何凌林，謝海波，卓海燕，謝雪姣，黃政德，熊 輝

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

2010年6月國家發(fā)布《關于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》[1]，提出從2010年起，連續(xù)3年在高等醫(yī)學院校開展免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，并在文件中指出適當增加中醫(yī)學教學時數(shù)。此后在2015年5月、2018年1月又分別出臺了《關于進一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的意見》《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》[2-3]，要求高等醫(yī)學院校進一步優(yōu)化訂單定向免費醫(yī)學生院校教育階段的培養(yǎng)方案，創(chuàng)新全科醫(yī)學課程模式，加強全科醫(yī)學實踐教學。2020年9月國務院辦公廳印發(fā)的《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》[4]更是明確提出傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥教育，逐步擴大訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)模，加快培養(yǎng)“小病善治、大病善識、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的防治結合全科醫(yī)學人才。湖南中醫(yī)藥大學自2011年開始設立農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生招生，并逐年擴大招生，優(yōu)化培養(yǎng)方案，2016年至2020年共培養(yǎng)畢業(yè)生250人。為了解畢業(yè)生進入基層工作后工作情況、工作條件以及發(fā)展需求，為農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作進一步發(fā)展以及合同到期畢業(yè)生未來發(fā)展提供參考意見，現(xiàn)就我校農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生就業(yè)后相關情況展開調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 對象

本研究現(xiàn)有資料收集均來自湖南中醫(yī)藥大學，以湖南中醫(yī)藥大學2016年至2020年農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生250名畢業(yè)生為調(diào)查對象。其中2016年畢業(yè)生46人，2017年畢業(yè)生52人，2018年畢業(yè)生51人，2019年畢業(yè)生53人，2020年畢業(yè)生48人。

1.2 方法

本研究采用網(wǎng)絡平臺不記名的問卷調(diào)查方式進行，借助“問卷星”平臺向250名調(diào)查對象發(fā)放問卷。通過查閱農(nóng)村定向醫(yī)學生相關政策、文獻資料，咨詢學校內(nèi)外專家，自行設計調(diào)查問卷。同時，經(jīng)課題組成員多次討論及自測，確保問卷內(nèi)容的科學性。

1.3 調(diào)查問卷

問卷調(diào)查內(nèi)容包括：（1）規(guī)培情況及畢業(yè)去向；（2）工作內(nèi)容，包括是否取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照、工作地、從事行業(yè)、職稱、月收入、工作體驗、工作困難；（3）個人發(fā)展，包括學歷后教育需求、職業(yè)發(fā)展需求、基層工作需求；（4）基層中醫(yī)應用情況，包括中西醫(yī)占比、中藥房條件、顆粒劑應用等內(nèi)容評價?，F(xiàn)有資料收集內(nèi)容包括課程設置、理論及實踐教學內(nèi)容等。

1.4 統(tǒng)計學處理

回收問卷后進行內(nèi)容審查，收集有效問卷。問卷調(diào)查資料以Excel表格進行錄入并整理，核對數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析。

2 結果

此次調(diào)查共回收有效問卷130份，占畢業(yè)生人數(shù)52.00%。當中2016年畢業(yè)的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生（后文稱定向生）39人，占總問卷30.00%；2017年畢業(yè)定向生40人，占總問卷30.77%；2018年畢業(yè)定向生17人，占總問卷13.08%；2019年畢業(yè)定向生2人，占總問卷1.54%；2020年畢業(yè)定向生32人，占總問卷24.62%。其中女性88人，占67.69%，男性42人，占32.31%?，F(xiàn)將問卷內(nèi)容結果呈現(xiàn)如下。

2.1 現(xiàn)有資料統(tǒng)計

湖南中醫(yī)藥大學2011年開始設立農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生招生，每年招生50人，2018年增加至74人，2019年增加至90人，2020年招生人數(shù)已達100人。自2016年開始有第一批定向生畢業(yè)。2016年畢業(yè)生46人，2017年畢業(yè)生52人，2018年畢業(yè)生51人，2019年畢業(yè)生53人，2020年畢業(yè)生48人，2016年至2020年共有畢業(yè)生250人。這些農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生均為五年制中醫(yī)學本科專業(yè)，課程設置、理論及實踐教學內(nèi)容按照中醫(yī)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式、五年制本科人才培養(yǎng)模式落實。

2.2 規(guī)培情況及畢業(yè)去向

在回收的130份問卷中，有127人畢業(yè)后按照合同約定回到基層工作或規(guī)培后回到基層工作，3人未履行合同約定回到基層工作，其中2人選擇考研（參與了規(guī)培），1人選擇個人創(chuàng)業(yè)。同時，130人中有125人參加了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。在未參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的5人中，有4人畢業(yè)后直接于醫(yī)療單位參加臨床工作，1人選擇了個人創(chuàng)業(yè)。

2.3 工作內(nèi)容

在具體的工作內(nèi)容統(tǒng)計中，有124人目前在醫(yī)療衛(wèi)生單位進行臨床工作，占有效問卷人數(shù)的95.38%，3人從事行政或公共衛(wèi)生工作，1人從事輔助科室工作，2人選擇個人創(chuàng)業(yè)及考研深造。其中129人工作地均在湖南省內(nèi)，并有97人取得了執(zhí)業(yè)執(zhí)照，占有效問卷人數(shù)的74.62%，33人未獲得，占有效問卷人數(shù)的25.38%。

在工作體驗、工作問題的問卷統(tǒng)計中，58.46%的定向生反映不能安心在基層工作，理由包括基層待遇問題（77.63%）、不符合發(fā)展預期（21.05%）、工作強度大（10.53%）、醫(yī)療資源匱乏（6.58%）以及配偶、家庭問題（7.89%）等。調(diào)查顯示，能否在基層安心工作與畢業(yè)年份、性別無明顯相關性（P＞0.05），見表1。

表1 畢業(yè)年份、性別與能否在基層安心工作的相關性Table 1 Correlation between graduation year，gender and whether they can work at the grassroots level

2.4 個人發(fā)展需求

在個人職業(yè)發(fā)展的統(tǒng)計中，有86.92%的定向生渴望得到經(jīng)濟方面的支持，64.62%、68.46%的定向生分別希望得到學歷深造、技能培訓方面的支持。同時，在“不符合發(fā)展預期”的內(nèi)容填寫中，包含了個人不受重視、成就感低、分配科室不合理、職稱評選困難等問題。在具體建議中，有94.62%的定向生提出需要在工資方面給予補貼，62.31%的定向生提出需要在績效考核方面給予激勵，53.85%的定向生提出在醫(yī)療、養(yǎng)老保險方面給予支持。而在服務期滿后職業(yè)發(fā)展的統(tǒng)計中，僅有16人愿意繼續(xù)從事基層工作，占有效問卷人數(shù)的12.31%。余下的114人中，有38人希望到“三甲”醫(yī)院發(fā)展，占有效問卷人數(shù)的29.23%；59人希望到其他醫(yī)院發(fā)展，占有效問卷人數(shù)的45.38%；還有17人希望從事其他行業(yè)，占有效問卷人數(shù)的13.08%。

2.5 基層中醫(yī)應用情況

據(jù)統(tǒng)計，定向生日常臨床工作中，中醫(yī)占比僅34.22%，56.92%的定向生表示基層的中藥房無法滿足日常工作的需求。其中，中藥顆粒劑在基層普及率僅40.00%，同時有定向生表示，基層中醫(yī)多以針灸為發(fā)展對象。而在基層疾病譜的調(diào)查中，基層常見疾病以慢性?。?6.92%）、老年?。?8.46%）、上呼吸道感染及小兒病（13.08%）、疼痛病（10.77%）為主。

3 討論

3.1 工作開展順利，落實人才培養(yǎng)

湖南中醫(yī)藥大學自2011年開始設立農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生招生至今，逐年增加招生人數(shù)，至2020年共培養(yǎng)畢業(yè)生250人。在培養(yǎng)模式上目標明確，按照中醫(yī)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式進行，畢業(yè)定向生能快速適應基層的臨床工作，說明我校認真開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作且取得良好成果，這一策略不僅對培養(yǎng)基層全科醫(yī)學人才、建設基層全科醫(yī)療衛(wèi)生機構有十分積極的意義，還可加強基層中醫(yī)藥人才隊伍建設。

3.2 基層服務的實際年限與協(xié)議不符

在“畢業(yè)去向”的統(tǒng)計中，以“派遣回原地”“規(guī)培”為主要構成，其中有96.15%的定向生參與了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。即定向生于基層履行報到就業(yè)后，按照《關于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》[5]的規(guī)定，首先以單位委派人員的身份前往相應的委派單位、培訓基地參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并且此3年的培訓時間按照2021年發(fā)布的《湖南省農(nóng)村訂單定向本科醫(yī)學生免費培養(yǎng)定向就業(yè)協(xié)議書》計入6年服務期內(nèi)。也就是說，定向生實際的基層服務年限縮減為3年，與基層服務6年的協(xié)議有所出入。

3.3 基層工作滿意度低，待遇問題突出

在基層工作內(nèi)容的問卷統(tǒng)計中，有58.46%的定向生反映不能安心在基層工作，其中77.63%的定向生提及了基層待遇問題。而個人職業(yè)發(fā)展的統(tǒng)計中，則有86.92%的定向生提出了渴望得到經(jīng)濟方面的支持，其中工資、績效考核、醫(yī)療、養(yǎng)老保險均屬其中，可見待遇問題為目前基層工作滿意度低的主要問題。這一點與定向生家庭條件多屬中下水平，畢業(yè)后面臨更大的經(jīng)濟壓力的現(xiàn)實情況是相符的。此外，由于基層醫(yī)生人數(shù)不足，需承擔職務相對煩瑣，因此也出現(xiàn)了部分定向生所反映的強度大、壓力大的問題。同時，由于基層醫(yī)療資源相對匱乏，輔助科室人員、設備缺少，因此部分定向生無法承擔臨床工作，甚至被調(diào)配至與專業(yè)不相符的科室。此外，在家庭方面，由于醫(yī)學生培養(yǎng)年限長，多數(shù)人在畢業(yè)后面臨家庭問題、與配偶異地等問題同樣在統(tǒng)計結果中有所體現(xiàn)。

3.4 留職意愿不強，個人發(fā)展愿望強烈

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，定向生如果服務期滿，真正愿意留在基層繼續(xù)工作的僅有12.31%，是服務期滿后職業(yè)發(fā)展的統(tǒng)計中最低的一項，這與能否安心在基層工作有關。調(diào)查顯示，能在基層安心工作的定向生未來留職率（27.78%）顯著高于無法在基層安心工作的定向生（1.32%），見表2。同時，調(diào)查結果也反映了定向生在參與工作后繼續(xù)發(fā)展相關職業(yè)技能、開展再教育、再深造的強烈愿望。非應屆畢業(yè)生在求職方面較應屆生難度增大，定向生在基層工作期間再教育、再深造機會較少，期滿后更難以如預期獲得就業(yè)、學習的機會和途徑。因此，為定向生提供完善的個人職業(yè)發(fā)展空間具有必要性和迫切性。

表2 留職情況比較Table 2 Comparison of retention

3.5 基層疾病譜廣，適合中醫(yī)定向生發(fā)展

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層疾病雖集中在常見病、慢性病，然而涉及的學科較為廣泛，如統(tǒng)計中位列前幾位的老年病、上呼吸道感染、小兒病、疼痛病實則囊括了呼吸、疼痛理療、骨傷、兒科多個學科。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作旨在重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，基層醫(yī)療由于資源問題暫未建立較完善的分科診療制度，多數(shù)基層醫(yī)生需要同時掌握多個學科常見病知識，這與大型醫(yī)院?？漆t(yī)生的要求有所不同，因此在培養(yǎng)方式上也并不相同。而中醫(yī)藥的辨證體系以及中醫(yī)全科教育對此有其優(yōu)勢所在。中醫(yī)學理論體系以“整體觀念”和“辨證論治”兩方面為主要特點，強調(diào)“整體審察”“四診合參”“病證結合”“動靜統(tǒng)一”，在中醫(yī)內(nèi)科學、中醫(yī)外科學、中醫(yī)兒科學、中醫(yī)婦科學等學科的學習中更具有統(tǒng)一性和廣泛性，不完全以現(xiàn)代醫(yī)學某一具體疾病入手，而采用不同的辨病辨證體系。這同時也降低了基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)難度及成本，因此對中醫(yī)定向生的發(fā)展具有鮮明的優(yōu)勢。

3.6 臨床工作中中醫(yī)占比低、條件差

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，定向生在日常臨床中的中醫(yī)占比較小，甚至不足一半。在130份問卷統(tǒng)計中，中醫(yī)占比僅34.22%。同時，有56.92%的定向生表示基層的中藥房無法滿足日常工作的需求。相較于中藥煎劑，中藥顆粒劑是將中藥飲片或中藥材進行加工炮制后獲得的一種新劑型，具有便于服用、管理、攜帶的特點[6]，此外還有丸劑、粉劑等劑型同樣適用，更適合需要長期服藥的慢性病患者以及行動不便的老年病患者，而這二者正是基層疾病譜的主要構成。然而在調(diào)查中，中藥顆粒劑在基層普及率僅40.00%。同時，疼痛病在此次基層疾病譜的統(tǒng)計中亦占比10.77%，而中醫(yī)藥外用藥、中醫(yī)針灸推拿對疼痛均有鮮明的特色性和療效性，但在基層的應用有所不足?？梢娀鶎尤漆t(yī)學、中醫(yī)藥需求量大而發(fā)展不足，而中醫(yī)藥條件則是限制基層中醫(yī)藥發(fā)展的重要原因之一。

4 對策及建議

4.1 明確農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生規(guī)培后基層服務年限

2013年，國家衛(wèi)生計生委等7部門發(fā)布《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[7]，提出逐步建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，以“5+3”為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要模式。2015年，各省市全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，其中包含面向基層的中醫(yī)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革試點項目21項。在2019年發(fā)布的《關于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》中明確指出了定向醫(yī)學生履約報到就業(yè)后，必須按照規(guī)定參加3年全科專業(yè)（含中醫(yī)全科）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。定向醫(yī)學生作為單位委派人員前往委派單位和培訓基地參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。而2021年發(fā)布的《關于做好湖南省2021年農(nóng)村訂單定向免費本科醫(yī)學生招生培養(yǎng)工作的通知》則明確規(guī)定了定向生應當按照規(guī)定報名參加住培且3年培訓時間計入6年服務期內(nèi)。也就是說，定向生實際回歸基層只有3年的工作時間。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提升臨床醫(yī)師個人能力的必經(jīng)之路，基層醫(yī)療服務體系建設亦日益迫切，如何協(xié)調(diào)二者關系不是簡單的“1+1”，3年規(guī)培與6年基層服務的“3+6”模式時限較長，不利于定向生合同到期后的個人發(fā)展，而3年規(guī)培及3年基層的“3+3”模式又與合同初衷相悖。因此建議應盡快明確規(guī)培后基層服務年限，制定更適合定向生個人發(fā)展及基層醫(yī)療建設的方案，如3年規(guī)培及3年基層“3+3”模式是否可以調(diào)整為“2+4”乃至“3+4”模式，可待進一步評估探討。

4.2 提高基層待遇

定向生反映無法在基層安心工作的主要原因為基層待遇問題，應考慮定向生家庭條件的客觀問題。除在基礎工資方面給予補助外，還可在醫(yī)療、養(yǎng)老保險方面給予支持。尤其應在績效考核方面給予激勵，這一舉措不僅可以提高定向生個人待遇，同時對調(diào)動他們的工作積極性有所幫助。另外，可在日常生活方面予以補助，以提高個人生活質(zhì)量，如提供醫(yī)院食堂相應的職工優(yōu)惠，按照家庭人數(shù)給予職工相應的宿舍優(yōu)惠，提高基層工作福利等。

4.3 提供個人職業(yè)發(fā)展空間

在調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，雖然有留職意愿的定向生僅占12.31%，但期滿后希望就職于“三甲”醫(yī)院的定向生同樣不占多數(shù)，絕大多數(shù)的定向生希望前往其他醫(yī)院尋求發(fā)展。這說明基層提供定向生個人職業(yè)發(fā)展的空間不足，這是由于一方面定向生有繼續(xù)發(fā)展相關職業(yè)技能的意愿，另一方面定向生有學歷深造的意愿，還有部分定向生有評選職稱等意愿。因此，醫(yī)院應充分了解定向生個人需求，提供定向生合同到期后發(fā)展相關職業(yè)技能培訓，開展再教育、再深造的福利及優(yōu)先權、選擇權，為留職定向生提供相關優(yōu)惠政策及福利，這是提供定向生個人職業(yè)發(fā)展空間的有利方向，也是增強畢業(yè)生留職意愿的有效途徑。

4.4 完善基層醫(yī)療服務體系及設備建設

工作強度大、壓力大以及醫(yī)療資源匱乏同樣是定向生工作滿意度低的原因。其中工作內(nèi)容多而人才稀少為主要矛盾，因此擴大基層醫(yī)療隊伍、完善基層醫(yī)療服務體系是解決這一問題的根本方法。應堅持貫徹農(nóng)村定向醫(yī)學生的方案，進一步擴大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生招生規(guī)模，完善診療乃至分診制度。尤其注重中醫(yī)專業(yè)農(nóng)村定向醫(yī)學生的培養(yǎng)，在招生上給予相應的優(yōu)惠及政策。同時因地制宜，通過統(tǒng)計當?shù)丶膊∽V，完善當前基層醫(yī)療急需的醫(yī)療設備，可通過對接診醫(yī)生本人進行需求調(diào)查，逐步完善基層醫(yī)療設備建設。

4.5 完善基層中醫(yī)藥開展條件，加強中醫(yī)藥管理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層疾病譜有其特征性。慢性病、老年病、疼痛病為基層常見疾病，而此類疾病正是中醫(yī)藥的優(yōu)勢診治病種，說明基層中醫(yī)藥受眾廣、需求強、發(fā)展空間大，普及基層中醫(yī)藥有其必要性。然而目前基層中醫(yī)藥條件受限，一方面是由于患者了解不足，缺乏這方面的認識及需求，另一方面是醫(yī)院開展診治條件確實欠缺。因此，除了在患者中加強中醫(yī)藥教育宣傳，肯定其療效，還應積極響應國家傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥教育的政策，加強基層中醫(yī)藥人才隊伍建設，注重提供完善基層中醫(yī)藥條件的相應優(yōu)惠政策，建設符合臨床中醫(yī)師日常所需的中藥房。集中推廣發(fā)展顆粒劑、丸劑、粉劑、膏方等中醫(yī)藥技術，培養(yǎng)針灸、推拿人才，進一步加強中醫(yī)藥管理，使人才對口，有的放矢，進一步提高中醫(yī)藥使用率。

5 結語

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作不僅可以培養(yǎng)基層全科醫(yī)學人才，建設基層全科醫(yī)療的衛(wèi)生機構，還可加強基層中醫(yī)藥人才隊伍建設。在對我校130名定向畢業(yè)生的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，針對調(diào)查結果所反映的基層服務的實際年限與計劃不符、基層工作滿意度低、個人發(fā)展愿望強烈、留職意愿不強、基層中醫(yī)工作條件差等問題，提出以下幾點措施：（1）應加快相關政策的調(diào)整及制定，明確訂單定向免費醫(yī)學生規(guī)培后基層服務年限，進一步規(guī)范化管理，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設提供新的發(fā)展思路及方向；（2）急需解決基層的待遇問題，完善基層醫(yī)療設備，在擴大訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)模的同時提高基層工作滿意度；（3）為定向生提供個人職業(yè)發(fā)展空間，開展就業(yè)后專業(yè)技能培訓、再教育，實現(xiàn)“從基層中來到基層中去”；（4）完善基層中藥房條件及管理，發(fā)展新型中醫(yī)藥技術，提高基層中醫(yī)藥普及率，為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作進一步開展提供新的思路。同時，因在此次調(diào)查中定向生對職稱、月收入的回答較少，無法對具體薪資進行界定評估，故未予以具體分析，同時，此次調(diào)查僅為我校130個樣本，具有一定局限性。