湯靈宇，陳順利，陳 琪，鄭思琳△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000)

譫妄是一種急性腦功能障礙，表現(xiàn)為意識(shí)、注意力、認(rèn)知、記憶、思維、情緒和睡眠周期紊亂，發(fā)生在麻醉蘇醒早期或麻醉復(fù)蘇室的譫妄為蘇醒期譫妄(emergency delirium，ED)，是麻醉蘇醒期的常見并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為3.7%～45.0%[2-4]。ED不僅導(dǎo)致躁動(dòng)、非計(jì)劃性拔管、墜床等不良事件的發(fā)生，增加麻醉蘇醒期安全風(fēng)險(xiǎn)；而且是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，麻醉蘇醒期發(fā)生譫妄的患者具有更高的術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。認(rèn)知儲(chǔ)備(cognitive reserve，CR)由STERN[7]提出，指?jìng)€(gè)體通過(guò)補(bǔ)償或儲(chǔ)備機(jī)制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)最大限度發(fā)揮腦功能的能力，即腦病理性損傷與腦功能之間的緩沖能力。CR存在個(gè)體差異，面對(duì)同樣的損傷，高CR個(gè)體能更有效地調(diào)動(dòng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成代償，維持正常認(rèn)知功能[8-9]。因此，CR或可作為術(shù)后認(rèn)知不良的預(yù)測(cè)及預(yù)防手段[10]。目前關(guān)于CR對(duì)普外科全麻患者ED影響的研究甚少，本研究經(jīng)傾向得分匹配法消除混雜因素后探索CR對(duì)ED的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2021年5-8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科擇期全麻手術(shù)患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②普外科全身麻醉手術(shù)患者；③受教育年限≥5年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在認(rèn)知障礙或者精神疾病；②語(yǔ)言、視力、聽力障礙患者；③文盲；④術(shù)前存在嚴(yán)重感染或者重大疾病，合并其他重要臟器功能異常者；⑤阿片類藥物及乙醇依賴史。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)為：KY2021144)。

1.2方法

1.2.1臨床資料 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和手術(shù)信息(性別、年齡、焦慮抑郁、睡眠、血壓、體溫、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)中低體溫、術(shù)中高血壓、術(shù)中低血壓、是否留置尿管、麻醉恢復(fù)室疼痛評(píng)分)。使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[11]評(píng)估患者術(shù)前焦慮情況；使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[12]評(píng)估睡眠，使用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[13]進(jìn)行恢復(fù)室疼痛評(píng)分；術(shù)中血壓變化超出基礎(chǔ)值的20%為高/低血壓；體溫低于36 ℃為術(shù)中低體溫。術(shù)前1 d采集患者基本信息，術(shù)后翻看麻醉記錄獲取患者手術(shù)相關(guān)信息。麻醉復(fù)蘇室譫妄和疼痛的評(píng)分由復(fù)蘇室護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行，評(píng)估者不知患者組別情況。

1.2.2分組 術(shù)前采集CR參數(shù)，包括教育、職業(yè)、認(rèn)知能力、智商[14]。將CR 4個(gè)指標(biāo)綜合得分按中位數(shù)水平(156.5分)分為高認(rèn)知儲(chǔ)備組和低認(rèn)知儲(chǔ)備組。教育得分為受正規(guī)教育時(shí)間加職業(yè)培訓(xùn)等非正規(guī)教育時(shí)間(年)。職業(yè)得分參照認(rèn)知儲(chǔ)備指數(shù)問(wèn)卷[15](cognitive reserve index questionnaire，CRIQ)：職業(yè)得分=職業(yè)水平×工作時(shí)間，工作時(shí)間以5年為單位，工作分類從高到低5個(gè)水平，記錄所有有償工作。使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表[16](montreal cognitive assessment,MOCA)評(píng)估認(rèn)知能力，其得分為認(rèn)知能力分?jǐn)?shù)。受教育時(shí)間≤12年，則加1分，考慮西部地區(qū)城鄉(xiāng)差異，城市居住者≥26分為正常，農(nóng)村居住者≥24分為正常，滿分為30分。韋氏成人智力量表[17](Wechsler adult intelligence scale，WAIS)詞匯測(cè)試得分為智商分?jǐn)?shù)；從第4組詞開始，完全理解記2分，模糊理解記1分，完全不理解記0分，滿分為80分。

1.2.3麻醉方法 入手術(shù)室開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)值，患者均實(shí)施靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼 3.0 μg/kg、丙泊酚 2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg 靜推；插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，氧流量為2 L/min，術(shù)中吸入七氟醚(濃度 2%～4%)、靜脈泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)維持，腦電雙頻指數(shù)值維持在 40～60，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短間斷給予肌松藥，術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)值調(diào)整輸液量及輸液速度。手術(shù)結(jié)束前逐漸減淺麻醉至停藥，意識(shí)和自主呼吸恢復(fù)良好，拔管轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。

1.2.4譫妄評(píng)估 入麻醉恢復(fù)室10、20 min，出麻醉恢復(fù)室時(shí)用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[18]評(píng)估譫妄。譫妄的評(píng)估分兩步進(jìn)行，首先使用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)進(jìn)行意識(shí)的評(píng)估，得分≥-3分者，使用CAM-ICU進(jìn)行譫妄評(píng)估；若RASS得分為-4分或-5分停止評(píng)估(患者無(wú)意識(shí))；特征1+2+3或1+2+4為譫妄陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1PSM前、后兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及手術(shù)信息 本研共納入220例患者，高認(rèn)知儲(chǔ)備組110例，低認(rèn)知儲(chǔ)備組110例。兩組患者焦慮抑郁、睡眠、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、疼痛、尿管、術(shù)中高血壓、術(shù)中低血壓、術(shù)中低體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組數(shù)據(jù)不均衡，見表1。

將以上全部變量作為匹配因素，按照1∶1匹配，PSM后從220例患者中匹配96對(duì)，得到192例樣本數(shù)據(jù)。匹配后兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明混雜因素得到消除，見表1。

表1 PSM前后兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及手術(shù)信息

組別焦慮抑郁(x±s,分)PSM前PSM后睡眠(x±s,分)PSM前PSM后低認(rèn)知儲(chǔ)備組7.39±1.397.54±1.374.58±1.144.58±1.17高認(rèn)知儲(chǔ)備組7.71±1.407.68±1.374.66±1.164.68±1.20t/χ2-1.694-0.685-0.527-0.549P0.0920.4940.5990.584

組別手術(shù)時(shí)間(x±s,min)PSM前PSM后術(shù)中失血(x±s,mL)PSM前PSM后低認(rèn)知儲(chǔ)備組124.00±84.39123.65±83.7762.88±106.0763.80±110.49高認(rèn)知儲(chǔ)備組128.35±88.90128.94±88.5461.91±124.1258.43±119.06t/χ2-0.372-0.4250.0620.324P0.7100.6710.9500.746

組別疼痛評(píng)分(x±s,分)PSM前PSM后PSM前尿管[n(%)]是否PSM后尿管[n(%)]是否低認(rèn)知儲(chǔ)備組1.04±0.621.02±0.6283(37.7)27(12.3)72(37.5)24(12.5)高認(rèn)知儲(chǔ)備組1.07±0.591.05±0.5977(35.0)33(15.0)69(35.9)27(14.1)t/χ2-0.447-0.3600.8250.240P0.6550.7190.3640.624

組別PSM前術(shù)中高血壓[n(%)]是否PSM后術(shù)中高血壓[n(%)]是否PSM前術(shù)中低血壓[n(%)]是否低認(rèn)知儲(chǔ)備組6(2.7)104(47.3)5(2.6)91(47.4)9(4.1)101(45.9)高認(rèn)知儲(chǔ)備組4(1.8)106(48.2)4(2.1)92(47.9)6(2.7)104(47.3)t/χ20.4190.1770.644P0.5170.7330.422

組別PSM后術(shù)中低血壓[n(%)]是否PSM前術(shù)中低體溫[n(%)]是否PSM后術(shù)中低體溫[n(%)]是否低認(rèn)知儲(chǔ)備組7(3.6)89(46.4)9(4.1)101(45.9)8(4.2)88(45.8)高認(rèn)知儲(chǔ)備組6(3.1)90(46.9)6(2.7)104(47.3)5(2.6)91(47.4)t/χ20.0830.6440.743P0.7740.4220.389

2.2兩組患者ED發(fā)生情況比較 將匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示高認(rèn)知儲(chǔ)備組有7例(7.3%)發(fā)生ED，低認(rèn)知儲(chǔ)備組有33例(34.4%)，高認(rèn)知儲(chǔ)備組的ED發(fā)生率低于低認(rèn)知儲(chǔ)備組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.347，P<0.05)。

2.3ED影響因素的logistic回歸分析 二分類資料變量賦值為：是=1，否=0；男=1，女=0。結(jié)果顯示：ED風(fēng)險(xiǎn)隨著CR分?jǐn)?shù)(OR=0.951，P<0.05)的增高而減少；隨著年齡(OR=1.063，P<0.05)和手術(shù)時(shí)間(OR=1.007，P<0.05)的增加而增加，見表2。

表2 ED影響因素的logistic回歸分析(n=192)

3 討 論

3.1ED的發(fā)生受多種因素的影響 ED為全麻蘇醒期常見并發(fā)癥，常表現(xiàn)為激惹躁動(dòng)、注意力不集中和思維混亂，對(duì)患者蘇醒期安全及圍手術(shù)期大腦健康構(gòu)成威脅[5]，識(shí)別ED影響因素至關(guān)重要。神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)認(rèn)為多巴胺增多，兒茶酚胺和皮質(zhì)激素釋放，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，是譫妄神經(jīng)行為表現(xiàn)的基礎(chǔ)[19]。ED受多種因素的影響，高齡、認(rèn)知功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等自身基礎(chǔ)狀態(tài)是譫妄的內(nèi)在因素；疼痛、感染、手術(shù)時(shí)間等是譫妄的誘發(fā)因素[5,19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，傾向性得分匹配控制混雜因素后ED的發(fā)生率為20.8%，高認(rèn)知儲(chǔ)備組ED發(fā)生率低于低認(rèn)知儲(chǔ)備組；ED風(fēng)險(xiǎn)隨著CR分?jǐn)?shù)的增高而減少；隨著年齡和手術(shù)時(shí)間的增加而增加。

3.2CR對(duì)ED的影響 RISTESCU等[9]的研究表明，CR是ED的重要影響因素，高CR個(gè)體ED發(fā)生率顯著低于低CR個(gè)體，與本研究結(jié)果一致。CR可通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制來(lái)緩沖病理性腦結(jié)構(gòu)退化，抵消或減少疾病對(duì)認(rèn)知功能和相關(guān)臨床癥狀的影響[21]。腦儲(chǔ)備理論認(rèn)為擁有更多的神經(jīng)元和突觸，可以更有效延緩大腦認(rèn)知功能損傷；CR是腦儲(chǔ)備的理論補(bǔ)充，高CR個(gè)體比低CR個(gè)體能更好地應(yīng)對(duì)年齡或病理相關(guān)的腦變化，保持較好的認(rèn)知功能[22]。當(dāng)CR降低，機(jī)體應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈而持續(xù)的應(yīng)激源時(shí)代償能力下降，更易出現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、腦細(xì)胞能量代謝障礙及炎性細(xì)胞因子釋放增多，引發(fā)大腦功能紊亂而發(fā)生ED[23-24]。

對(duì)健康成人大腦結(jié)構(gòu)和功能的MRI測(cè)量表明，CR可調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)和認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能，這些網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)健康成人的復(fù)雜認(rèn)知功能[25]。CR存在個(gè)體差異，與個(gè)人的生活經(jīng)歷、教育、職業(yè)、認(rèn)知活動(dòng)、智力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等相關(guān)，在面對(duì)同樣程度的腦神經(jīng)損傷時(shí)，高CR者比低CR者更耐受損傷[14]。SCOTT等[23]的研究表明，經(jīng)歷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高CR患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率低于低CR的患者，高CR個(gè)體在術(shù)后能更好地維持認(rèn)知功能。IRINA等[26]發(fā)現(xiàn)術(shù)前認(rèn)知正常的老年癌癥患者比術(shù)前存在認(rèn)知障礙的低CR患者，具有更低的術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。而且，高CR與較低譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度相關(guān)[27]。CR具有可塑性，有氧運(yùn)動(dòng)利于保持神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)完整性和腦容量，而認(rèn)知刺激活動(dòng)可加強(qiáng)神經(jīng)回路的功能和可塑性，二者均可提高CR[28]。從神經(jīng)科學(xué)的角度來(lái)看，CR為ED的預(yù)防提供了新思路。

因此，CR可以作為ED的預(yù)測(cè)和預(yù)防因子，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)評(píng)估患者CR情況篩選出高?；颊?，對(duì)低CR者給予密切觀察和早期識(shí)別，采取綜合預(yù)防措施，減少ED的發(fā)生或發(fā)展。

3.3年齡對(duì)ED的影響 高齡是ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，隨著年齡的增長(zhǎng)，腦功能下降，腦組織退行性病變，腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)廣泛退化，乙酰膽堿和突觸前膽堿受體逐漸減少。同時(shí)，老年患者腦血流緩慢，麻醉劑代謝能力減弱，可能出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致ED[6]。本研究結(jié)果顯示患者年齡越大ED風(fēng)險(xiǎn)越高，與聶彬等[3]的研究一致。對(duì)老年患者應(yīng)建立早期預(yù)警，加強(qiáng)ED的評(píng)估與預(yù)防，使其平穩(wěn)度過(guò)麻醉恢復(fù)期。

3.4手術(shù)時(shí)間對(duì)ED的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間是ED 的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生譫妄的概率越高?？赡苁且?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷越大，會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)需要更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間和麻醉藥物來(lái)維持機(jī)體麻醉狀態(tài)，影響患者的呼吸和循環(huán)，導(dǎo)致ED的發(fā)生[6]。手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及麻醉醫(yī)生均應(yīng)增強(qiáng)自己的專業(yè)知識(shí)和技能，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)推進(jìn)手術(shù)室亞?？频慕ㄔO(shè)，構(gòu)建專業(yè)化的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以嫻熟的技術(shù)保證手術(shù)順利開展。

3.5其他因素對(duì)ED 的影響 疼痛是術(shù)后譫妄的重要誘發(fā)因素，神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)認(rèn)為疼痛引起交感神經(jīng)興奮，多巴胺增多，兒茶酚胺和皮質(zhì)激素釋放，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，是譫妄神經(jīng)行為表現(xiàn)的基礎(chǔ)[19]。但本研究中絕大多數(shù)為腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，傷口小，且術(shù)畢傷口處使用羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛，在恢復(fù)室疼痛并不明顯，VAS評(píng)分大多在3分以下，不足以引起ED。此外，ASSEFA等[4]的研究表明靜脈麻醉、術(shù)中出血量、術(shù)前焦慮、術(shù)中低體溫與ED顯著相關(guān)，但本研究未得出這樣的結(jié)果，可能是由于本研究中的病例均采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中常規(guī)保溫；醫(yī)院麻醉及護(hù)理常規(guī)、譫妄評(píng)估工具、研究地區(qū)人群的不同，使研究結(jié)果存在差異。

有研究發(fā)現(xiàn)，ED發(fā)生率高于術(shù)后譫妄發(fā)生率[2,29]，可能與麻醉恢復(fù)室環(huán)境封閉，麻醉藥物殘留、得不到社會(huì)心理支持、心電監(jiān)護(hù)儀噪聲、強(qiáng)烈的燈光刺激有關(guān)。未來(lái)可針對(duì)相關(guān)可控因素，采取相應(yīng)措施減少ED的發(fā)生。

3.6局限性 本研究的不足之處在于只納入了普外科手術(shù)患者，不能全面覆蓋所有手術(shù)患者，且為單中心研究、樣本量小，影響了本研究結(jié)果的外推性，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，探索CR對(duì)ED的影響。

CR是ED的保護(hù)因素，高CR個(gè)體ED發(fā)生率顯著低于低CR個(gè)體；年齡、手術(shù)時(shí)間是ED的危險(xiǎn)因素。醫(yī)務(wù)人員術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者的認(rèn)知情況，對(duì)低CR患者加強(qiáng)譫妄的評(píng)估和預(yù)防，尤其是高齡低CR的大手術(shù)患者，積極采取措施預(yù)防ED的發(fā)生，維護(hù)圍術(shù)期大腦健康。