趙瑾 張曉麗 王能 林如意 張光彩 (海南省中醫(yī)院，海南 海口 570203)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，部分患者可引起畸形而嚴(yán)重影響患者日常生活。KOA好發(fā)于40歲以上的中老年女性，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高，60歲以上人群中發(fā)病率近80%〔1〕。有研究認(rèn)為KOA與創(chuàng)傷、勞損、肥胖、關(guān)節(jié)先天性異常等因素相關(guān)〔2〕。目前認(rèn)為KOA患者膝關(guān)節(jié)中長(zhǎng)期存在炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為腫瘤壞死因子(TNF)-α表達(dá)活化，進(jìn)而引起纖維化而導(dǎo)致組織重構(gòu)，而阻斷炎癥反應(yīng)具有重要意義〔3〕。KOA患者存在軟骨損傷，還伴有骨代謝異常，而提高護(hù)骨素(OPG)水平可促進(jìn)軟骨組織修復(fù)〔4〕。治療方面，非甾體類(lèi)抗炎藥應(yīng)用對(duì)于癥狀改善有積極意義，但僅適用于輕中度患者，病情分級(jí)屬于嚴(yán)重的患者而言需要手術(shù)治療〔5〕。對(duì)于KOA患者而言給予及時(shí)有效的治療有助于延緩病情發(fā)展甚至促進(jìn)病情康復(fù)，中醫(yī)認(rèn)為正虛是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，正虛則易感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，患多已經(jīng)歷較長(zhǎng)病程，導(dǎo)致正氣日漸虧虛。中醫(yī)認(rèn)為本病多累及肝腎兩臟，表現(xiàn)為肝腎虧虛證〔6〕。補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方是由獨(dú)活寄生湯調(diào)整而來(lái)，具有補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕功效，針刺是中醫(yī)特色外治法，具有安全可靠且療效顯著的特點(diǎn)。本研究將探討針刺聯(lián)合補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方治療KOA患者的療效及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年5月至2020年6月海南省中醫(yī)院就診128例肝腎虧虛型KOA患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕:①患者膝關(guān)節(jié)疼痛在30 d內(nèi)反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可存在活動(dòng)障礙；②患者年齡≥40歲；③膝關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象，但時(shí)間不大于3 min；④膝關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<2 000個(gè)/ml。肝腎虧虛型〔8〕：患者主要癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；次要癥狀：乏力，腰膝酸軟，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn):①由海南省中醫(yī)院醫(yī)生診斷為KOA并收治住院患者；②中醫(yī)診斷肝腎虧虛型；③患者均為初次治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；②谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于2倍正常上限者；③精神障礙不配合者；④腎功能異常者。隨機(jī)分為兩組各64例。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療，給予氨基葡萄糖膠囊(浙江誠(chéng)意藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060748，批號(hào)20170205、20181105、20190601、20200304)1粒，2次/d，飯后口服。塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞藥業(yè)，0.2 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120062，批號(hào)20170403、20180804、20191005、20200601)0.2 g，1次/d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺及補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方，針刺：肝俞、腎俞、氣海、委中、足三里、外膝眼、內(nèi)膝眼、犢鼻為主穴，關(guān)節(jié)疼痛明顯加陽(yáng)陵泉、血海，關(guān)節(jié)腫脹明顯加陰陵泉。除腎俞、肝俞外針刺穴位均只選擇患病一側(cè)，使用毫針規(guī)格為(0.25×40 mm)，采用直刺法，肝俞、腎俞、氣海行補(bǔ)法，其余穴位采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，1次/d，周一至周五。肝益腎強(qiáng)膝方：熟地黃15 g，桑寄生15 g，枸杞15 g，炒白芍15 g，牛膝15 g，炒杜仲15 g，川續(xù)斷15 g，丹參10 g，防風(fēng)10 g，秦艽10 g，地龍10 g，川芎10 g，炙甘草3 g組成。五心煩熱加地骨皮15 g；乏力明顯者加人參6 g；畏寒肢冷者加制附片10 g；藥材由中藥房統(tǒng)一提供，煎藥取汁300 ml，分兩次服用，上午下午各1次，治療4 w。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后血清環(huán)氧合酶(COX)-2、前列腺素(PG)E2、TNF-α改善情況，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定，COX-2、PGE2測(cè)定所需試劑盒由上海研卉生物公司提供(批號(hào)20170501、20180603、20191104、20200402)，3-MST所需試劑盒由南京建成公司提供(批號(hào)20170301、20181106、20190904、20200302)；(2)比較兩組治療前后血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3改善情況，用ELISA法測(cè)定，購(gòu)自上海逸星生物科技公司(批號(hào)20170507、20180909、20190905、20200804)；(3)比較兩組治療前后血清OPG、骨鈣素(BGP)等指標(biāo)改善情況，用ELISA法測(cè)定，試劑盒由武漢博士德公司提供(批號(hào)20170103、20180705、20191002、20200304)；(4)比較兩組治療前后組骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)評(píng)分、疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS)改善情況，VAS〔9〕對(duì)于評(píng)估疼痛可信度高，在紙上畫(huà)一條10 cm的線患者根據(jù)疼痛情況0～10分內(nèi)選擇一個(gè)數(shù)值，分值越高疼痛越劇烈。WOMAC評(píng)分〔7〕共25個(gè)條目，對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)分，每個(gè)條目分值為0～4分，得分越高表明患者關(guān)節(jié)功能越差；(5)比較兩組不良反應(yīng)情況，如肝功能異常、皮疹、胃腸道反應(yīng)。

1.4臨床療效〔8〕治愈：治療后關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，WOMAC評(píng)分較治療前下降75%以上；顯效：治療后患者關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，WOMAC評(píng)分較治療前下降50%以上，但不足75%；有效：治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，WOMAC評(píng)分較治療前下降25%以上，但不足50%；無(wú)效：患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能未改善。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清COX-2、PGE2、TNF-α比較 兩組治療前血清COX-2、PGE2、TNF-α比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后兩組血清COX-2、PGE2、TNF-α明顯降低，且觀察組血清COX-2、PGE2、TNF-α明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血清COX-2、PGE2、TNF-α比較

2.2兩組血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG比較 兩組治療前血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG無(wú)顯著差異(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組血清TGF-β1、MMP-3明顯降低、BGP、OPG明顯升高(P<0.05)；治療后觀察組血清TGF-β1、MMP-3明顯低于對(duì)照組，BGP、OPG明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG比較

2.3兩組WOMAC評(píng)分、VAS比較 兩組治療前WOMAC評(píng)分、VAS無(wú)顯著差異(P>0.05)；組內(nèi)比較，治療后兩組WOMAC評(píng)分、VAS明顯降低，觀察組WOMAC評(píng)分、VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組WOMAC評(píng)分、VAS比較分)

2.4兩組臨床療效比較 觀察組總有效率〔95.31%，治愈24例(37.50%)、顯效17例(26.56%)、有效20例(31.25%)、無(wú)效3例(4.69%)〕明顯高于對(duì)照組〔78.12%,治愈15例(23.44%)、顯效18例(28.13%)、有效17例(26.55%)、無(wú)效14例(21.88%)，χ2=8.208，P<0.05〕。

2.5兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.259,P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=64〕

3 討 論

KOA已成為影響中老年人生存質(zhì)量的重要原因，其病理表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)改變、骨贅形成、軟骨降解等，是導(dǎo)致殘疾的重要原因〔10〕。治療方面，以塞來(lái)昔布為代表的非甾體類(lèi)消炎藥有較強(qiáng)的抗炎作用，可抑制COX-2表達(dá)，使膝關(guān)節(jié)炎癥得到快速改善〔11〕。氨基葡萄糖膠囊是本病的常用藥物，可促進(jìn)軟骨修復(fù)，其與塞來(lái)昔布均是本病的常用藥物。

細(xì)胞外基質(zhì)是軟骨細(xì)胞賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，MMP-3主要由結(jié)締組織細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生，它參與軟骨降解，可使細(xì)胞外蛋白多糖、Ⅳ型膠原快速降解，促使關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞〔12〕。正常狀態(tài)下關(guān)節(jié)液及血液中MMP-3表達(dá)水平低下，受到炎癥反應(yīng)影響其數(shù)值明顯升高，目前認(rèn)為MMP-3是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的重要因素〔13〕。膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)持續(xù)存在可引起組織粘連甚至關(guān)節(jié)畸形，但臨床影像學(xué)檢查對(duì)于評(píng)估粘連情況的應(yīng)用價(jià)值有限〔13〕。纖維化形成是組織粘連形成的基礎(chǔ)，多項(xiàng)研究表明TGF-β1在纖維化形成機(jī)制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，TGF-β1是一種由巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，具有多方面生物效應(yīng)〔14〕。目前認(rèn)為T(mén)GF-β1/Smads信號(hào)通路激活是TGF-β1致纖維化作用的重要機(jī)制，研究表明TGF-β1能夠與纖維細(xì)胞上受體結(jié)合，進(jìn)而影響細(xì)胞外基質(zhì)代謝〔15〕。

COX-2是一種由前列腺素生物成參的多效性誘導(dǎo)酶，受到TNF-α影響其數(shù)值呈高表達(dá)，研究表明膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血液及關(guān)節(jié)液中COX-2呈現(xiàn)高表達(dá)〔16〕。COX-2是KOA關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)形成的關(guān)鍵因子，其數(shù)值升高可促使5-HT、PGE2分泌而引起疼痛感〔17〕。PGE2是機(jī)體內(nèi)重要的疼痛介質(zhì)，目前認(rèn)為其與機(jī)體疼痛感產(chǎn)生關(guān)系密切，PGE2可刺激外周感受器，進(jìn)而誘導(dǎo)神經(jīng)痛覺(jué)過(guò)敏，并且可延長(zhǎng)疼痛感〔18〕。研究表明OPG能夠與RANKL競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，促進(jìn)骨質(zhì)愈合，對(duì)于軟骨損傷患者而言提高OPG含量有重要意義〔19〕。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，OPG還可抑制炎癥反應(yīng)，緩解高凝狀態(tài)〔20〕。軟骨損傷是膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要病理表現(xiàn)，BGP是臨床上常見(jiàn)由成骨細(xì)胞分泌的骨代謝指標(biāo)，對(duì)于骨細(xì)胞活性有較高的評(píng)估價(jià)值〔21〕。研究表明，BGP約占骨內(nèi)非膠原蛋白的20%，軟骨損傷時(shí)患者血液中BGP水平升高，而此被視為促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)的代償性機(jī)制〔22〕。

KOA中醫(yī)上屬于“痹癥”“骨痹”，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛者，易受風(fēng)寒濕邪入侵關(guān)節(jié)而發(fā)病。肝為罷極之本，養(yǎng)足肝氣，則關(guān)節(jié)筋脈活動(dòng)正常。腎為先天之本，人體元?dú)獾母荆I精充足則骨髓得以濡養(yǎng)，骨骼強(qiáng)健，與退行性改變理論相符合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出年齡與肝腎的關(guān)系：“男子五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”“七八肝氣衰，筋能動(dòng)”。針刺具有扶正通絡(luò)、化瘀功效，腎俞是腰背部腎氣流轉(zhuǎn)輸注之處，針刺可促進(jìn)腎氣修復(fù)，有助于提高免疫力；肝俞為肝原氣所在，針刺時(shí)可調(diào)節(jié)肝臟功能，促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)，使其疏泄正常；氣海為腹部保健要穴，它位于任脈，具有益氣補(bǔ)血、溫陽(yáng)益腎功效，可促進(jìn)氣血修復(fù)；委中屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有化瘀消腫功效，還可強(qiáng)腰膝，主要治療腰背部疾??；足三里位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，可調(diào)節(jié)脾胃功能，具有益氣扶正功效，針刺可促進(jìn)其運(yùn)化功能恢復(fù)，是常用的保健穴；外膝眼、內(nèi)膝眼、犢鼻均是膝關(guān)節(jié)疾病的常用穴位，具有化瘀通絡(luò)、消腫止痛功效，體現(xiàn)了針刺近治作用。肝益腎強(qiáng)膝方中熟地黃、枸杞、桑寄生具有滋補(bǔ)肝腎、明目的作用，且能強(qiáng)腰膝功效；炒白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝、柔肝止痛，促進(jìn)肝疏泄功能恢復(fù)，使肝氣調(diào)達(dá)；牛膝補(bǔ)益肝腎、化瘀利尿，且具有強(qiáng)腰膝功效，牛膝還可引藥下行，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；炒杜仲溫腎助陽(yáng)、益精血，與熟地黃合用一溫一寒，則陰陽(yáng)同調(diào)，上述藥物合用為臣藥；川續(xù)斷強(qiáng)腰膝，且有化瘀止痛功效；丹參化瘀消腫，通絡(luò)止痛；秦艽祛風(fēng)除濕、散寒止痛，促進(jìn)風(fēng)寒濕邪排出；久病入絡(luò)，且久病多瘀，故以地龍化瘀通絡(luò)；川芎行氣消脹，祛風(fēng)止痛；防風(fēng)祛風(fēng)散寒止痛，與川芎合用則解表止痛之力增，上述藥物合為佐藥；炙甘草為使藥，能調(diào)和諸藥。

針刺聯(lián)合補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方機(jī)制復(fù)雜，本研究主要包括以下方面〔23～27〕：(1)針刺聯(lián)合補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方有助于降低TNF-α水平，抑制炎性滲出，減輕炎癥反應(yīng)，降低疼痛介質(zhì)PGE2水平；(2)針刺聯(lián)合補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方可降低自由基水平，調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激失衡，促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)；(3)針刺聯(lián)合補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，提高OPG水平，促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)。綜上，聯(lián)合針刺及補(bǔ)肝益腎強(qiáng)膝方治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效顯著，本研究將為臨床治療提供新的參考方案。