李詠妮，周艷輝，歐玉蘭△，李 增，陳 瓊，李 敏

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，湖南 衡陽 421001；3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU，湖南 衡陽 421001；4.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮膚長期與尿液(或)糞便接觸所引起的皮膚損傷。IAD主要好發(fā)于生殖器、肛周、下腹部等部位[1]。臨床表現(xiàn)包括皮膚紅斑和腫脹，嚴(yán)重者皮膚破裂，甚至發(fā)生感染[2]。IAD的發(fā)生會引起患者疼痛和不適，降低患者生活質(zhì)量，最終可能導(dǎo)致其失去獨(dú)立性[3]。IAD的患病率在5.2%～50.0%[4-8]，而發(fā)病率在3.4%～25.0%[9-12]。IAD不僅是壓力性損傷發(fā)生的重要因素，同時增加患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長患者的住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這種情況下，如何降低IAD發(fā)病率是衛(wèi)生保健專業(yè)人員面臨的挑戰(zhàn)。而科學(xué)合理的預(yù)防措施能有效降低IAD的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。IAD相關(guān)綜合護(hù)理干預(yù)是根據(jù)患者的具體情況在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，按照規(guī)范化的護(hù)理流程有針對性地對患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、失禁護(hù)理、健康教育、心理評估等多方面的護(hù)理干預(yù)，從多方面促進(jìn)患者康復(fù)。本研究旨在通過收集國內(nèi)外綜合護(hù)理干預(yù)相關(guān)現(xiàn)有資料，為臨床護(hù)理人員針對性預(yù)防和管理IAD提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 通過主題詞+自由詞(關(guān)鍵詞)的方式計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫中IAD與綜合護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究。中文檢索詞：“護(hù)理干預(yù)”“失禁性皮炎/失禁相關(guān)性皮炎/尿布疹/會陰部皮炎”。英文檢索詞：“nursing/nursing intervention”“IAD/Incontinence-associated dermatitis/Diaper rash/Perineal dermatitis”。檢索時限為從建庫至2021年12月31日,語種包括中文和英文。未公開出版、發(fā)行的文獻(xiàn)不予納入。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，患者年齡大于18周歲，入院時間大于24 h，出現(xiàn)失禁大于24 h。病種及病情不限。干預(yù)組：綜合護(hù)理干預(yù)；觀察組在對照組實(shí)施的常規(guī)護(hù)理中增加綜合護(hù)理干預(yù)，包括加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、失禁護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)收錄的文獻(xiàn)，無法獲取全文的文獻(xiàn)，相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)，綜述、評述、個案報(bào)道、專家意見等，結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)。

1.2.3文獻(xiàn)資料提取 由2名研究人員，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。若出現(xiàn)分歧，則通過雙方先行討論，若仍未統(tǒng)一意見則由第3位研究人員協(xié)助直至達(dá)成共識。資料提取內(nèi)容：基本資料，包括標(biāo)題、第1作者、發(fā)表時間、作者單位等；研究對象的基本特征，包括病例數(shù)量、年齡、性別等；具體干預(yù)措施；測量指標(biāo)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名接受過循證相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)的研究人員，采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.3.0對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。包括：隨機(jī)分配方法、隨機(jī)分配方案的隱藏、是否采用盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、有無其他偏倚來源。文獻(xiàn)評價結(jié)果分為3個選項(xiàng):偏倚低風(fēng)險(xiǎn)、偏倚高風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)情況不清楚。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個等級，A級：完全滿足以上評價標(biāo)準(zhǔn)；B級：部分滿足以上評價標(biāo)準(zhǔn)；C級：完全不滿足以上評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用軟件RevMan5.3進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)，連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)表示，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidential intervals，CI)表示。需分析納入研究異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%時，認(rèn)為各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%時認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性。分析異質(zhì)性來源，當(dāng)各亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索成果 初步檢索文獻(xiàn)354篇，去重后獲得文獻(xiàn)255篇。閱讀文題和摘要后，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)10篇，全部為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究的基本特征 本文共納入10項(xiàng)研究[13-22]合計(jì)1 248例患者，其中試驗(yàn)組628例，對照組620例患者。結(jié)局指標(biāo)包含：IAD發(fā)生率、IAD嚴(yán)重程度以及護(hù)理滿意度，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的質(zhì)量評價 納入的文獻(xiàn)中有3篇[14,18-19]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分析，1篇[22]采用隨機(jī)數(shù)字法分析，其余研究未提供隨機(jī)方法、盲法及分配隱藏的相關(guān)信息。納入文獻(xiàn)均無隨訪及失訪，且10篇文獻(xiàn)結(jié)果選擇性報(bào)道均顯示低風(fēng)險(xiǎn)，不清楚是否存在其他偏倚，納入文獻(xiàn)質(zhì)量為B級。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1IAD發(fā)生率 納入的10項(xiàng)研究[13-22]均報(bào)道了IAD發(fā)生率，共涉及1 248例患者，其中試驗(yàn)組628例，對照組620例。研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.84，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)能有效降低IAD的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.45，95%CI：0.36～0.55，P<0.000 01)。

2.4.2IAD嚴(yán)重程度 納入的2項(xiàng)研究[13-14]報(bào)道了IAD發(fā)生的嚴(yán)重程度，共涉及250例患者，其中試驗(yàn)組125例，對照組125例。研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降低IAD嚴(yán)重程度較對照組的效果無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.51，95%CI：-10.14～1.11，P=0.12)。

2.4.3護(hù)理滿意度 納入的3項(xiàng)研究[14，16-17]報(bào)道了護(hù)理干預(yù)后患者對護(hù)理人員護(hù)理滿意度的分析。研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.74，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的護(hù)理滿意度較對照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.79，95%CI：2.19～6.56，P<0.000 01)。

2.5敏感性分析 逐項(xiàng)剔除納入研究分別進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，IAD發(fā)生率及護(hù)理滿意度這兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果無本質(zhì)改變。由于以IAD嚴(yán)重程度為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量過少，故無敏感性分析的必要。因此，綜合護(hù)理干預(yù)對IAD患者嚴(yán)重程度的影響尚有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.6發(fā)表偏倚分析 根據(jù)綜合護(hù)理干預(yù)對IAD發(fā)生率的影響研究繪制漏斗圖，見圖2。目測圖形原點(diǎn)不對稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖2 IAD嚴(yán)重程度的漏斗圖

3 討 論

據(jù)報(bào)道，發(fā)生IAD的多數(shù)為病情較重的住院患者[23]，且本Meta分析納入的研究大部分也是圍繞ICU患者?？赡茉?yàn)榇祟惢颊咂湮Ｖ丶膊〉男再|(zhì)往往決定了患者可能需要接受多種抗菌藥物治療和侵入性操作，而這些原因都可能導(dǎo)致患者失禁[24]，且腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施使患者腸道功能異常發(fā)生率大大增高，從而出現(xiàn)腹瀉、水樣便等?；颊叩钠つw長時間處于潮濕環(huán)境中極易導(dǎo)致IAD的發(fā)生，原因?yàn)槌睗竦钠つw更容易受到氨和微生物定植等刺激性物質(zhì)的影響[25-26]。此外，IAD發(fā)生后患者出現(xiàn)皮膚感染、壓瘡等并發(fā)癥的概率也明顯增加[27]。2015年的全球?qū)＜夜沧R[28]強(qiáng)調(diào)IAD預(yù)防優(yōu)先于治療，因此采用系統(tǒng)性的預(yù)防護(hù)理措施，可以防患于未然，及時有效控制患者的病情發(fā)展。并且GRAY等[29]的研究表示，預(yù)防和管理IAD的兩個關(guān)鍵干預(yù)措施是控制失禁和實(shí)施皮膚護(hù)理。也有越來越多的證據(jù)表明，在重癥住院患者中保持皮膚完整性是復(fù)雜的、多因素的，并且受益于多層面的護(hù)理方法。而綜合護(hù)理干預(yù)按照規(guī)范化的護(hù)理流程對患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、失禁護(hù)理、健康教育、心理評估等多方面的護(hù)理干預(yù)，可以為住院患者提供多方位的IAD預(yù)防護(hù)理措施。

本研究采用Meta分析評價住院患者應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防失禁性皮炎的效果，納入的10項(xiàng)研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)在降低IAD發(fā)生率的效果上優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。本Meta分析提示護(hù)理人員在臨床的工作中應(yīng)主動對患者行IAD風(fēng)險(xiǎn)評估，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上添加對皮膚的清潔、恢復(fù)和屏障保護(hù)相關(guān)措施，以此達(dá)到預(yù)防IAD的最佳效果。有3項(xiàng)研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)對于提升失禁患者對護(hù)理工作的滿意度方面有明顯效果，這可能由于患者與護(hù)理人員的良性溝通增多，患者因大小便失禁，易出現(xiàn)較重的心理負(fù)擔(dān)，羞于面對與開口，護(hù)理人員積極的開通與疏導(dǎo)有助于改善失禁患者治療的依從性和面對疾病及并發(fā)癥的焦慮抑郁情緒。需重點(diǎn)關(guān)注的是，納入的兩個研究報(bào)道了綜合護(hù)理干預(yù)對IAD發(fā)生嚴(yán)重程度的影響，但研究間存在異質(zhì)性且綜合護(hù)理干預(yù)降低IAD嚴(yán)重程度較常規(guī)護(hù)理的效果無明顯差異。可能原因有，IAD的發(fā)生與發(fā)展與患者年齡、皮膚情況及是否患糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，以上因素均可能影響個體對糞便和(或)尿液及其他有害物質(zhì)產(chǎn)生的反應(yīng)，并且不同醫(yī)院采用的清潔用物和皮膚護(hù)理用物有所不同，兩個研究納入的對象年齡也存在差異，因此還需多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)完善分析。

本研究存在一定的局限性：(1)只檢索到了公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，納入的研究僅限于中國一些三級醫(yī)院的患者；(2)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，質(zhì)量偏低，其科學(xué)性存在爭議；(3)納入研究的樣本特征不同，如患者的個體體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、IAD部位的不同可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性增加；(4)納入研究的綜合護(hù)理干預(yù)措施由于研究所在醫(yī)院的不同而存在差異，可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性增加。未來還可以將其他級別醫(yī)院的患者皮膚狀況特征納入研究，以獲得更多的數(shù)據(jù)和更深入的見解。同時可以進(jìn)一步細(xì)化綜合護(hù)理干預(yù)措施，如：區(qū)分不同的護(hù)理用品、添加患者疼痛報(bào)告等，使研究結(jié)果更具科學(xué)性。