吳夢瑩，楊 謙，楊 娟，楊燕文△

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,寧夏 銀川 750004；2.寧夏銀川市中醫(yī)院，寧夏 銀川 750004)

在日常診療過程中，血管內(nèi)置管尤其在重癥監(jiān)護(hù)室是一種非常重要的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，導(dǎo)管的種類和數(shù)量也隨之增多，比如有外周留置針、用于外周靜脈切開和動脈插管的外周導(dǎo)管，有多用途或多腔中心靜脈導(dǎo)管和用于動脈漂浮及血液透析的短期放置的中心靜脈導(dǎo)管，還有長期放置的中心靜脈導(dǎo)管，包括經(jīng)外周靜脈穿刺中心和皮下植入式輸液港的中心靜脈導(dǎo)管[1-2]。然而，導(dǎo)管引起的并發(fā)癥也隨之增加，比如機(jī)械損傷、感染、血栓形成，這顯著增加了患者病死率、患者住院間以及治療費用[3-4]。因此，為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，本研究分析了本院血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI) 85例病例相關(guān)資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取神經(jīng)重癥病房(neurointensive care unit，NCU) 2020年1月至2021年12月78例患者為研究對象，這些患者的共同特點是帶有深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管多留置于頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈，或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)出現(xiàn)敗血癥，患者會表現(xiàn)為發(fā)熱(多為間歇性發(fā)熱)，甚至體溫可以高達(dá)39 ℃以上，也會伴有寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源，留取血培養(yǎng)和導(dǎo)管接頭處進(jìn)行微生物培養(yǎng)，培養(yǎng)出的致病菌種類相同且藥敏試驗結(jié)果相同。

1.2方法 采集患者導(dǎo)管頭和外周靜脈血液樣本，培養(yǎng)陽性的標(biāo)本嚴(yán)格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，采用法國梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定/藥敏儀進(jìn)行菌株鑒定。按照2019年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)對藥敏試驗的結(jié)果進(jìn)行判定。制訂統(tǒng)一調(diào)查記錄表，回顧性分析患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病原菌分布及耐藥性等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下列情況之一)：(1)靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑；(2)沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑(除理化因素所致外)；(3)經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒體溫大于38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。血流感染實驗室診斷： (1)保留導(dǎo)管的情況下采集2套血培養(yǎng)，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，2份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢，如果2套血培養(yǎng)都是陽性且致病菌相同，或者在此基礎(chǔ)上導(dǎo)管較外周報陽時間快120 min皆診斷為CRBSI；(2)不保留導(dǎo)管的情況下從獨立外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5 cm或近心端，送細(xì)菌培養(yǎng)。如果導(dǎo)管尖端和外周靜脈血培養(yǎng)陽性(一套陽性，另一套陽性或者陰性)，則診斷為CRBSI；

2 結(jié) 果

2.1患者資料 本組研究對象中，男42例，占53.85%；女36例，占46.15%；年齡24～79歲，48例年齡>60歲，30例年齡≤60歲。原發(fā)病包括腦干出血、重癥肺炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷等。

2.2病原菌分布 78例患者共檢出85株病原菌，74例患者培養(yǎng)出單株菌，4例患者培養(yǎng)出2株菌，其中金黃色葡萄球菌2株、鮑曼不動桿菌2株、表皮葡萄球菌2株、大腸埃希菌和白念珠菌各1株，1例患者培養(yǎng)出3株菌，分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和溶血葡萄球菌。革蘭陽性菌占38.82%，全部為葡萄球菌屬，革蘭陰性菌占55.29%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為主，分別占15.29%、14.12%和11.76%，真菌占5.89%。見表1。

表1 血流感染患者分離病原菌的分布構(gòu)成比(n=85)

2.3耐藥率 革蘭陽性菌對呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素的耐藥率均為0，對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮和四環(huán)素類抗生素的耐藥率較高，對青霉素和苯唑西林全部耐藥；革蘭陰性菌中腸桿菌科對頭孢曲松、哌拉西林、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星的耐藥率在90%及以上，非發(fā)酵菌中的鮑曼不動桿菌為泛耐藥；本組真菌占5.89%，均為假絲酵母菌屬感染，均表現(xiàn)出對藥物良好的敏感性，耐藥率均為0。見表2、3。

表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

續(xù)表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

近年來，由于NCU患者血管內(nèi)導(dǎo)管使用的增加，CRBSI也隨之增多。作為血流感染的原因之一，CRBSI導(dǎo)致患者病死率及住院費用的增加、住院時間的延長[6-7]。因此，對于NCU患者CRBSI的研究也更加緊迫。本組資料顯示，CRBSI的病原菌中革蘭陰性菌較革蘭陽性菌的比例高，分別為55.29%和38.82%，真菌的比例較小，占5.89%，這與葉飛等[8]的研究結(jié)果有所不同，其研究結(jié)果革蘭陽性菌的占比較革蘭陰性菌高，但是真菌占比相差不大。革蘭陰性菌中前三位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動菌，革蘭陽性菌中全部為葡萄球菌，主要為金黃色葡萄球菌，均是醫(yī)院感染的主要致病菌。

從表2中可以看出，導(dǎo)致CRBSI的革蘭陽性球菌均為葡萄球菌，分別為金黃色葡萄球和凝固酶陰性葡萄球菌，均為耐甲氧西林的葡萄球菌，甲氧西林是一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，耐甲氧西林的葡萄球菌除了對甲氧西林耐藥以外，對其他所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，其耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)為作用靶點的改變或者靶點與抗生素的親和力降低[9]。另外，細(xì)胞膜蛋白的改變和質(zhì)粒介導(dǎo)的外排泵也會導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生。凝固酶陰性葡萄球菌是一種機(jī)會致病菌，主要來源于皮膚及創(chuàng)面，更易黏附在塑料制品表面，形成管道表面的優(yōu)勢菌，從而引發(fā)感染，如果患者皮膚表面和培養(yǎng)瓶瓶口消毒不徹底，這種菌株的檢出率就會增加。因此，做好消毒工作尤為重要。凝固酶陰性葡萄球菌還會產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，這種物質(zhì)可以在置管期間幫助細(xì)菌抵抗宿主的防御機(jī)制，降低對抗菌藥物的敏感性，增強細(xì)菌的致病性[10]。從表2中可以看出，革蘭陽性菌對于大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮和四環(huán)素類抗生素的耐藥率均較高，表現(xiàn)出其廣譜耐藥性。但從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，其對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素敏感性好，近年來沒有發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌，與趙玉杰等[11]研究結(jié)果一致，可作為首選藥物。

導(dǎo)致CRBSI革蘭陰性菌中主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌，這幾種菌也是院內(nèi)感染的主要細(xì)菌。除此之外，陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌也有檢出。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對于頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率較高，主要是因為產(chǎn)生ESBLs。ESBLs是一類能水解青霉素類、頭孢菌素類以及單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，其活性能被某些β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制[12]。能夠產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌可對上述多種抗生素產(chǎn)生耐藥。從表3中可以看出，檢出的這幾種菌對頭孢類和氨曲南的耐藥率都非常高，加之抗生素的濫用對于喹諾酮類的抗生素耐藥率也較高，可用加酶抑制劑類抗菌藥物和碳青酶烯類藥物來治療。在感染的革蘭陰性菌中還檢出了2株耐碳青酶烯的腸桿菌科細(xì)菌，即為CRE。CRE是對碳青酶烯類抗生素產(chǎn)生了耐藥性。碳青酶烯類抗生素通常是在其他抗生素失效時用于治療嚴(yán)重感染的最后手段。這些微生物被稱為“噩夢細(xì)菌”，因為它們對幾乎所有可用的抗生素都產(chǎn)生了抗藥性，這使得CRE感染難以治療，而且可能致命。由于CRE的感染呈上升趨勢，對于CRE的研究也越來越多。CRE的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生了碳青酶烯酶，在產(chǎn)生ESBLs/AmpC的同時膜通透性降低且外排泵過度表達(dá)是其產(chǎn)生耐藥的另一個機(jī)制[13]。由于抗生素的濫用，非發(fā)酵菌對于亞胺培南的耐藥率也越來越高，尤其是鮑曼不動桿菌，由于其極易對各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對于重癥患者威脅很大，研究中檢出的鮑曼不動桿菌均表現(xiàn)為泛耐藥，僅對1～2種抗菌藥物敏感，主要是替加環(huán)素和多黏菌素，故用藥時應(yīng)聯(lián)合用藥。沒有檢出對亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌，但也有2株銅綠假單胞菌表現(xiàn)為多重耐藥，這與蔡璇等[14]報道的銅綠假單胞菌除了對亞胺培南敏感外，也會對其他抗生素有不同程度的耐藥研究結(jié)果一致。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

本組真菌占5.89%，均為假絲酵母菌屬感染，均表現(xiàn)出對藥物良好的敏感性。一旦發(fā)生念珠菌血癥應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，因為保留感染的導(dǎo)管會導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生率和病死率持續(xù)顯著增加，及時拔除導(dǎo)管不僅可以縮短念珠菌血癥的時間降低病死率，還可以提高抗真菌治療的效果，同時應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。在決定CRBSI的治療時，是否需要拔管是最重要的決策。由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫障礙者伴有導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥者應(yīng)立即拔管。由低毒力病原菌引起的無并發(fā)癥CRBSI常不引起深部感染，對抗菌藥物有效者可不拔管[15]。CRBSI的抗菌治療如果在細(xì)菌培養(yǎng)獲得結(jié)果之前，盡可能覆蓋可疑致病菌降階梯治療。明確感染病原體后，針對病原體使用藥物，抗生素反應(yīng)好，無并發(fā)癥者用10～14 d。對于2種或者2種以上病原菌，先判斷是否需要拔管，再針對病原菌進(jìn)行抗生素治療。同時還可以給予支持治療、營養(yǎng)治療等[16]。

CRBSI的外在危險因素有導(dǎo)管留置時間的長短、導(dǎo)管留置的部位、醫(yī)護(hù)人員因素、導(dǎo)管的選擇、是否靜脈高營養(yǎng)治療和敷料的選擇。內(nèi)在的危險因素包括：年齡、自身免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)、是否合并糖尿病和原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度[17]。由于NCU患者基礎(chǔ)疾病多、住院時間長,如果導(dǎo)管置入時間長、穿刺部位的選擇不佳、反復(fù)穿刺概率高和護(hù)理不到位都會成為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的易感因素[18]。研究表明，皮膚定植菌、輸液接頭污染、輸入污染的液體和遠(yuǎn)處感染的血流播散是導(dǎo)致CRBSI的主要途徑[19]。除此之外，還有皮膚消毒不徹底、未經(jīng)消毒的手與導(dǎo)管或?qū)Ч芴幤つw頻繁接觸等原因。因此，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生和控制醫(yī)院感染尤為重要。預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵所在是控制好感染源和切斷感染途徑，預(yù)防CRBSI的套餐行動包括：置管前的預(yù)防、最大化無菌屏障、手衛(wèi)生、健康教育、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和置管后的預(yù)防。另外，患者自身免疫力低下，代謝能力低下，生理功能減退，合并有多種慢性疾病，住院時間長等也使感染的危險性增大。對于年老體弱，尤其是患有糖尿病、惡病質(zhì)等免疫力極差的患者，應(yīng)加強基礎(chǔ)疾病的治療，注意保護(hù)和提高機(jī)體免疫力。