú)醫(yī)學(xué)指征的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn),從而緩解分娩造成的心理負(fù)擔(dān)。

        本研究的優(yōu)勢(shì)是:①基于前瞻性隊(duì)列使收集的信息更加精確和可靠。②當(dāng)前研究評(píng)估孕期三個(gè)時(shí)點(diǎn)的心理狀況對(duì)分娩方式的影響,而既往研究多評(píng)估單一時(shí)點(diǎn)孕期心理因素對(duì)結(jié)局的影響。③本研究結(jié)局是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn),排除剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的干擾,使結(jié)果更加可信。不可避免地,本研究也存在局限性:首先,仍然存在其他可能影響結(jié)果的混雜因素。其次,孕產(chǎn)婦自填完成心理因素的評(píng)估,可能會(huì)造成一定的報(bào)告偏倚。最后,本研究的樣本量相對(duì)較少,未來(lái)仍需要擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

        綜上所述,孕晚期抑郁是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,提示在未來(lái)產(chǎn)檢護(hù)理中,應(yīng)重視孕產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo),尤其是孕晚期的心理健康,可有效預(yù)防不良產(chǎn)科及妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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