杜壯文 歐陽帆 王恩梁 曾繁寬

(瓊海市人民醫(yī)院 1脊柱外科，海南 瓊海 571400；2麻醉科)

深靜脈血栓(DVT)近年來在骨折圍術(shù)期中的意義已逐漸受骨科醫(yī)護(hù)人員的重視。研究〔1,2〕表明，骨折圍術(shù)期DVT不僅增加患者的住院周期和醫(yī)療開支，而且會影響患者的短期和長期預(yù)后，甚至能夠造成肺動脈栓塞和猝死。實(shí)際上骨折不僅造成骨質(zhì)的破壞，還能夠?qū)е卵仔越橘|(zhì)的大量釋放和機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的激活〔3〕，打破機(jī)體的出凝血平衡，最終誘發(fā)機(jī)體的高凝狀態(tài)。因而早期識別DVT并予以針對性干預(yù)對降低住院期間不良事件和改善患者的預(yù)后結(jié)局具有重要意義。目前除了超聲檢查外，外周血凝血和纖溶活性功能等實(shí)驗(yàn)室檢查是DVT最常用的篩查和診斷工具。故而本研究擬分析創(chuàng)傷性骨折患者圍術(shù)期凝血與纖溶指標(biāo)在評估DVT中的意義，以期為臨床預(yù)測創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)提供一定的參考和理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2019年1月至2021年12月瓊海市人民醫(yī)院收治的349例老年創(chuàng)傷性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查明確診斷為骨折，且接受了外科手術(shù)治療；③圍術(shù)期接受了血管超聲或造影檢查，能夠明確有無DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②骨折未經(jīng)手術(shù)治療；③合并活動性惡性腫瘤等消耗性疾??；④手術(shù)前已明確存在DVT或因其他因素服用抗凝藥物，如華法林、利伐沙班或達(dá)比加群等；⑤非創(chuàng)傷性骨折，如病理性骨折或合并脂肪、空氣栓塞等；⑥臨床或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查確實(shí)，無法分析者。

1.2研究方法 所有對象在入院時(shí)和術(shù)后第1天采集外周靜脈血，送至醫(yī)院檢驗(yàn)科行凝血和纖溶指標(biāo)檢測，包括凝血酶原時(shí)間(PT，參考范圍11～13 s)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT，參考范圍25～35 s)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR，參考范圍0.8～1.2)、凝血酶原活動度(PTA，參考范圍 75%～100%)、纖維蛋白原(FBG，參考范圍2～4 g/L)、D二聚體(參考范圍<500 μg/L)和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP，參考范圍<5 mg/L)。使用美國Advance全自動凝血儀檢測凝血和纖溶功能指標(biāo)。同時(shí)通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般臨床信息，包括年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級。所有患者術(shù)后均常規(guī)行超聲DVT篩查，根據(jù)篩查結(jié)果將患者分為DVT組(n=54)和非DVT組(n=295)。DVT組和非DVT組在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、合并疾病及ASA分級方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床特征比較

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線以明確各指標(biāo)鑒別患者是否發(fā)生DVT的最佳截?cái)嘀?Cut-off)、曲線下面積(AUC)及敏感性和特異性。通過二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1DVT組和非DVT組凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的比較 同非DVT組相比，DVT組術(shù)前及術(shù)后第1天FBG和D二聚體均顯著升高，且DVT組患者術(shù)后第1天FDP亦明顯升高(均P<0.05)。兩組術(shù)前和術(shù)后第1天PT、APTT、INR、PTA、TT及術(shù)前FDP方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 DVT組和非DVT組術(shù)前及術(shù)后第1天凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的比較

2.2術(shù)前及術(shù)后第1天凝血和纖溶指標(biāo)鑒別DVT的能力 如圖1和表3所示，術(shù)后第1天的D二聚體無法用于鑒別DVT(P=0.18)。術(shù)前D二聚體和術(shù)后第1天FDP水平鑒別DVT的AUC最大，而術(shù)前D二聚體鑒別DVT的敏感性最高為87.0%，術(shù)后第1天FBG鑒別DVT的特異性最大為91.5%。

表3 不同凝血和纖溶指標(biāo)鑒別DVT的最佳切割值、曲線下面積及敏感性和特異性

圖1 術(shù)前、術(shù)后第1天FBG、D二聚體和術(shù)后第1天FDP鑒別DVT的ROC曲線

2.3影響DVT的多因素分析 根據(jù)術(shù)前FBG、術(shù)后第1天FBG、術(shù)前D二聚體、術(shù)后第1天D二聚體和術(shù)后第1天FDP水平是否超過參考范圍予以賦值，超過參考范圍賦值1，未超過參考范圍賦值0。二元Logistic回歸分析提示，術(shù)前FBG升高(OR=2.31)、術(shù)后第1天FBG升高(OR=5.28)、術(shù)前D二聚體升高(OR=3.02)及術(shù)后第1天FDP升高(OR=1.91)是影響DVT的危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 凝血和纖溶指標(biāo)預(yù)測DVT的多因素分析

3 討 論

創(chuàng)傷性骨折圍術(shù)期DVT的重要性日益凸顯，已成為骨科醫(yī)師長需要面對和解決的難題。資料〔4〕表明，創(chuàng)傷性骨折患者DVT的發(fā)病率高達(dá)30.5%～37.2%。本研究證實(shí)，術(shù)前的FBG、D二聚體及術(shù)后第1天FDP與老年創(chuàng)傷性骨折患者DVT形成關(guān)系緊密，臨床檢測中需格外關(guān)注。

FBG在凝血酶的作用下分解為纖維蛋白單體，沉積并附著到血管破損處形成血栓。既往文獻(xiàn)〔5,6〕表明，高FBG與腦梗死、心肌梗死等心血管血栓栓塞性事件密切相關(guān)。在本研究中，DVT組患者術(shù)前及術(shù)后第1天FBG即明顯高于無DVT組，說明高FBG可能是DVT的一個危險(xiǎn)因素。劉進(jìn)顯等〔7〕研究顯示，創(chuàng)傷性骨折DVT組患者術(shù)前、術(shù)后第1天和第5天FBG均顯著高于無DVT組，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。van Hylckama等〔8〕證實(shí)，高FBG與老年人群血栓易感性有關(guān)。Xing等〔9〕發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者有29.8%的患者圍術(shù)期發(fā)生DVT，且依據(jù)入院時(shí)FBG水平有助于評估患者DVT風(fēng)險(xiǎn)。

D二聚體升高反映體內(nèi)纖維蛋白血栓形成和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)。一般認(rèn)為，D二聚體<500 μg/L具有較高的陰性預(yù)測值。許超等〔10〕證實(shí)，術(shù)前D二聚體水平升高是創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后 DVT 發(fā)生的高危因素。Zhang等〔11〕證實(shí)，D二聚體水平與創(chuàng)傷性骨折的嚴(yán)重程度正相關(guān)，這可能與創(chuàng)傷性骨折所造成的炎性介質(zhì)釋放、異物入血、凝血系統(tǒng)激活和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)有關(guān)〔12〕。一項(xiàng)針對463例創(chuàng)傷性骨折患者的回顧性分析〔13〕表明，術(shù)前D二聚體鑒別DVT的曲線下面積為0.593，敏感性為71.3%。

同D二聚體類似，F(xiàn)DP也是纖維蛋白原降解的產(chǎn)物。有研究〔14〕顯示，F(xiàn)DP水平可反映機(jī)體內(nèi)血栓的大小和創(chuàng)傷損傷程度。田豐等〔15〕認(rèn)為，D二聚體對預(yù)測創(chuàng)傷性四肢骨折血栓形成的效能最高，而聯(lián)合D二聚體、FDP及FBG有助于提高早期檢出率，與本研究結(jié)論類似。Wu等〔16〕對569例股骨和骨盆骨折患者的研究表明，圍術(shù)期高FDP是DVT的高危因素。同樣，Tian等〔17〕開展的單中心、前瞻性研究亦表明，F(xiàn)DP升高是手術(shù)患者下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ROC曲線結(jié)果表明，術(shù)前D二聚體水平及術(shù)后第1天FDP預(yù)判DVT的效能高，且相應(yīng)地敏感性和特異性也較佳。因而我們認(rèn)為這兩項(xiàng)指標(biāo)對于骨科醫(yī)師預(yù)判DVT具有較高的參考價(jià)值。然而，由于本研究為單中心、回顧性分析，可能存在一定的偏移，且研究樣本量較小，所得結(jié)論尚需前瞻性、多中心研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，高FBG、高術(shù)前D二聚體及高術(shù)后第1天FDP與老年創(chuàng)傷性骨折患者DVT形成關(guān)系緊密，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。聯(lián)合檢測患者的凝血和纖溶功能能夠靈敏對患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，有助于早期識別和干預(yù)。