趙英培 段麗梅 許志平 聶全國 王強(qiáng)

(聊城市人民醫(yī)院 1營養(yǎng)科，山東 聊城 252000；2重癥醫(yī)學(xué)科)

營養(yǎng)不良是危重癥患者常見的合并疾病，在老年人群中尤甚，對(duì)患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響。高達(dá)50%的重癥患者存在營養(yǎng)不良，且此部分人群死亡率是營養(yǎng)狀態(tài)良好患者的4倍〔1〕。鑒于營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者臨床預(yù)后的重要性，多個(gè)組織均推薦患者入院24小時(shí)內(nèi)即進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估〔2,3〕。既往有關(guān)評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)和方法，如詢問飲食、計(jì)算體重指數(shù)、白蛋白和前白蛋白等較為主觀，敏感性和特異性受限，容易受到炎癥、水腫等因素的影響，與患者實(shí)際的營養(yǎng)狀態(tài)差距較大。近期有研究〔4〕顯示肌少癥通過計(jì)算血肌酐/血胱抑素C的比值來間接反映機(jī)體的肌肉含量，使用較為簡便。然而該指標(biāo)能否反映老年危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)尚不明確。本研究擬探討肌少癥與重癥營養(yǎng)評(píng)估的經(jīng)典指標(biāo)-改良重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(mNUTRIC)評(píng)分及老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)的相關(guān)性并明確肌少癥指數(shù)對(duì)老年危重癥患者的預(yù)后是否具有評(píng)估意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性納入2020年5月至2021年12月聊城市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的102例老年患者為研究對(duì)象。根據(jù)肌少癥指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行三等分，得到T1、T2和T3組，其對(duì)應(yīng)的肌少癥指數(shù)分別為39.1～63.3、64.2～78.0和78.7～102.1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②入住重癥監(jiān)護(hù)病房，且住院時(shí)間>72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院72 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院；②入院時(shí)腎功能不穩(wěn)定，如既往合并慢性腎功能不全、急性腎功能不全或需要腎臟替代質(zhì)量；③臨床、實(shí)驗(yàn)室或預(yù)后資料不全，無法分析者；④合并活動(dòng)性惡性腫瘤、嚴(yán)重的創(chuàng)傷等。

1.2研究方法 入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者均常規(guī)抽血，行血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)等檢查。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后信息。臨床信息包括年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦梗死)、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、平均動(dòng)脈壓(MAP)及入院24 h內(nèi)的急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)和序貫性器官衰竭評(píng)分(SOFA)。收集的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)和估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

通過下列公式〔5〕計(jì)算肌少癥指數(shù)=血肌酐(mg/dl)/胱抑素C(mg/L)×100。mNUTRIC主要包括患者年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、伴隨疾病個(gè)數(shù)及入院至重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。mNUTRIC總分9分，0～4分表明患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較低，而5～9分則表明營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高。GNRI=1.489×白蛋白(g/L)+41.7×(目前體重/既往體重)。既往體重定義為發(fā)病前6個(gè)月的體重。一般認(rèn)為，GNRI>100、>97.5且≤100、83.5～97.5及<83.5分別代表營養(yǎng)正常、輕度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良〔6〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量兩組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，3組間行趨勢(shì)檢驗(yàn)。分類變量組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。使用Pearson相關(guān)明確兩個(gè)連續(xù)變量間的相關(guān)系數(shù)r。通過單因素和多因素二元Logistic回歸明確影響患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素并根據(jù)回歸系數(shù)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型。利用受試者工作特征(ROC)曲線明確肌少癥指數(shù)和所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別患者30 d內(nèi)是否死亡的曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1不同肌少癥指數(shù)患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 隨著肌少癥指數(shù)的降低，患者年齡逐漸增大，MAP、BMI和GNRI逐漸降低，而APACHE Ⅱ評(píng)分、mNUTRIC評(píng)分和患者30 d死亡率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同肌少癥指數(shù)患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2肌少癥指數(shù)與mNUTRIC、GNRI和BMI的相關(guān)性 肌少癥指數(shù)與mNUTRIC(r=0.39)、GNRI(r=-0.53)和BMI(r=-0.20)均具有相關(guān)性(P<0.05，P<0.01)。

2.3死亡組與存活組臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 納入的102例患者中，共計(jì)33例(32.35%)患者30 d內(nèi)出現(xiàn)死亡。同存活組相比，死亡組合并糖尿病比例顯著更高，肌少癥指數(shù)和GNRI顯著降低，APACHE Ⅱ評(píng)分和mNUTRIC評(píng)分顯著升高(均P<0.05)。見表2。

表2 死亡組和存活組臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4影響患者30 d死亡率的多因素分析 將單因素分析中P<0.15的變量帶入二元Logistic回歸分析中，結(jié)果提示肌少癥指數(shù)高是30 d死亡的保護(hù)性因素，而合并糖尿病和mNUTRIC是30 d死亡的危險(xiǎn)因素。見表3。據(jù)此構(gòu)建回歸方差F=13.12-0.04×肌少癥指數(shù)+0.05×年齡 + 1.27×糖尿病(有=1；無=0)+ 0.06×mNUTRIC。進(jìn)一步的出30 d死亡的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y = ExP (F) /〔1 + ExP (F)〕，其中Y為30 d內(nèi)死亡的概率。

表3 患者30 d死亡的多因素分析結(jié)果

2.5肌少癥指數(shù)單獨(dú)或聯(lián)合其他指標(biāo)對(duì)30 d死亡率的評(píng)估效能 ROC曲線表明，當(dāng)最佳切割值取64.2時(shí)，肌少癥指數(shù)評(píng)估患者30 d內(nèi)死亡的 AUC 為0.69(95%CI：0.59～0.78)，敏感性為57.6%(95%CI：39.2%～74.5%)，特異性76.8%(95%CI：65.1%～86.1%)。而本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估患者30 d內(nèi)死亡的AUC升高至0.79(95%CI:0.74～0.83)，敏感性為81.8%(95%CI：64.5%～93.0%)，特異性為62.3%(95%CI：49.8%～73.7%)。見圖1。

圖1 肌少癥指數(shù)和本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型(model)鑒別患者30 d內(nèi)存活vs死亡的ROC曲線

3 討 論

營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和干預(yù)一直是危重癥患者診療和干預(yù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)于老年患者人群尤為重要。然而，已有的營養(yǎng)評(píng)估手段均受限于各種各樣的缺點(diǎn)，其臨床應(yīng)用性受限?；诖?，本研究探討了肌少癥指數(shù)這一簡便易行的指標(biāo)對(duì)于老年危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估能力及其對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

肌少癥指數(shù)的兩個(gè)主要指標(biāo)是血肌酐和胱抑素C，前者主要是肌酸和磷酸肌酸在肌肉中產(chǎn)生的內(nèi)源性產(chǎn)物，而后者來源于所有有核細(xì)胞的排泄。兩個(gè)指標(biāo)均受腎功能的影響，而兩者的比值能夠很好地消除腎功能的影響。Barreto等〔7〕通過計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)肌肉容積進(jìn)行直接定量，發(fā)現(xiàn)肌少癥指數(shù)與肌肉容積獨(dú)立相關(guān)，為肌少癥指數(shù)精確評(píng)估肌肉含量奠定了基礎(chǔ)。既往研究也已明確，肌少癥指數(shù)降低與惡性腫瘤、慢性肺病和糖尿病多種疾病狀態(tài)下肌肉含量降低有關(guān)〔8～10〕。

營養(yǎng)不良在危重癥患者中極為常見，主要表現(xiàn)為肌肉含量的丟失。肌少癥指數(shù)與BMI、GNRI和mNUTRIC等經(jīng)典營養(yǎng)指標(biāo)〔11〕均存在顯著相關(guān)性，更加佐證了肌少癥指數(shù)這一指標(biāo)具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

目前肌少癥指數(shù)用于重癥病人營養(yǎng)評(píng)估尚存在爭議。雖然有研究〔12〕表明該指標(biāo)能夠評(píng)估2型糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，亦有學(xué)者表明該指標(biāo)無法發(fā)現(xiàn)老年人群的肌肉減少或肌少癥〔13〕。Barreto等〔14〕對(duì)398例危重癥患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肌少癥指數(shù)是患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立指標(biāo)，且其預(yù)測(cè)預(yù)后結(jié)局的能力優(yōu)于mNUTRIC。Wang等〔15〕對(duì)538例神經(jīng)重癥的患者的分析表明，肌少癥指數(shù)能夠預(yù)測(cè)6個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后狀態(tài)，但對(duì)30 d的死亡率無明顯預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究綜合了肌少癥指數(shù)和糖尿病、mNUTRIC等因素綜合構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)模型，發(fā)現(xiàn)其評(píng)估患者預(yù)后的能力進(jìn)一步提升，側(cè)面反映出肌少癥指數(shù)在評(píng)估老年危重癥患者中仍具有一定的局限性。有研究〔16〕認(rèn)為，肌少癥指數(shù)高低組之間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(RNS)2002評(píng)分無顯著性差異，故而其可能無法作為評(píng)估營養(yǎng)不良的指標(biāo)。此外，本身危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估較為困難，mNUTRIC和GNRI也并非是評(píng)估此類患者營養(yǎng)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，肌少癥指數(shù)有助于評(píng)估老年危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)且對(duì)患者30 d預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。鑒于本研究為單中心、回顧性分析，未來尚需前瞻性、多中心研究對(duì)本結(jié)論加以驗(yàn)證和優(yōu)化。