岳明葉，王慧華，胡玉婷，劉興紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科，湖北 武漢 430022)

心力衰竭是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)。據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，美國(guó)有650萬(wàn)心力衰竭者，而中國(guó)大于或等于35歲的居民中約有1 370萬(wàn)患有心力衰竭，且由于老齡化的不斷進(jìn)展，患病率正持續(xù)增加[1-3]。心臟移植是目前治療終末期心臟病患者的有效手段。但是由于供體來(lái)源的缺乏，絕大部分患者需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)時(shí)間的等待。心臟移植等待期的患者對(duì)疾病的認(rèn)知度不足和等待期的不確定，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，對(duì)患者的身心健康和活力都有負(fù)面影響[4]。有研究顯示，慢性心力衰竭患者焦慮和抑郁評(píng)分異常的分別為34.77%和46.36%[5]。而在等待心臟移植的心力衰竭住院患者中，有19.4%存在中度抑郁癥狀，33.3%存在中度焦慮癥狀，14.1%存在嚴(yán)重焦慮癥狀[6]?；颊叩慕箲]、抑郁情緒會(huì)嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量[5]，從而導(dǎo)致慢性失眠并降低生活質(zhì)量[7-9]。術(shù)前診斷為焦慮和抑郁的患者在心臟移植術(shù)后2年內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[10]?，F(xiàn)有研究顯示，針對(duì)性心理干預(yù)可以良好地緩解患者的焦慮和抑郁狀態(tài)[11-12]；也有研究認(rèn)為，吸氣肌訓(xùn)練對(duì)患者焦慮和抑郁情緒的改善很有幫助[13]。本研究將吸氣肌訓(xùn)練與針對(duì)性心理干預(yù)相結(jié)合，運(yùn)用于等待期心臟移植患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取本院2020年3月至2021年6月收入的等待心臟移植的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為待移植的心臟病患者；意識(shí)清楚，可自主完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查；生命體征平穩(wěn)；對(duì)本研究知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院后等待期小于2周；擬行人工心臟植入；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或重癥感染；惡性心律失常；患精神疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、胸痛、大汗、面色蒼白等癥狀；因各種原因不能完成為期2周的訓(xùn)練和問(wèn)卷調(diào)查，如患者因病情變化轉(zhuǎn)入ICU、死亡、出院、手術(shù)等；患者要求退出本研究。共納入101例患者，根據(jù)入院時(shí)間段分組，將2020年3-10月的51例設(shè)為對(duì)照組，2020年11月至2021年6月的50例設(shè)為觀察組。研究過(guò)程中因患者出院、轉(zhuǎn)入ICU和手術(shù)，對(duì)照組脫落3例，觀察組脫落2例。最終本研究對(duì)照組48例，男37例，女11例；年齡9～64歲，平均(45.35±13.56)歲。觀察組48例，男38例，女10例；年齡14～65歲，平均(45.00±14.01)歲。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1成立干預(yù)小組 (1)小組成員共8名，由1名醫(yī)師、1名移植術(shù)前病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、1名主管護(hù)師和其他5名護(hù)師組成，且均在本科室工作超過(guò)5年。(2)小組成員分工和培訓(xùn)：醫(yī)師負(fù)責(zé)判斷患者是否符合入組標(biāo)準(zhǔn)，并制訂吸氣肌訓(xùn)練處方和針對(duì)性心理干預(yù)措施。護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助醫(yī)師完善訓(xùn)練處方和干預(yù)措施，并負(fù)責(zé)對(duì)其他小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，提供相關(guān)指導(dǎo)。其他小組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)后負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施吸氣肌鍛煉和針對(duì)性心理干預(yù)，記錄患者相關(guān)信息。主管護(hù)師負(fù)責(zé)量表的收集和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.2干預(yù)方法 對(duì)照組給予加強(qiáng)心功能、減輕心臟負(fù)荷、控制心率及心律等?？浦委?，常規(guī)護(hù)理和針對(duì)性心理護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練。針對(duì)性心理護(hù)理和吸氣肌訓(xùn)練在患者確認(rèn)接受心臟移植，處于等待期2周后開(kāi)始實(shí)施，為期2周。

1.2.2.1吸氣肌訓(xùn)練 使用抗阻呼吸肌力訓(xùn)練器(KOO)的吸氣訓(xùn)練模式。調(diào)整吸氣閥門孔徑，使訓(xùn)練負(fù)荷壓力約為最大吸氣壓力的30%，患者取放松坐姿，戴鼻夾，呼氣后對(duì)準(zhǔn)吸氣管緩慢吸氣，將球吸起，盡量長(zhǎng)時(shí)間保持，移開(kāi)吸氣管后緩慢呼氣，休息2 s，重復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)保持腹式呼吸；每天2次，每次20 min，持續(xù)2周。訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)Borg量表中的感知?jiǎng)诶勐蕘?lái)調(diào)整。每次訓(xùn)練后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)分小于5分，則下次訓(xùn)練負(fù)荷增加5%；若評(píng)分為5分或6分則不改變負(fù)荷；若評(píng)分大于或等于7分則降低負(fù)荷。護(hù)士記錄患者每次訓(xùn)練的進(jìn)展、生命體征和不良事件等情況。

1.2.2.2針對(duì)性心理干預(yù) (1)針對(duì)移植患者常見(jiàn)心理問(wèn)題及時(shí)給予疏導(dǎo)。每日詢問(wèn)并記錄患者遇到的問(wèn)題與難處，及時(shí)解決。幫助患者客觀了解自己的情況，建立合理排解不良情緒的渠道，引導(dǎo)和幫助患者培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒。針對(duì)性的心理疏導(dǎo)可以有效地改善患者的不良情緒[14]。(2)每日與患者進(jìn)行至少5 min溝通，給予情感支持。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，觀察患者情緒，鼓勵(lì)其傾訴，給予患者宣泄的機(jī)會(huì)，與患者產(chǎn)生“共情”，及時(shí)給予鼓勵(lì)和安慰。對(duì)于患者的疑問(wèn)給予耐心分析和解答，讓患者感受到被尊重和關(guān)心。(3)聽(tīng)音樂(lè)。病區(qū)每日上午9：00-10：00，下午4：00-5：00播放輕音樂(lè)。鼓勵(lì)患者傾聽(tīng)舒緩的音樂(lè)、唱歌和觀看手機(jī)有趣視頻來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。(4)同伴支持。建立心臟移植互助群。選擇幾例會(huì)使用微信，熱情、開(kāi)朗，樂(lè)于助人且善于溝通的心臟移植術(shù)后患者加入該微信群，并給予適當(dāng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)其在群內(nèi)分享自己的心理路程，回復(fù)等待期患者相關(guān)疑問(wèn)。鼓勵(lì)等待期患者與移植術(shù)后的患者進(jìn)行溝通，增強(qiáng)信心與希望。

1.2.3觀察指標(biāo)和評(píng)估工具 于干預(yù)前及干預(yù)2周后對(duì)兩組患者的焦慮、抑郁、生存質(zhì)量和滿意度情況進(jìn)行評(píng)估。焦慮評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS),抑郁評(píng)估采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)。焦慮和抑郁自評(píng)量表均包含20個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，將20個(gè)條目的總分乘以1.25取整得到標(biāo)準(zhǔn)分(0～100分)。SAS標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為正常，SDS標(biāo)準(zhǔn)分低于53分為正常?；颊叩梅衷降捅砻餍睦頎顟B(tài)越好。生存質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)進(jìn)行評(píng)估，包括軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)維度36個(gè)條目，前4個(gè)維度為生理健康生存質(zhì)量，后4個(gè)維度為心理健康生存質(zhì)量，計(jì)算每個(gè)維度分值并轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分(0～100分)，患者得分越高健康狀況越好。滿意度采用我院自制調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、基本滿意、不滿意。滿意率=(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組心臟移植等待期患者干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較 兩組干預(yù)后焦慮評(píng)分明顯降低，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較

2.2兩組心臟移植等待期患者干預(yù)前后抑郁評(píng)分比較 兩組干預(yù)后抑郁評(píng)分明顯降低，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后抑郁評(píng)分比較

2.3兩組心臟移植等待期患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組生存質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組生存質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量情況比較分)

2.4兩組患者滿意度比較 觀察組滿意度為95.83%，明顯高于對(duì)照組(81.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.031，P=0.025)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討 論

3.1吸氣肌訓(xùn)練結(jié)合針對(duì)性心理干預(yù)能明顯減輕患者的焦慮和抑郁狀態(tài) 焦慮和抑郁被認(rèn)為是等待心臟移植患者的常見(jiàn)心理狀態(tài)[4]?；颊邔?duì)疾病的不確定性、疼痛、食欲下降和睡眠障礙等對(duì)日常功能的干擾、出院后再入院、醫(yī)療費(fèi)用、壽命縮短的可能性、未來(lái)的迷茫等都是導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒的原因[6]。有研究表明，希望、對(duì)疾病的認(rèn)知和感知控制有助于降低抑郁和焦慮水平，了解患者的觀點(diǎn)，尊重患者的希望和自主性，增強(qiáng)對(duì)積極疾病的認(rèn)知，使患者提高應(yīng)對(duì)能力、心理健康和治療依從性[15]。對(duì)移植等待期患者的心理問(wèn)題針對(duì)性的給予干預(yù)措施，及時(shí)對(duì)癥給予患者情感支持、心理疏導(dǎo)，高度重視患者的“不良認(rèn)知”和“思維方式”，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的認(rèn)知是否存在偏離，樹(shù)立較合理的認(rèn)知信念。吸氣肌是包括膈肌、肋間肌、腹直肌、胸鎖乳突肌、胸背部肌群在內(nèi)的與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉。吸氣肌訓(xùn)練是指在吸氣的過(guò)程中施加適當(dāng)負(fù)荷來(lái)增強(qiáng)吸氣肌力量，以改善心肺功能的訓(xùn)練方法[16]。有研究表明，吸氣肌訓(xùn)練還可以改善患者的焦慮和抑郁情緒[13]。本研究將吸氣肌訓(xùn)練與針對(duì)性心理護(hù)理結(jié)合運(yùn)用于心臟移植等待期患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的焦慮和抑郁評(píng)分均有明顯降低(P<0.05)，而且觀察組焦慮和抑郁改善更明顯(P<0.05)?？梢?jiàn)吸氣肌訓(xùn)練結(jié)合針對(duì)性心理護(hù)理對(duì)等待心臟移植患者焦慮和抑郁情緒的緩解有效，且比單一的針對(duì)性心理護(hù)理效果更好。

3.2吸氣肌訓(xùn)練結(jié)合針對(duì)性心理干預(yù)在一定程度影響著患者的生存質(zhì)量 焦慮和抑郁癥狀會(huì)直接影響心力衰竭患者的睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量[17]。TREVIZAN 等[18]認(rèn)為，改善患者的焦慮、抑郁情緒，可以直接影響患者的生存質(zhì)量和對(duì)健康的滿意度。 吸氣肌訓(xùn)練通過(guò)改善患者的心肺功能、焦慮和抑郁情緒改善了患者的生存質(zhì)量[19]。本研究中，干預(yù)前兩組患者生存質(zhì)量無(wú)明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者生存質(zhì)量均有明顯改善(P<0.05)，兩組患者相對(duì)于干預(yù)前生存質(zhì)量的改善不能排除醫(yī)療干預(yù)對(duì)疾病狀態(tài)改善的影響。但是觀察組心理健康生存質(zhì)量改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，生理健康生存質(zhì)量與對(duì)照組相比也有提高，但是差異并不明顯(P>0.05)，這可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。

3.3吸氣肌訓(xùn)練結(jié)合針對(duì)性心理干預(yù)提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度 本研究顯示觀察組患者的干預(yù)后滿意度比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究將吸氣肌訓(xùn)練與針對(duì)性心理護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，通過(guò)明顯改善心臟移植等待期患者的焦慮和抑郁情緒，影響其生存質(zhì)量，進(jìn)而提高其滿意度。醫(yī)護(hù)人員采用針對(duì)性心理護(hù)理手段對(duì)等待心臟移植的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，比如介紹成功的病歷、告知技術(shù)的成熟性、熱情耐心的與患者溝通、呼吁家屬支持等，使患者以更好的心理狀態(tài)去等待移植手術(shù)，不僅提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度，更能提高患者對(duì)治療的依從性。

綜上所述，對(duì)處于等待期的心臟移植患者，除了給予常規(guī)護(hù)理，將吸氣肌訓(xùn)練與針對(duì)性心理干預(yù)相結(jié)合，不僅對(duì)緩解患者焦慮、抑郁情緒有幫助，而且對(duì)患者生存質(zhì)量有一定影響，更提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度。移植患者等待時(shí)間越長(zhǎng)，自我估計(jì)機(jī)會(huì)越小，焦慮、抑郁情緒的出現(xiàn)則會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)性影響。因此對(duì)等待期心臟移植患者給予更多的護(hù)理干預(yù)、心理和社會(huì)支持是非常重要的，而吸氣肌訓(xùn)練與針對(duì)性心理護(hù)理的結(jié)合是可行且有效的。心力衰竭患者吸氣肌訓(xùn)練的實(shí)施應(yīng)該在受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，本研究過(guò)程中未出現(xiàn)不良事件，吸氣肌訓(xùn)練可行性良好。另外本研究也存在不足之處，研究中未設(shè)立空白對(duì)照組，干預(yù)前后結(jié)果的對(duì)比不能排除醫(yī)療干預(yù)對(duì)疾病狀態(tài)改善的影響，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，研究評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠完善，后續(xù)研究將嘗試延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加吸氣肌力、肺功能等評(píng)價(jià)指標(biāo)。