胡家順 趙世明 蘭為群 丁萌 文媛 劉少文 舒逸 劉芳琳 盧振華

(1武漢市漢口醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430012；2江漢大學附屬第二醫(yī)院 武漢市第五醫(yī)院心血管內(nèi)科)

心房顫動(AF)是成人最常見的心律失常，預計在未來30年內(nèi)，AF的發(fā)病率將增加近3倍〔1,2〕。AF導致房室收縮不協(xié)調(diào)易誘發(fā)左室射血功能下降，并引發(fā)慢性心力衰竭(CHF)。CHF患者可能因為患者左室舒張末壓升高，導致左房收縮末壓升高，進而導致AF發(fā)生。CHF和AF具有共同的病理生理學特征，可通過結(jié)構(gòu)性心室重構(gòu)、神經(jīng)激素機制激活和左心室功能率相關損害等機制相互加重〔3〕。保守估計至少在20%的CHF患者伴有持續(xù)性或永久性AF。AF合并CHF患者死亡率、腦卒中風險及再住院率明顯增加。與藥物治療相比，射頻消融能更好地改善AF合并CHF患者左室重構(gòu)，有效降低死亡率和住院率〔4,5〕，并可通過維持竇性心律以提高患者的運動能力和生活質(zhì)量〔6〕。運動康復是CHF患者有效的二級預防措施，可降低CHF患者死亡率，減少反復住院次數(shù)，改善患者運動耐力及生活質(zhì)量〔7〕。AF合并CHF患者經(jīng)射頻消融轉(zhuǎn)為竇性心律后，運動康復能否帶來進一步的獲益呢？故此我們設計了本隨機對照研究，以期為運動康復用于AF合并CHF行射頻消融轉(zhuǎn)為竇性心律后患者的臨床康復提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年2月至2019年1月在武漢市第五醫(yī)院和武漢市漢口醫(yī)院確診的AF伴CHF行射頻消融術后患者50例，其中男31例，女19例，平均年齡(64.26±3.85)歲。參與研究患者均簽署知情同意，于武漢市第五醫(yī)院進行射頻消融術，手術成功后轉(zhuǎn)入武漢市漢口醫(yī)院進行后續(xù)治療。納入標準：(1)AF診斷符合2016年《ESC心房顫動管理指南》〔8〕，包括陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF和長程持續(xù)性AF；(2)CHF診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔9〕中的標準，包括左心室射血分數(shù)(LVEE)降低性心力衰竭(HFrEF)和射血分數(shù)保留心力衰竭(HFpEF)患者；(3)AF合并CHF，行射頻消融轉(zhuǎn)為竇性心律。排除標準：(1)隨訪資料不全者；(2)合并嚴重慢性阻塞性肺疾病者；(3)合并難以控制動脈高壓者；(4)合并嚴重外周血管病變患者；(5)有急性心肌梗死病史者；(6)神經(jīng)肌肉功能障礙及其他不能耐受心肺運動實驗者。

1.2分組及治療方法 確診AF伴CHF患者，由同一術者進行射頻消融術，以患者轉(zhuǎn)復為竇性心律，且3個月內(nèi)長程心電圖檢測未發(fā)AF者為手術成功標準。如一次手術未轉(zhuǎn)復為竇性心律，3個月后再次消融，直至成功。消融成功且病情穩(wěn)定患者，采用隨機表法分為兩組：對照組25例，僅進行常規(guī)藥物治療CHF，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)類、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等，必要時可以使用胺碘酮、地高辛或Ca2+拮抗劑等。觀察組25例，在常規(guī)藥物治療基礎上，制定運動處方進行運動康復治療。兩組在性別、年齡、體重、吸煙史、心率、高血壓、冠心病、AF類型、CHF類型、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級及用藥均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

心肺運動實驗：以功率自行車進行實驗，所有患者必須參與。實驗前連接12導聯(lián)心電圖及血壓監(jiān)測裝置，密切監(jiān)測患者心率、心律和血壓變化。心肺運動實驗以如下方式進行〔7～12〕：(1)熱身期：空踩自行車2 min；(2)測試期：然后以10 W/min的速度增加自行車功率，至患者力竭，期間需保持自行車轉(zhuǎn)速>60 r/min；(3)恢復期：持續(xù)監(jiān)測患者心率至心率恢復正常。通過容量傳感器面罩采集分析呼吸氣體，測定運動過程中的O2攝入量、通氣量、CO2排出量等指標，計算攝氧峰值(peak VO2)，無氧呼吸閾值(AT)。運動終止后繼續(xù)監(jiān)測心電圖2～4 min，至心率基本恢復運動前水平。出現(xiàn)下列癥狀時應提前終止測試：(1)呼吸困難；(2)嚴重心律失常;(3)收縮壓下降>10 mmHg；(4)心絞痛、ST段水平或水平下斜型降低>1.0 mV持續(xù)2 min。

運動康復：以中等強度持續(xù)性訓練(MICT)為主，抗阻運動為輔〔13,14〕。根據(jù)心肺運動測試結(jié)果，為患者安排每周3次有氧運動，4 w后根據(jù)患者狀況增加每周2次，每次約15 min抗阻運動。運動康復共持續(xù)12 w。MICT在功率自行車上進行，包括：(1)熱身期：30% peak VO2運動5 min；(2)康復期：60% peak VO2運動30 min；(3)恢復期：30%peak VO2運動5 min?？棺柽\動以徒手自重逐步增加至小重量器材及空氣阻力運動器材，初期給予單次完成最大單量(1-RM)的40%，后期根據(jù)患者情況逐步增加至1-RM 70%。以上心肺運動實驗及運動康復在武漢市漢口醫(yī)院心臟康復中心進行。

1.3觀察指標 記錄并分析兩組患者運動康復前后氨基末端前體腦鈉肽(NTpro-BNP)、左房舒張末期直徑(LAEDD)、左室舒張末期直徑(LVEDD)、LVEF、peak VO2、AT、6 min步行距離(6MWD)、明尼蘇達心衰生活質(zhì)量調(diào)查表評分(MLHFQS)及再住院率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、F檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.112 w運動康復對兩組心功能指標的影響 運動康復前，兩組NTpro-BNP、LVEF、LAEDD、LAEDD無顯著差異(P>0.05)。運動康復后，觀察組NTpro-BNP較運動康復前顯著下降(P<0.05)；對照組NTpro-BNP有下降趨勢，但無顯著差異(P>0.05)；運動康復后，觀察組NTpro-BNP顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.212 w運動康對兩組機體功能的影響 運動康復前，兩組peak VO2、AT及6MWD差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組peak VO2、AT及6MWD均較運動康復前顯著增加(P<0.05)，對照組peak VO2、AT及6MWD，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組peak VO2、AT及6MWD顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 12 w運動康復對兩組心功能指標、機體功能的影響

2.312 w運動康復對兩組生活質(zhì)量的影響 運動康復前，兩組MLHFQS差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組MLHFQS較運動康復前顯著降低(P<0.05)，對照組MLHFQS有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組MLHFQS顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組再住院率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 12 w運動康復兩組生活質(zhì)量比較

3 討 論

AF與CHF互為因果，相互加重疾病進展。AF合并CHF較竇性心律CHF患者病情更加嚴重，運動能力及左室功能更差〔15〕。與藥物治療相比，射頻消融能顯著降低AF合并CHF患者的全因死亡，再住院率，并改善患者生活質(zhì)量，LVEF、6MWD及VO2max〔16～19〕。CHF導致患者運動能力減退，日常生活質(zhì)量下降，再住院率及死亡率顯著增加〔20〕。美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)、歐洲心臟病學會(ESC)及CHF管理指南一致推薦以運動為基礎的心臟康復用于不伴嚴重心律失?；蜻\動限制的CHF的康復治療。合理的運動康復能顯著提升其心臟儲備功能及運動耐力，改善患者的生活質(zhì)量〔21〕。根據(jù)強度運動強度與形式，運動康復可分為高強度間歇訓練(HIIT)、MICT、抗阻運動等〔18〕。MICT用于CHF患者日常運動康復訓練，能有效改善患者運動能力和生活質(zhì)量。HIIT在改善患者的運動能力和生活質(zhì)量方面可能優(yōu)于MICT〔8〕，但在心臟結(jié)構(gòu)及功能獲益方面爭議較多〔22，23〕。鑒于AF合并CHF經(jīng)導管消融轉(zhuǎn)為竇性心律的患者機體狀態(tài)比單純竇性心律CHF患者差，結(jié)合對運動康復安全性和有效性的考慮，本研究選擇了以MICT為主的運動康復方式。Santos等〔24〕研究結(jié)果顯示有氧運動聯(lián)合抗阻運動，能顯著提升患者的peak VO2，改善患者的全身骨骼肌肉功能。故本研究輔助以抗阻運動，以協(xié)調(diào)患者全身運動能力，增加運動康復的獲益。本研究中，12 w運動康復對心臟結(jié)構(gòu)及功能無顯著改善。這可能與運動康復時間過短有關。Tucker等〔25〕研究顯示，持續(xù)6個月以上的MICT對CHF患者LVEF的改善作用更明顯。Meta分析〔20〕顯示，持續(xù)6個月以上的有氧訓練能顯著改善CHF患者左室重構(gòu)。以上兩個研究提示，運動康復應該是一項長期的工作，持續(xù)的運動康復可能會改善患者心臟結(jié)構(gòu)及功能。本研究的不足之處在于樣本量偏小，觀察時間太短，可能導致研究結(jié)果的偏倚。后期將擴增樣本量及增加研究時間跨度，以深入探討AF合并CHF患者在行射頻消融術轉(zhuǎn)為竇性心律后，運動康復給患者帶來的確切獲益及可能機制。