王曉平，王曉杰，劉茹玲，胡紅霞，王晨霞

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

泌尿系結(jié)石又稱尿石癥，好發(fā)于男性，患者多表現(xiàn)為腎絞痛與血尿等癥狀，發(fā)病率約為1%～5%[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)病率呈上升趨勢[2]。體外沖擊波碎石（ESWL）作為一種非接觸性、非侵入性治療結(jié)石的技術(shù)，使用方便、創(chuàng)傷小、痛苦小、高效、恢復(fù)快、價(jià)格低廉且有效提升了患者治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，被廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。雖然ESWL碎石效果較好，但在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，患者在排石過程中結(jié)石碎塊刺激輸尿管，并引起輸尿管痙攣、水腫，影響結(jié)石排出，故ESWL術(shù)后要給予藥物解痙、擴(kuò)張輸尿管、足量飲水、正確運(yùn)動、合理飲食等治療和護(hù)理，以促進(jìn)結(jié)石碎塊排出。但多數(shù)患者碎石術(shù)后返回家后出現(xiàn)疼痛、尿頻、尿急等尿路刺激征，導(dǎo)致術(shù)后遵醫(yī)行為差，排石效果不佳，結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)，不僅給患者造成身心雙重痛苦，也給家庭、社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。近年來，知信行理論運(yùn)用于泌尿外科護(hù)理領(lǐng)域，有專家指出，通過了解尿路結(jié)石患者預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的知識、態(tài)度、行為，有助于制定科學(xué)有效的健康教育方案，從而達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的。IKAP理論是集信息（Information）、知識（Knowledge）、信念（Attitude）、行為（Practice）于一體的理論，以知—信—行理論（Knowledge—Attitude—Practice）為基礎(chǔ)，是當(dāng)代護(hù)理健康教育模式的一種[5]。IKAP是一種有目的、有計(jì)劃地收集信息、掌握知識、建立信念、改變行為的系統(tǒng)干預(yù)模式。通過對患者的干預(yù)，可以提高患者的治療配合程度，增強(qiáng)患者面對自身疾病的信心，從而達(dá)到更好的臨床效果。本文選取我院86例行體外沖擊波碎石術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，探討延續(xù)性護(hù)理對門診體外沖擊波碎石術(shù)后患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選取我院2021年1—9月門診就診的行體外沖擊波碎石術(shù)的患者86例作為本次研究對象，根據(jù)碎石單雙日將其分為兩組，每組43例。觀察組男37例，女6例；平均年齡（40.06±1.78）歲。對照組男 35例，女 8例；平均年齡（41.02±1.90）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前均經(jīng)泌尿系平片（KUB）、B超、CT以及臨床癥狀確診；（2）符合輸尿管上、中、下段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡為 17～65 歲；（4）符合體外沖擊波碎石指征；（5）患者及家屬均知情并簽署體外沖擊波碎石知情同意書；（6）均同意治療方案并自愿參與護(hù)理干預(yù)活動1個月。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重的心肺疾病或糖尿?。唬?）既往精神病史；（3）有溝通交流障礙；（4）有凝血功能障礙；（5）妊娠；（6）尿路感染；（7）嚴(yán)重的骨骼畸形及重度肥胖；（8）腎功能不全；（9）尿路感染；（10）結(jié)石遠(yuǎn)端解剖性梗阻。

1.2 方法

所有患者均采用德國西門子公司生產(chǎn)的Laris V Arion型X線加超聲雙定位體外沖擊波碎石機(jī)治療，碎石治療時均采用仰臥位。

1.2.1 對照組 碎石次數(shù)938～2 520次，碎石時間17～60分鐘，碎石總能量10.6～82.0 J。護(hù)理干預(yù)方法：患者完善相關(guān)檢查，責(zé)任護(hù)士接診，專職碎石醫(yī)生簽署體外沖擊波碎石知情同意書后進(jìn)行碎石，碎石結(jié)束后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者規(guī)范服藥、合理飲食、采用正確運(yùn)動方法和碎石后注意事項(xiàng)，囑患者觀察術(shù)后排石情況，有無血尿、尿頻、尿急、疼痛并發(fā)癥，并做好標(biāo)本收集，告知患者復(fù)診時間。

1.2.2 觀察組 碎石次數(shù)1 001～3 000次，碎石時間20～50分鐘，碎石總能量16.1～89.1 J。在對照組護(hù)理干預(yù)方法的基礎(chǔ)上采用IKAP延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式。I（收集信息）、K（傳授知識）、A（轉(zhuǎn)變觀念）、P（促進(jìn)運(yùn)動），具體實(shí)施步驟如下。（1）成立 IKAP延續(xù)性護(hù)理小組，建立延續(xù)性護(hù)理微信群，便于規(guī)范開展延續(xù)性護(hù)理工作。組員包括護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士、健康教育護(hù)士兼信息維護(hù)聯(lián)絡(luò)員、專職碎石醫(yī)生，護(hù)士長主要負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施和評價(jià)。（2）在IKAP護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，查閱國內(nèi)、國外相關(guān)文獻(xiàn)，聯(lián)合專職碎石醫(yī)生共同討論制定可實(shí)施的規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案及健康宣教手冊，錄制體外沖擊波碎石術(shù)后排石健康宣教視頻。醫(yī)生協(xié)同護(hù)士長對小組成員進(jìn)行泌尿系結(jié)石相關(guān)知識培訓(xùn)3次，經(jīng)考核合格后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理方案。（3）責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者從就診到碎石術(shù)后及居家的護(hù)理干預(yù)措施，為患者建立延續(xù)性護(hù)理檔案[6]，內(nèi)容包括患病時間、碎石日期、患者姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度、職業(yè)、居住地、飲食習(xí)慣、勞動強(qiáng)度、聯(lián)系方式；結(jié)石大小、位置及相關(guān)檢查報(bào)告單；記錄體外沖擊波碎石次數(shù)、碎石時間、碎石能量及碎石效果。（4）發(fā)放泌尿外科應(yīng)用信效度較好的尿路結(jié)石患者預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)知信行調(diào)查問卷，綜合評估患者病情，結(jié)合患者結(jié)石位置、結(jié)石類型、飲食習(xí)慣、職業(yè)、文化程度、運(yùn)動方式等因素，分析誘發(fā)結(jié)石的原因，根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果制定有效的延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，結(jié)合不同患者實(shí)際情況進(jìn)行針對性的健康教育指導(dǎo)[7]。碎石結(jié)束留觀20分鐘，留觀期間，責(zé)任護(hù)士協(xié)同醫(yī)生再次針對不同患者給予個體化健康指導(dǎo)，通過觀看視頻、詳細(xì)講解、護(hù)士示范正確排石運(yùn)動方法，指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，糾正偏差，使其正確掌握。教會患者碎石后并發(fā)癥觀察、每天飲水量、正確飲食、正確運(yùn)動方式、正確排石體位等，確?；颊哒莆詹?yán)格實(shí)施。（5）信息維護(hù)聯(lián)絡(luò)員每天推送泌尿系結(jié)石相關(guān)知識及預(yù)防尿路結(jié)石健康科普視頻，實(shí)施線上群體健康宣教；碎石當(dāng)日線上開辦泌尿系結(jié)石相關(guān)知識講座，包括尿路結(jié)石形成的高危因素、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、預(yù)防知識、結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥的原因及對策、康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)等[8]，碎石術(shù)后收集患者微信群信息，及時解決患者出現(xiàn)的問題。

1.3 延續(xù)性護(hù)理方法

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予IKAP延續(xù)性護(hù)理模式：觀察組實(shí)施IKAP延續(xù)性護(hù)理隨訪指導(dǎo)，制定隨訪日期及隨訪內(nèi)容，主要采用微信隨訪，對年齡較大且不會操作智能手機(jī)的患者，責(zé)任護(hù)士在規(guī)定時間內(nèi)電話隨訪，并留患者家屬微信及時隨訪溝通，指導(dǎo)患者家屬督導(dǎo)患者。體外沖擊波碎石術(shù)后1天每天隨訪3次、術(shù)后2～3天每天隨訪2次，術(shù)后4～14天每天隨訪1次，15～30天每2天隨訪1次，了解患者的術(shù)后并發(fā)癥，每天飲水量，尿量是否達(dá)標(biāo)，飲食、運(yùn)動方式是否正確，運(yùn)動時間是否達(dá)標(biāo)，是否遵醫(yī)囑服藥。定期詢問患者有無惡心、嘔吐、疼痛、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，密切觀察尿色、尿量，有無發(fā)熱、腎絞痛，結(jié)石排出情況及結(jié)石收集情況，并評價(jià)患者身體恢復(fù)情況，及時給出有針對性的指導(dǎo)，對遵醫(yī)行為不好的患者及時督導(dǎo)，避免影響排石效果。術(shù)后14天、1個月督促患者門診復(fù)查，再次收集資料，填寫相關(guān)問卷，并根據(jù)患者情況給予個體化指導(dǎo)，護(hù)士加強(qiáng)對其預(yù)防復(fù)發(fā)知識的宣教，以增加患者的疾病知識儲備能力，以知識帶動態(tài)度和信念的轉(zhuǎn)變，幫助其建立積極健康的疾病預(yù)防態(tài)度和信念，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。具體措施見表 1～2。

表1 觀察組術(shù)前及碎石當(dāng)日護(hù)理干預(yù)方案Table 1 Nursing intervention plan before operation and on the day of lithotripsy in the observation group

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療后臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括血尿、疼痛、輸尿管狹窄和感染等。

表2 觀察組碎石后1～30日的護(hù)理干預(yù)方案Table 2 Nursing intervention plan for the observation group from 1 to 30 days after lithotripsy

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：泌尿系結(jié)石消除（1周后復(fù)查泌尿系B超未見結(jié)石影，伴或不伴腎積水消失）；有效：泌尿系結(jié)石有所改善（1周后復(fù)查泌尿系B超仍可見結(jié)石影，最大直徑較前明顯減小，伴或不伴積水緩解）；無效：泌尿系結(jié)石無改善（1周后復(fù)查泌尿系B超見結(jié)石最大直徑未變）。

1.4.2 并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn) 血尿：有明顯的肉眼血尿；疼痛：一般為輕中度疼痛；輸尿管狹窄：術(shù)后復(fù)查可見腎積水（排除結(jié)石引起可能），進(jìn)一步行靜脈泌尿系造影檢查明確；感染：術(shù)后體溫＞37.3℃，伴血象明顯升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組各種并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of complication rate between the two groups[n（%）]

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理成為ESWL患者術(shù)后獲得良好排石效果的重要因素

我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。目前絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者可以通過ESWL及腔內(nèi)碎石技術(shù)等微創(chuàng)治療達(dá)到滿意的療效，而ESWL作為一種微創(chuàng)、無須麻醉、并發(fā)癥少、費(fèi)用低和門診即可的非介入性技術(shù)，仍然是大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者的首選治療方案[9]。由于門診碎石后患者個人體質(zhì)、飲水、飲食習(xí)慣、運(yùn)動情況、職業(yè)、文化差異等對結(jié)石排出會有不同程度的影響，排石過程中常常出現(xiàn)血尿、腎絞痛、感染、惡心、嘔吐等并發(fā)癥[10]，此過程較長，使該類患者在碎石后依然對健康照護(hù)具有較強(qiáng)的需求。延續(xù)性護(hù)理是患者出院后由護(hù)士主導(dǎo)，對患者采取一系列促進(jìn)疾病康復(fù)的行動和規(guī)則，包括醫(yī)療和護(hù)理內(nèi)容，目的是加速患者康復(fù)。國內(nèi)諸多護(hù)理工作者對多種類型泌尿系結(jié)石患者ESWL術(shù)后應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理模式，均獲得良好效果。

3.2 延續(xù)性護(hù)理能夠顯著改善ESWL術(shù)后患者的自我護(hù)理行為

體外沖擊波碎石患者在碎石前、碎石術(shù)日均接受醫(yī)生、護(hù)士輸尿管結(jié)石相關(guān)疾病健康知識宣教，對該疾病有較高的認(rèn)知及治療依從性。但患者術(shù)后回家，由于工作或家務(wù)繁忙，對相關(guān)知識遺忘，導(dǎo)致遵醫(yī)行為下降，回家時間越久，遺忘的知識越多，遵醫(yī)行為下降越明顯，依從性越差。我們基于IKAP理論構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理模式，為醫(yī)患和護(hù)患之間建立了及時、高效的微信網(wǎng)絡(luò)交互平臺，及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的術(shù)后疼痛不敢運(yùn)動，惡心、嘔吐不敢飲水，血尿害怕排尿造成的排石不佳，醫(yī)護(hù)通過微信網(wǎng)絡(luò)平臺及時給予患者正確指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了在傳統(tǒng)護(hù)理模式基礎(chǔ)上將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)真正地延續(xù)深入家庭，此舉措大大提高了患者接受治療的依從性，增強(qiáng)了其碎石治療臨床效果。在此護(hù)理模式中，醫(yī)護(hù)人員主動與患者溝通，了解患者碎石后的情況，患者也能及時將碎石后遇到的問題反饋給醫(yī)護(hù)人員，及時獲得醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，護(hù)理人員及時督促患者正確用藥、合理飲食、足量飲水、正確體位運(yùn)動，使碎石順利排出體外。護(hù)理人員用專業(yè)知識解決患者在排石過程中遇到的問題，通過1個月?？评碚摴噍?、不良行為糾正、指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，提高患者飲食、飲水、運(yùn)動、用藥行為的依從性，提高其自我護(hù)理能力，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.3 延續(xù)性護(hù)理可提高ESWL患者臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究中觀察組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組（P=0.04），而且觀察組與對照組在各種并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。表明基于網(wǎng)絡(luò)微信平臺的延續(xù)性護(hù)理能夠有效提高ESWL術(shù)后患者的臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。這可能是由于基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)性護(hù)理打破了以往傳統(tǒng)醫(yī)患溝通的時空局限性，使護(hù)士能夠及時有效地與ESWL術(shù)后患者進(jìn)行溝通交流，增加了護(hù)患之間的認(rèn)知，營造了良好的護(hù)患氛圍，增加了護(hù)患信任度。護(hù)士按計(jì)劃表隨訪，碎石術(shù)后1天每天隨訪3次，術(shù)后2～3天每天隨訪2次，術(shù)后4～14天每天隨訪1次，術(shù)后15～30天每2天隨訪1次。護(hù)士長達(dá)1個月的隨訪，規(guī)范的回答和正確的指導(dǎo)有效滿足了ESWL術(shù)后患者的知識需求，提高了ESWL術(shù)后患者的知識技能、自我護(hù)理效能。

IKAP延續(xù)性護(hù)理模式使患者和家屬認(rèn)識到遵醫(yī)行為的有效性，促使醫(yī)護(hù)工作者、患者及家屬共同參與延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃的制訂和執(zhí)行，努力提升遵醫(yī)行為，優(yōu)化治療結(jié)果，提高療效、降低并發(fā)癥。網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)性護(hù)理對患者的病情進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測，對回家后存在的問題及時指導(dǎo)，減少患者來返醫(yī)院就診的時間，患者可正常工作和學(xué)習(xí)，使門診治療患者和住院治療患者一樣獲得方便、及時、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理，提升患者的歸屬感和安全感，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高門診碎石的成功率。

4 結(jié)語

本研究基于IKAP理論構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理模式，通過理論指導(dǎo)，制定了可操作性強(qiáng)、高效的延續(xù)性護(hù)理模式，為ESWL術(shù)后患者提供便捷的信息途徑及醫(yī)護(hù)咨詢載體，滿足患者獲取專業(yè)性指導(dǎo)的需求，能有效提高ESWL患者的自我護(hù)理能力，提高了患者疾病臨床治療效果。我們認(rèn)為，IKAP延續(xù)性護(hù)理模式在患者治療出院后仍有客觀護(hù)理需求的疾病治療體系中，是一種值得推廣的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式。