李 梅，蔣楊倩，呂 紅，4，徐 菠，劉曉宇，周 昆，韓秀梅，蔣 濤，石中華，杜江波，4，林 苑，馬紅霞，4，夏彥愷，胡志斌，4，吳 煒*

1南京醫(yī)科大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 211166；2南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院現(xiàn)代毒理學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，3流行病學(xué)系，江蘇 南京 211166；4南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）生殖醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（蘇州中心），南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院，江蘇 蘇州 215002；5南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系，江蘇 南京 211166；6南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）產(chǎn)科，江蘇 南京 210004；7南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，江蘇南京 211166

《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2019）》顯示我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為36.7%，遠(yuǎn)高于1985 年WHO 推薦的10%～15%［1］。根據(jù)有無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征可以將剖宮產(chǎn)區(qū)分為醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)和無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。Song等［2］指出醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)可以有效降低不良出生結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰健康。然而無(wú)醫(yī)學(xué)指征的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)不僅增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［3］，也會(huì)增加子代發(fā)生哮喘、肥胖、免疫力低下等疾病的風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。WHO調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國(guó)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率為11.7%，居亞洲首位［6］，無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)可能是引起剖宮產(chǎn)率不斷攀升的重要原因［7］。

多項(xiàng)流行病學(xué)研究證實(shí)孕期心理因素可影響分娩方式的選擇［8-9］，也有部分研究顯示孕期心理因素與剖宮產(chǎn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)［10］，研究結(jié)論尚不一致。此外，既往研究大多關(guān)注總的剖宮產(chǎn)，而未考慮剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的混雜作用，目前鮮有研究在無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群中，探討孕期心理因素與剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)，僅Zhang 等［11］基于巢式病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前焦慮是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。因此，本研究基于前瞻性出生隊(duì)列，分析孕早、中、晚期的壓力、抑郁和焦慮狀況對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

基于已經(jīng)建立的前瞻性出生隊(duì)列，以2016 年10 月—2019 年1 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院納入的1 596個(gè)自然妊娠且單胎活產(chǎn)家庭作為研究對(duì)象，排除孕早、中、晚3 個(gè)時(shí)期心理量表評(píng)估均缺失的132 個(gè)家庭、分娩期臨床信息缺少的11 個(gè)家庭，最終納入1 453 個(gè)家庭。本研究已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批［寧婦倫字（2019）KY-057 號(hào)］，所有研究對(duì)象在納入宣教時(shí)均被告知研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

孕婦于孕早期（8～14 周）納入時(shí)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員使用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，收集研究對(duì)象年齡、身高、體重、家庭收入、吸煙、飲酒、生殖生育史、膳食補(bǔ)充劑等信息。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠并發(fā)癥，分娩孕周、分娩日期等出生結(jié)局從醫(yī)院分娩記錄中摘錄。

1.2.1 心理評(píng)估

在孕早期（8～14周）、孕中期（22～26周）、孕晚期（30～34周）產(chǎn)檢時(shí)，研究對(duì)象自填完成壓力知覺(jué)量表（perceived stress scale，PSS-10）、抑郁流行病學(xué)研究中心量表（centre for epidemiologic studies depression scale，CES-D）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS），分別評(píng)估過(guò)去1 個(gè)月的壓力、抑郁和焦慮狀況。PSS-10 包括10 個(gè)條目，PSS-10 總分為0～40 分（分?jǐn)?shù)越高代表承受的壓力越大）。該量表壓力沒(méi)有明確的閾值標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照既往文獻(xiàn)［12］，將PSS-10 總分≥18 分定義為高壓力水平。CES-D 由20個(gè)抑郁相關(guān)的條目組成，CES-D 總分為各條目相加之和，分?jǐn)?shù)范圍為0～60 分，分?jǐn)?shù)的高低與抑郁程度正相關(guān)，CES-D 總分≥16 分表示有抑郁癥狀。SAS 由Zung 于1971 年編制，該量表包含20 個(gè)反映焦慮主觀感受的條目，SAS總分為各條目相加之和乘以1.25，SAS 總分≥50 分表示有焦慮癥狀。PSS-10、CES-D和SAS量表在中國(guó)人群具有較高的可信度，Cronbach’s α值分別為0.91［13］、0.90［14］和0.93［15］。

1.2.2 結(jié)局定義

本研究中的無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，指的是無(wú)任何剖宮產(chǎn)適應(yīng)證而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。從醫(yī)院分娩記錄中獲取分娩方式、出院診斷等信息。依據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）》［16］和謝幸教授等主編的第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》，將研究人群劃分為剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群和無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群，其中剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群中的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證包括胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)分析均基于R 軟件（3.6.1 版本）。均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)與百分比分別描述研究對(duì)象的連續(xù)性變量和分類變量。連續(xù)性變量用t檢驗(yàn)比較醫(yī)學(xué)指征組與無(wú)醫(yī)學(xué)指征組間的差異，而分類變量采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher 精確概率法檢驗(yàn)比較兩組間的差異。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)估研究對(duì)象在孕早、孕中、孕晚3 個(gè)時(shí)期心理因素的時(shí)間變異性。在無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群中，使用廣義估計(jì)方程（generalized estimating equation，GEE）模型來(lái)分析孕早、孕中、孕晚的心理因素對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響。模型調(diào)整的協(xié)變量為：孕婦分娩年齡（連續(xù)變量）、孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）（連續(xù)變量）、妊娠合并糖尿?。ǚ诸愖兞浚菏?、否）、產(chǎn)次（分類變量：經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦）和分娩孕周（連續(xù)變量）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基本特征

本研究共納入1 453例孕婦，其中937例孕婦無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，余下的516 例有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。醫(yī)學(xué)指征組與無(wú)醫(yī)學(xué)指征組在分娩年齡、孕前BMI、教育程度、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、分娩方式、產(chǎn)次和分娩孕周上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最終選擇937 例無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，其人群平均年齡為29.61歲，孕前BMI 為20.95 kg/m2，幾乎沒(méi)有人在孕期吸煙飲酒，78.7%為初產(chǎn)婦，14.8%孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩，分娩的孕周為39.70 周，分娩的新生兒中有28 例早產(chǎn)兒（表1）。

表1 研究人群的基線特征Table 1 Baseline characteristics of the study population

（續(xù)表1）

2.2 孕期心理因素的暴露分布

焦慮和抑郁癥狀的檢出率在孕早期最高，分別為8.9%和41.0%；孕中期最低，分別為2.4%和15.0%。高水平壓力的檢出率在孕早期最高（22.4%），而在孕晚期最低（6.9%），提示壓力水平隨孕期的推移而逐漸緩解。孕期壓力、抑郁和焦慮的ICC分別為0.37、0.39和0.44，說(shuō)明個(gè)體壓力、抑郁和焦慮的時(shí)間變異性處于一般水平（表2）。

表2 孕期壓力、抑郁和焦慮的分布Table 2 Distribution of maternal stress，depression and anxiety during pregnancy

2.3 壓力、抑郁和焦慮評(píng)分與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)關(guān)聯(lián)的GEE分析

將孕期壓力、抑郁和焦慮評(píng)分作為連續(xù)性變量分別納入單因素模型和多因素模型里，結(jié)果顯示孕期壓力、抑郁和焦慮評(píng)分與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 孕期壓力、抑郁和焦慮評(píng)分與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)分析Table 3 Correlation analysis of stress，depression and anxiety scores during pregnancy with caesarean delivery without medical indications

2.4 壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)關(guān)聯(lián)的GEE分析

孕婦孕早期伴有高壓力、抑郁和焦慮的剖宮產(chǎn)率分別為15.0%、14.8%和18.3%，孕中期伴有高壓力、抑郁和焦慮的人群中剖宮產(chǎn)率分別為15.4%、15.4%和18.2%，孕晚期伴有高壓力、抑郁和焦慮的人群中剖宮產(chǎn)率為18.9%、21.0%和23.5%。未調(diào)整協(xié)變量時(shí)，孕晚期伴有任一不良心理癥狀（高壓力、抑郁或焦慮）與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈邊緣正相關(guān)（OR=1.61，95%CI：1.00～2.58，P=0.050），孕晚期抑郁者無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是孕晚期心理健康者（無(wú)高壓力、抑郁和焦慮癥狀）的1.30倍（OR=1.30，95%CI：1.02～1.66，P=0.036）。調(diào)整母親分娩年齡、孕前BMI、妊娠合并糖尿病、產(chǎn)次和分娩孕周后，孕晚期伴有任一不良心理癥狀（高壓力、抑郁或焦慮）可增加無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.69，95%CI：1.04～2.73，P=0.034），孕晚期抑郁對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響也仍顯著（OR=1.32，95%CI：1.03～1.69，P=0.028）。孕早期和孕中期的壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 孕期壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)分析Table 4 Correlation analysis of stress，depression and anxiety symptoms during pregnancy with caesarean delivery without medical indications

2.5 敏感性分析

為檢驗(yàn)上述結(jié)果的穩(wěn)健性，剔除早產(chǎn)兒進(jìn)行敏感性分析，其結(jié)果與上述結(jié)果一致（表5）。

表5 孕期壓力、抑郁和焦慮癥狀與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)關(guān)聯(lián)的敏感性分析Table 5 Sensitivity analysis of stress，depression and anxiety symptoms during pregnancy associated with non-medically indicated cesarean delivery

3 討論

本研究基于前瞻性出生隊(duì)列研究，評(píng)估了孕期不同階段心理因素對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響，研究發(fā)現(xiàn)孕晚期抑郁癥狀顯著增加無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，孕期焦慮和壓力與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明孕晚期抑郁是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

當(dāng)前研究人群剖宮產(chǎn)率為38.2%，與《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2019）》中的36.7%相似，低于巴西的56%［17］，高于美國(guó)的32.2%［18］，也顯著高于南非國(guó)家＜5%的剖宮產(chǎn)率［19］。本研究無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)為139 例，占剖宮產(chǎn)人群的25.0%，與WHO 報(bào)道的我國(guó)無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)人群的25.2%相似［6］，也與重慶地區(qū)的23.4%相似［20］，低于湖北甘肅等地的33.6%［21］，也低于江蘇省地區(qū)的84.6%［2］，表明無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因。

本研究基于無(wú)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征人群，發(fā)現(xiàn)母親孕晚期抑郁與剖宮產(chǎn)之間存在正相關(guān)。既往研究也發(fā)現(xiàn)了孕期抑郁與剖宮產(chǎn)率增加有關(guān)，中國(guó)香港的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)孕晚期抑郁可顯著增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］，馬來(lái)西亞的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也得出相似的結(jié)論，即報(bào)道了孕婦妊娠晚期抑郁可增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。阿曼的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了孕晚期抑郁與剖宮產(chǎn)呈正相關(guān)［23］。而Wu等［24］通過(guò)調(diào)查馬薩諸塞州總醫(yī)院的孕婦發(fā)現(xiàn)孕晚期抑郁與分娩方式之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。這些研究未排除剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的影響，此外，由于經(jīng)濟(jì)、地域、文化等的差異也會(huì)影響結(jié)局的發(fā)生［25］，造成研究結(jié)論的不一致。

本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕期壓力與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的關(guān)聯(lián)，與之相似，伊朗的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明孕期壓力與剖宮產(chǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)［10］。安徽馬鞍山的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期的焦慮是選擇性剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素［9］。張紹菱等［11］基于巢式病例-對(duì)照研究顯示孕期患有焦慮可增加無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究未發(fā)現(xiàn)孕期焦慮與無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，其可能的原因是本研究孕期焦慮狀態(tài)的檢出人數(shù)較少。

目前孕期抑郁影響分娩方式的的潛在生理學(xué)機(jī)制仍然不清楚。產(chǎn)前對(duì)分娩疼痛的恐懼和對(duì)胎兒健康的擔(dān)憂會(huì)改變?cè)挟a(chǎn)婦的心理狀態(tài)，增加其抑郁水平，促使孕婦對(duì)疼痛的耐受性降低［26-27］。妊娠期間抑郁可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）失衡［28］，表現(xiàn)為腎上腺增大，皮質(zhì)醇水平升高［29］，兒茶酚胺分泌增多，進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力或者產(chǎn)程延長(zhǎng)。這些因素都會(huì)促使無(wú)醫(yī)學(xué)指征的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，從而緩解分娩造成的心理負(fù)擔(dān)。

本研究的優(yōu)勢(shì)是：①基于前瞻性隊(duì)列使收集的信息更加精確和可靠。②當(dāng)前研究評(píng)估孕期三個(gè)時(shí)點(diǎn)的心理狀況對(duì)分娩方式的影響，而既往研究多評(píng)估單一時(shí)點(diǎn)孕期心理因素對(duì)結(jié)局的影響。③本研究結(jié)局是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，排除剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的干擾，使結(jié)果更加可信。不可避免地，本研究也存在局限性：首先，仍然存在其他可能影響結(jié)果的混雜因素。其次，孕產(chǎn)婦自填完成心理因素的評(píng)估，可能會(huì)造成一定的報(bào)告偏倚。最后，本研究的樣本量相對(duì)較少，未來(lái)仍需要擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，孕晚期抑郁是無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示在未來(lái)產(chǎn)檢護(hù)理中，應(yīng)重視孕產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)，尤其是孕晚期的心理健康，可有效預(yù)防不良產(chǎn)科及妊娠結(jié)局的發(fā)生。