宋丹丹，孫連芹，朱敬鳳，黃智敏，袁楊剛，張 波，毛慧娟，邢昌贏

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029

IgA 腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是世界范圍內(nèi)最常見的腎小球腎炎［1］，特別是在亞洲，是終末期腎病（end stage of renal disease，ESRD）的主要原因之一。早發(fā)性，鏡下持續(xù)血尿、高血壓、蛋白尿、診斷時出現(xiàn)腎功能不全、腎臟病變的某些組織學(xué)特征已被認(rèn)為是其進(jìn)展的重要危險因素［2］。1，25 二羥基維生素D［1，25（OH）2D］是維生素D的活性代謝物，來源于維生素D 的初級循環(huán)形式，25-羥維生素D［25-（OH）D］用于確定維生素D的狀態(tài)［3］。最近的觀察表明，維生素D缺乏［定義為25-（OH）D ≤50 nmol/L］在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的短預(yù)期壽命中發(fā)揮作用［4-5］。在第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANESⅢ）隊列中，盡管對CKD 分期和潛在混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，但25-（OH）D≤50 nmol/L 個體有更高的全因死亡風(fēng)險［6］。因此，維生素D 水平低被認(rèn)為是腎臟疾病預(yù)后不良的新危險因素。然而，迄今為止，研究血25-（OH）D 水平與IgAN 進(jìn)展之間關(guān)系的研究很少，因此我們對這方面進(jìn)行了研究。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究為單中心、回顧性隊列研究。研究對象來自2014 年1 月—2019 年3 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院并經(jīng)腎活檢確診的IgAN 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；腎活檢診斷為IgAN患者；腎小球濾過率估計值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞15 mL/（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 周歲；急性腎損傷；肝硬化失代償期；急性心衰；慢性腎臟病5 期；腎臟替代治療如血液透析、腹膜透析、腎移植；血流感染；入院前使用免疫抑制劑、維生素D 補(bǔ)充劑及糖皮質(zhì)激素；合并其他嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤；合并嚴(yán)重?zé)齻?，以及隨訪時間小于6 個月。本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021-SR-398）。

1.2 方法

1.2.1 分組

維生素D 缺乏標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)，即維生素D 缺乏的定義是25-（OH）D≤50 nmol/L［5］。按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)將入選者分為25-（OH）D 缺乏組與25-（OH）D非缺乏組。入院患者在首次維生素D治療前進(jìn)行腎活檢時采集血液樣本，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清25-（OH）D。

1.2.2 臨床資料

收集入選者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血紅蛋白、血白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血肌酐、24 h 尿蛋白定量等檢測指標(biāo)的結(jié)果。采用慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作（CKD-EPI）方程計算eGFR［7］。記錄用藥史，包括腎活檢后6個月內(nèi)及隨訪期間使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）、糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑。

1.2.3 腎臟病理

所有腎組織標(biāo)本均經(jīng)皮腎穿刺活檢，并采用光鏡、免疫熒光檢查。所有組織學(xué)切片均由有經(jīng)驗的腎臟病理學(xué)家進(jìn)行評估。根據(jù)Lee氏分級及牛津分型標(biāo)準(zhǔn)判斷IgAN 病理改變和分級。腎臟病理改變分為系膜增生（M）、毛細(xì)血管內(nèi)增生（E）、節(jié)段性硬化（S）、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T）、新月體比例（C）及IgA、IgM、C3沉積等。Lee氏分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，腎小球基本正常，偶見局灶節(jié)段性系膜細(xì)胞輕微增生，腎小管和腎間質(zhì)基本正常；Ⅱ級，＜50%的腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)局灶節(jié)段性輕度增生，節(jié)段性中度加重或硬化，或可見小新月體，腎小管和腎間質(zhì)基本正常；Ⅲ級，腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性輕至中度增生，局灶節(jié)段性加重，偶見球囊粘連和小新月體，腎小管局灶性萎縮，腎間質(zhì)局灶性單個核細(xì)胞浸潤；Ⅳ級，腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫中重度增生，＜45%的腎小球可見新月體和硬化，腎小管多灶狀萎縮，腎間質(zhì)多灶狀單個核細(xì)胞浸潤伴纖維化；Ⅴ級，腎小球病變與Ⅳ級相似，但更嚴(yán)重，或＞45%的腎小球可見新月體，腎小管和腎間質(zhì)病變與Ⅳ級相似，但更嚴(yán)重。IgAN 牛津分型標(biāo)準(zhǔn)：①系膜細(xì)胞增生（M0/1）：系膜增殖積分≤0.5 為M0，系膜增殖積分＞0.5 為M1；②內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0/1）：無或有；③節(jié)段性硬化或粘連（S0/1）：無或有；④腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2）：≤25%為T0，26%～50%為T1，＞50%為T2；⑤細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體（C0/1/2）：無新月體為C0，≤25%為C1，＞25%為C2。

1.2.4 隨訪

將復(fù)合腎臟終點定義為血清肌酐比基線值加倍升高或發(fā)生ESRD，作為主要結(jié)局。ESRD定義為發(fā)生eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）或腎移植或維持透析。當(dāng)患者未達(dá)到終點時，記錄其最后一次隨訪數(shù)據(jù)。生存時間是從入組到事件發(fā)生或最后一次隨訪的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)都在SPSS 26.0 中進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗或t′檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，非正態(tài)變量的比較采用Kruskal-Wallis或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。腎臟生存期用log-rank檢驗進(jìn)行比較，并采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行評估。單因素及多因素Cox分析評估預(yù)后的獨(dú)立危險因素。采用Spearman相關(guān)檢驗評估血清25-（OH）D與臨床參數(shù)之間的相關(guān)性。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究人群在腎活檢時的臨床特征見表1。646 例中，男313 例（48.5%），女333 例（51.5%），平均年齡（40.03±12.83）歲。平均動脈壓為（100.00±24.57）mmHg，平均BMI為（24.25±3.65）kg/m2。25-（OH）D≤50 nmol/L 者485 例（75.08%），25-（OH）D ＞50 nmol/L 者161例（24.92%）。CKD 各分期中，25-（OH）D≤50 nmol/L者1期占75.7%（283/374），2期占70.7%（99/140），3期占78.6%（81/103），4期占75.9%（22/29）。共有543 例（84.1%）患者在腎活檢后接受過ACEI/ARB 治療，255 例（39.5%）患者在腎活檢后接受過激素治療，267例（41.3%）患者在腎活檢后接受過免疫抑制治療。

表1 IgAN患者基線特征Table 1 Baseline characteristics of the IgAN patients

2.2 25-（OH）D與臨床的相關(guān)性

與25-（OH）D非缺乏組相比，25-（OH）D缺乏組患者血紅蛋白、白蛋白、血IgA、血IgG 水平低；總膽固醇、24 h 尿蛋白定量水平較高。BMI、平均動脈壓、尿酸等指標(biāo)在兩組患者之間無統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。25-（OH）D 水平與血紅蛋白值呈正相關(guān)（r=0.154，P＜0.05）。24 h尿蛋白定量與25-（OH）D水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.356，P＜0.05）。尿紅細(xì)胞個數(shù)、平均動脈壓與25-（OH）D 水平無相關(guān)性（表3）。

表2 25-（OH）D缺乏組和25-（OH）D非缺乏組患者臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of clinical characteristics between 25-（OH）D deficiency group and 25-（OH）D non-deficiency group

（續(xù)表2）

表3 IgAN患者25-（OH）D水平與臨床參數(shù)的相關(guān)性Table 3 Correlations between 25-（OH）D and clinical parameters in IgAN patients

2.3 腎功能進(jìn)展的生存分析

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，25-（OH）D非缺乏組患者腎臟復(fù)合終點事件的發(fā)生率較25-（OH）D 缺乏組患者低（log-rank 檢驗χ2=4.217，P=0.040，圖1）。

圖1 Kaplan-Meier 生存曲線比較25-（OH）D 缺乏組及非缺乏組患者腎功能進(jìn)展情況Figure1 Comparisonofrenalprogressionbetween25-（OH）D deficiency group and 25-（OH）D non-deficiency group by Kaplan-Meier survival curve

2.4 腎臟不良預(yù)后的影響因素分析

本研究中位隨訪時間為1 339 d，646例IgAN患者中有24例進(jìn)入ESRD期，其發(fā)生率為3.72%；21例患者肌酐翻倍，其發(fā)生率為3.25%。單因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示，低水平25-（OH）D 患者發(fā)生腎功能進(jìn)展風(fēng)險高（HR=0.972，95%CI：0.954～0.990，P=0.003）。單因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示腎小球濾過率、血紅蛋白、白蛋白、血尿酸、24 h尿蛋白定量、腎小球節(jié)段性硬化或粘連、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化與腎功能進(jìn)展有關(guān)（均P＜0.05）；而年齡、性別、BMI、血總膽固醇、甘油三酯、系膜細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、新月體比例均與腎功能進(jìn)展無關(guān)（均P＞0.05）。多因素Cox 比例風(fēng)險回歸分析顯示，在校正了eGFR、24 h 尿蛋白、尿紅細(xì)胞、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度、RAS 抑制劑使用等因素后，25-（OH）D缺乏是腎臟進(jìn)展的獨(dú)立危險因素（HR=0.976，95%CI：0.958～0.995，P=0.014，表4）。

表4 IgAN患者腎臟不良預(yù)后的影響因素分析（Cox回歸方程）Table 4 Risk factors for renal progression by Cox regression analysis in patients with IgAN

3 討論

本回顧性研究結(jié)果顯示，IgAN 患者25-（OH）D水平與血紅蛋白、血總膽固醇、血白蛋白、血IgA、血IgG、24 h 尿蛋白定量等相關(guān)。與25-（OH）D 非缺乏組相比，25-（OH）D缺乏組患者血紅蛋白、血白蛋白水平更低；血總膽固醇、24 h 尿蛋白量更高，腎臟預(yù)后較差。提示血25-（OH）D 水平可以作為IgAN 腎臟不良預(yù)后的指標(biāo)。

維生素D缺乏或不足在慢性腎臟病患者中非常普遍。一系列研究表明維生素D缺乏在慢性腎臟病的短預(yù)期壽命中起作用。Ravani等［8］的種族同質(zhì)性隊列結(jié)果顯示，25-（OH）D 缺乏或不足可使慢性腎臟病的患病率從第二階段的25%上升到第五階段的56%。累積證據(jù)表明，低25-（OH）D 水平與腎臟損害相關(guān)的臨床參數(shù)有關(guān)。蛋白尿已被證明是IgAN的不良預(yù)后因素［9］。Li等［10］發(fā)現(xiàn)25-（OH）D水平與24 h 蛋白尿之間存在負(fù)相關(guān)。本研究觀察結(jié)果與之前的研究是一致的。Szeto等［11］報道稱，在接受骨化三醇治療后，IgAN 患者的尿蛋白/肌酐比值從1.98 g/g 逐漸下降到1.48 g/g。Liu 等［12］也同時證明了骨化三醇治療的IgAN患者與對照組相比，蛋白尿明顯減少。最近有研究對所有使用內(nèi)源性活性維生素D（骨化三醇）或其合成類似物作為抗蛋白尿干預(yù)的隨機(jī)對照實驗進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。在隨訪期間，與對照治療組的患者相比，使用活性維生素D類似物患者平均減少了16%的尿蛋白［13］。動物研究表明，維生素D類似物可介導(dǎo)蛋白尿的減少，并減緩腎臟損傷的進(jìn)展［14］。維生素D 缺乏上調(diào)腎素-血管緊張素系統(tǒng)和NF-κB 途徑，刺激腎素轉(zhuǎn)錄，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶轉(zhuǎn)錄，增加炎癥和氧化應(yīng)激，因此是慢性腎臟病進(jìn)展的危險因素［15］。先前研究證實維生素D 通過上調(diào)MKP-1 來抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而減弱p38 的激活［16］。最新研究表明，維生素D 類似物的抗炎作用依賴于TRAF3 的調(diào)節(jié)和隨后對NF-κB2 途徑的抑制，從而確定了維生素D 類似物作用的新機(jī)制。循環(huán)TRAF3 水平可能是與炎癥狀態(tài)相關(guān)的腎臟損害的生物標(biāo)志物［17］。

在本研究中發(fā)現(xiàn)維生素D狀態(tài)與血紅蛋白濃度有關(guān)。維生素D 缺乏是腎性貧血的一個因素，它的受體（VDR）存在于骨髓中，包括基質(zhì)細(xì)胞和輔助細(xì)胞［18］，血漿25-（OH）D水平和血紅蛋白（Hb）濃度與疾病的發(fā)生存在顯著關(guān)系［19-20］。對骨髓紅細(xì)胞前體的“體外”研究表明，25-（OH）D 可增加EPO 受體的表達(dá)，并與EPO一起協(xié)同抗氧化、抗細(xì)胞凋亡，對腎臟損傷起保護(hù)作用［21］。此外，維生素D 表現(xiàn)出抗炎特性，通過減少鐵調(diào)素和促炎細(xì)胞因子來提高組織對EPO的反應(yīng)性，其濃度在骨髓中維生素D缺乏時增加，并損害紅細(xì)胞生成；相反，維生素D受體激活上調(diào)淋巴細(xì)胞釋放抗炎白介素（interleukin，IL）-10，從而對紅系祖細(xì)胞產(chǎn)生增殖作用［22］。Arabi等［23］的薈萃分析發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D可有效改善慢性腎臟病患者的貧血狀況。越來越多的證據(jù)表明，血25-（OH）D水平可作為各種腎臟疾病腎功能惡化的指標(biāo)。在一項針對慢性腎臟病透析前患者隊列的前瞻性研究中，Nakano等［24］認(rèn)為，確定血清25-（OH）D 濃度是血清肌酐翻倍和終末期腎病的腎臟綜合結(jié)局的顯著預(yù)測因子。在同一人群的研究中，Hamano 等［25］發(fā)現(xiàn)血清25-（OH）D濃度與腎功能每年下降之間存在顯著的非線性正相關(guān)。Navaneethan 等［26］的回顧性隊列研究指出25-（OH）D 水平缺乏與慢性腎臟病3～4期患者的全因死亡率獨(dú)立相關(guān)。而本研究表明，診斷時測定的血25-（OH）D水平可預(yù)測IgAN進(jìn)展。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究是單中心、回顧性隊列研究，雖進(jìn)行了多因素校正，但仍殘留有混雜因素，且回顧性研究中未能關(guān)注部分潛在的混雜因素，如生活方式相關(guān)的變量；其次，本研究僅收集了患者基線血25-（OH）D 資料，并未動態(tài)觀察患者25-（OH）D治療情況及隨訪過程中血25-（OH）D的變化。

綜上所述，25-（OH）D 對IgAN 患者腎臟預(yù)后具有獨(dú)立保護(hù)作用，血25-（OH）D 濃度高時，發(fā)生腎臟不良預(yù)后的風(fēng)險較小。IgAN 患者中合并血25-（OH）D缺乏者較非缺乏者的腎臟存活率低。