于 洋，陳曉旭

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生從課堂學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐的關(guān)鍵期，教學(xué)質(zhì)量的高低直接決定著護(hù)生能否在短時(shí)間內(nèi)快速實(shí)現(xiàn)思維進(jìn)階和角色轉(zhuǎn)變[1-2]。目前各個(gè)醫(yī)院的護(hù)理臨床教學(xué)雖然在規(guī)范性、專業(yè)性、科學(xué)性等方面取得了顯著進(jìn)步，但是仍然存在教學(xué)內(nèi)容簡(jiǎn)單、教學(xué)模式呆板的弊端，且部分帶教方法實(shí)用性較差，難以滿足培養(yǎng)實(shí)用型、創(chuàng)新型衛(wèi)生人才的要求[3-4]。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)立的一種評(píng)價(jià)受試者臨床能力的評(píng)價(jià)工具[5]。Mini-CEX以協(xié)同提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能以及人文關(guān)懷為目的，可以引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員高效掌握臨床技能，具有方便操作、測(cè)評(píng)精準(zhǔn)、反饋及時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理教學(xué)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[6-8]。影子教學(xué)（Shadow Education，SE）模式重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理實(shí)習(xí)生保持與病人和護(hù)士的同步，在實(shí)習(xí)過(guò)程中更加近距離地熟悉病人病情及具體的康復(fù)措施，有利于提高護(hù)理帶教效果和護(hù)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[9-10]。綜合外科是涵蓋普外科、骨科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、胸外科等不同專業(yè)的綜合性病區(qū)，涉及醫(yī)療、教學(xué)、科研等多個(gè)領(lǐng)域，由于病人數(shù)量多、實(shí)踐要求高，綜合外科對(duì)護(hù)士的理論知識(shí)和專業(yè)技能水平提出了更高的要求，在綜合外科實(shí)習(xí)的護(hù)生需要付出更多的精力和時(shí)間用于學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能[11-12]。本研究擬采用Mini-CEX結(jié)合SE模式進(jìn)行護(hù)理帶教，探討這一結(jié)合帶教模式在綜合外科帶教中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院綜合外科病區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的全日制本科護(hù)生；（2）自愿參加本次教學(xué)調(diào)研，并配合完成教學(xué)過(guò)程；（3）首次參加護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)；（4）實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)超過(guò)3個(gè)科室，在綜合外科的總實(shí)習(xí)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假或事假未按計(jì)劃全程參與的護(hù)生。

1.2 納入對(duì)象一般資料

選取2020—2021年于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院綜合外科病區(qū)參加護(hù)理實(shí)習(xí)的104名學(xué)生作為本次研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各52名護(hù)生。觀察組男生 7人（13.46%），女生 45人（86.54%），平均年齡（21.39±0.66）歲；對(duì)照組男生9人（17.31%），女生43人（82.69%），平均年齡（21.64±0.68）歲。兩組在性別（χ2=0.30，P=0.59）和年齡分布（t=1.90，P=0.06）方面無(wú)顯著性差異。兩組護(hù)生入科時(shí)的理論成績(jī)（t=1.08，P=0.28）、技能操作（t=0.52，P=0.61）和總成績(jī)（t=0.41，P=0.68）均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。納入對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。此外，本研究共分配帶教教師28名（包括負(fù)責(zé)人2名），其中男性2名，女性 26名，年齡 30～42歲，平均年齡（36.79±5.48）歲，平均護(hù)齡（13.62±4.04）年。將其均分給觀察組和對(duì)照組帶教，觀察組中男性1人，女性13人；對(duì)照組中男性1人，女性13人。兩組教師一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 觀察組與對(duì)照組護(hù)生的一般資料Table 1 General data of nursing students in observation group and control group

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對(duì)照組教學(xué)方法 對(duì)照組護(hù)生接受綜合外科常規(guī)護(hù)理教學(xué)，每4名護(hù)生分為一個(gè)小組，由1名帶教教師按照我院《護(hù)理實(shí)習(xí)手冊(cè)》落實(shí)教學(xué)。所有護(hù)生在帶教教師指導(dǎo)下完成理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)際操作的跟進(jìn)，每2周完成一輪學(xué)習(xí)，每輪學(xué)習(xí)后進(jìn)行反思和經(jīng)驗(yàn)分享。整個(gè)實(shí)習(xí)共持續(xù)3個(gè)月，實(shí)習(xí)完成后進(jìn)行出科考核和教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)，同時(shí)收集帶教教師的教學(xué)效能感。

1.3.2 觀察組教學(xué)方法 護(hù)生分組完成后，首先進(jìn)行Mini-CEX和SE教學(xué)模式的講解，重點(diǎn)關(guān)注綜合外科常見(jiàn)疾?。ㄈ绺贡诩膊　⒐顷P(guān)節(jié)炎、外傷、囊腫等），分配事先準(zhǔn)備好的典型病例和常見(jiàn)問(wèn)題（包括護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、外科復(fù)雜疾病護(hù)理的注意點(diǎn)、具體疾病伴隨危急事件的處理等）。在常規(guī)教學(xué)基礎(chǔ)上，增加SE模式教學(xué)要素，護(hù)生近距離接觸真實(shí)典型的病例，跟隨帶教教師收集臨床素材，將自身體驗(yàn)和所學(xué)知識(shí)進(jìn)行內(nèi)化和提升。各個(gè)小組自行選取病種，對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行持續(xù)1個(gè)月的SE跟進(jìn)。分別于教學(xué)第4周和第8周采用Mini-CEX進(jìn)行常見(jiàn)疾病護(hù)理方法的考核，帶教教師根據(jù)考核情況及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法，對(duì)實(shí)習(xí)中的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行集中訓(xùn)練，每名實(shí)習(xí)生均需接受3個(gè)以上病種的Mini-CEX評(píng)估。實(shí)習(xí)期間護(hù)生需要完成以下任務(wù)：（1）在掌握護(hù)理理論和基本技能的基礎(chǔ)上，由各個(gè)小組的帶教教師結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行示范教學(xué)，講解Mini-CEX和SE模式的要點(diǎn)，護(hù)生需要結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)模式的初步感知；（2）每組護(hù)生跟隨帶教教師與病人“零距離”接觸，從病人的角度觀察帶教教師的護(hù)理措施和醫(yī)療行為，對(duì)綜合外科的護(hù)理流程和專業(yè)技能進(jìn)行二次學(xué)習(xí)；（3）在實(shí)習(xí)過(guò)程中，每組護(hù)生均需根據(jù)教師的建議與病人家屬保持聯(lián)系，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；（4）各組在教學(xué)完成后以書(shū)面報(bào)告的形式進(jìn)行教學(xué)反饋，重點(diǎn)匯報(bào)個(gè)人對(duì)護(hù)理技巧、共情能力等方面的感悟。

1.4 觀察指標(biāo)

教學(xué)完成后對(duì)護(hù)生的出科考核成績(jī)、Mini-CEX評(píng)分、教學(xué)滿意度和教師的教學(xué)效能感進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體指標(biāo)如下。

1.4.1 出科考核成績(jī) 包括理論考試和技能操作兩個(gè)部分，主要參考我院綜合外科護(hù)理教學(xué)大綱和臨床實(shí)際，由我院護(hù)理部統(tǒng)一制訂試題。采用百分制進(jìn)行測(cè)評(píng)，并按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明考核成績(jī)?cè)胶谩?/p>

1.4.2 Mini-CEX評(píng)價(jià) 采用伊靜等[13]修訂的中文版Mini-CEX評(píng)估表，包括護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能、整體評(píng)價(jià)8個(gè)條目，各條目皆采取Likert 9級(jí)正向計(jì)分，共計(jì)72分。

1.4.3 教學(xué)滿意度 使用自制的教學(xué)滿意度情況調(diào)查表對(duì)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和解決問(wèn)題能力，選項(xiàng)分為“滿意”“不滿意”兩類，對(duì)比兩組的滿意度。

1.4.4 教學(xué)效能感 采用李颯[14]的教師效能感量表和林崇德等[15]修訂的個(gè)人教學(xué)效能量表評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)前后帶教教師的效能感，其中教師效能感量表包括10個(gè)條目，個(gè)人教學(xué)效能量表包括17個(gè)條目，均采用Likert 6級(jí)正向計(jì)分法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，二分類變量使用百分比形式表示，連續(xù)性變量以（±s）形式表示。本研究中兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，置信度設(shè)定為0.95（α=0.05）。

2 研究結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

在帶教實(shí)習(xí)終點(diǎn)，共有6名護(hù)生退出實(shí)驗(yàn)，其中觀察組和對(duì)照組各3人。觀察組剩余男生7名（14.29%），女生42名（85.71%），平均年齡（21.35±0.63）歲；對(duì)照組剩余男生8名（16.33%），女生41名（83.67%），平均年齡（21.52±0.67）歲。兩組在性別（χ2=0.08，P=0.78）和年齡（t=1.29，P=0.20）上的差異無(wú)顯著性。出科考核結(jié)果表明，觀察組的理論成績(jī)（t=5.20，P＜0.01）和操作技能得分（t=6.14，P＜0.01）均高于對(duì)照組，且兩組總成績(jī)之間的差異也具有顯著性（t=7.98，P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 教學(xué)完成后兩組考核成績(jī)比較Table 2 Comparison of assessment results between the two groups after teaching

2.2 Mini-CEX評(píng)分

Mini-CEX評(píng)分結(jié)果表明，教學(xué)完成后觀察組護(hù)生護(hù)理問(wèn)診（t=3.84，P＜0.01）、護(hù)理查體（t=2.22，P=0.03）、護(hù)理診斷（t=4.10，P＜0.01）、健康咨詢（t=2.79，P=0.01）、人文關(guān)懷（t=4.82，P＜0.01）、組織效能（t=3.49，P＜0.01）、整體評(píng)價(jià)（t=4.03，P＜0.01）的評(píng)分均高于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 教學(xué)完成后兩組護(hù)生Mini-CEX評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Mini-CEX scores between two groups of nursing students after teaching（±s，score）

表3 教學(xué)完成后兩組護(hù)生Mini-CEX評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Mini-CEX scores between two groups of nursing students after teaching（±s，score）

維度對(duì)照組（n=49）t P護(hù)理問(wèn)診護(hù)理查體護(hù)理診斷護(hù)理措施健康咨詢?nèi)宋年P(guān)懷組織效能整體評(píng)價(jià)觀察組（n=49）7.07±0.99 7.15±1.13 6.98±0.70 7.43±0.94 7.45±1.03 7.79±1.32 7.81±0.97 7.39±0.88 6.25±1.12 6.64±1.14 6.25±1.03 6.71±0.81 6.76±1.39 6.52±1.29 7.01±1.28 6.52±1.23 3.84 2.22 4.10 4.06 2.79 4.82 3.49 4.03＜0.01 0.03＜0.01 0.06 0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 教學(xué)滿意度

觀察組護(hù)生在學(xué)習(xí)興趣（χ2=7.97，P＜0.01）、團(tuán)隊(duì)合作能力（χ2=6.18，P=0.01）、解決問(wèn)題能力（χ2=4.64，P=0.03）方面較對(duì)照組顯著提升，兩組在文獻(xiàn)檢索能力方面無(wú)顯著差異（χ2=2.31，P=0.13），觀察組的總體教學(xué)滿意度高于對(duì)照組（χ2=5.71，P=0.02），見(jiàn)表4。

表4 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of teaching satisfaction between the two groups[n（%）]

2.4 教師教學(xué)效能感比較

教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組帶教教師的效能感進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表5。觀察組帶教教師的教師效能感（t=4.50，P＜0.01）和個(gè)人教學(xué)效能感（t=4.23，P＜0.01）均高于對(duì)照組，且總體效能感觀察組也高于對(duì)照組（t=5.33，P＜0.01）。

表5 兩組帶教教師效能感比較Table 5 Comparison of teachers' sense of efficacy between the two groups

3 討論

3.1 Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)模式有利于提高護(hù)生理論水平和實(shí)踐操作能力

綜合外科護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)護(hù)生核心能力的培養(yǎng)，聚焦知識(shí)、能力和素養(yǎng)三大要素，著力培養(yǎng)適應(yīng)外科需求的實(shí)用型、創(chuàng)新型衛(wèi)生人才[12，16]。理論水平和實(shí)踐操作能力是綜合外科護(hù)理教學(xué)的主要考核指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)護(hù)生臨床適應(yīng)能力的核心標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，接受Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)模式的護(hù)生在理論水平和實(shí)踐操作能力方面均較對(duì)照組有顯著提升（P＜0.01）。Mini-CEX能夠協(xié)同提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)理論知識(shí)水平、實(shí)踐操作技能以及人文關(guān)懷能力，可以引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員高效掌握臨床技能，與綜合外科護(hù)生培養(yǎng)模式匹配度較好[19-20]。SE教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)教學(xué)體驗(yàn)的親歷性和自主性，能充分發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和參與意識(shí)，加深護(hù)生對(duì)綜合外科護(hù)理實(shí)踐的理解與認(rèn)識(shí)[21]。徐海莉等[22]認(rèn)為SE教學(xué)對(duì)護(hù)生具有強(qiáng)烈的正向激勵(lì)作用，有利于護(hù)生提升對(duì)自我的認(rèn)知，促進(jìn)護(hù)生進(jìn)行自我重新定位和角色轉(zhuǎn)化，最終提高了理論知識(shí)水平和實(shí)踐操作能力。Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)模式可以推動(dòng)護(hù)理帶教從課堂演練向護(hù)—患聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)型，使護(hù)生從知識(shí)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)的探索者，能夠更加有效地提升護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的學(xué)習(xí)興趣和參與意識(shí)[23-24]。在Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)的過(guò)程中，觀察組護(hù)生能夠集中智慧、發(fā)散思維、取長(zhǎng)補(bǔ)短、觸類旁通、相互探討、互補(bǔ)提高，快速掌握核心知識(shí)，有利于提升教學(xué)效率，提升護(hù)生理論儲(chǔ)備和實(shí)踐操作水平。

3.2 Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)模式有利于提高護(hù)生臨床護(hù)理綜合能力

本研究結(jié)果表明，在綜合外科護(hù)理帶教中融合Mini-CEX和SE教學(xué)模式，通過(guò)對(duì)護(hù)生護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、健康咨詢、人文關(guān)懷等多個(gè)方面能力的協(xié)同培養(yǎng)，可以提高日常臨床實(shí)踐工作中護(hù)生的參與度和積極性，促進(jìn)護(hù)生能力的全面提升。與接受傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照組相比，接受Mini-CEX和SE教學(xué)模式的觀察組護(hù)生在理論知識(shí)和臨床技能上都更為扎實(shí)，Mini-CEX 6個(gè)維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組整體教學(xué)滿意度也較高，與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致[6，19，21-22]。索佩珩等[25]基于Mini-CEX構(gòu)建新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系，通過(guò)Mini-CEX評(píng)估護(hù)生對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理的行為，充分考慮了臨床病人病情進(jìn)展多樣化因素，增強(qiáng)了護(hù)生應(yīng)具備的人文關(guān)懷和共情能力，在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)帶教模式的不足。李少玲等[26]的研究結(jié)果顯示，SE模式在培養(yǎng)護(hù)士求實(shí)性、開(kāi)創(chuàng)性、自信心、探索欲、成熟度等方面均有一定的作用。通過(guò)Mini-CEX的定期考核，觀察組的護(hù)生在綜合外科護(hù)理方面成長(zhǎng)迅速，不再拘泥于課堂和書(shū)本上的知識(shí)，對(duì)臨床實(shí)踐過(guò)程中難點(diǎn)和重點(diǎn)有了全面了解，個(gè)人也實(shí)現(xiàn)了全面發(fā)展。

3.3 Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)模式有利于提高教學(xué)滿意度

綜合外科護(hù)理教學(xué)具有操作面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中需要將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)在教學(xué)方式、教學(xué)目的上相互補(bǔ)充，協(xié)同作用，大幅度提升了護(hù)生的主觀能動(dòng)性，也加深了對(duì)疑難雜癥和護(hù)理細(xì)節(jié)的把握，護(hù)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中接受了更加多元化的教學(xué)方式，因此觀察組的教學(xué)模式容易受到護(hù)生的好評(píng)[27-28]。本研究結(jié)果表明，Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)不僅能夠幫助護(hù)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，使基礎(chǔ)與臨床得以銜接，還能使枯燥乏味的理論知識(shí)變得生動(dòng)形象，使護(hù)生輕松、有效地掌握綜合外科護(hù)理相關(guān)知識(shí)，切實(shí)提高護(hù)理教學(xué)效果。

3.4 Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)模式有利于提高教師的教學(xué)效能感

在帶教實(shí)習(xí)過(guò)程中，通過(guò)定時(shí)分段的Mini-CEX考核，帶教教師能夠更加清晰地了解護(hù)生對(duì)知識(shí)和技能的熟悉程度，對(duì)教學(xué)方案做出及時(shí)調(diào)整，對(duì)教學(xué)的薄弱點(diǎn)進(jìn)行鞏固，進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)滿意度的提升[29]。SE教學(xué)將護(hù)理帶教與臨床例行工作有機(jī)結(jié)合，有助于護(hù)生近距離了解護(hù)理工作特點(diǎn)、學(xué)習(xí)?？浦R(shí)、提高護(hù)理技能[10]。分階段的Mini-CEX和SE教學(xué)也緩解了帶教教師的心理壓力，在帶教過(guò)程中與護(hù)生及時(shí)溝通，保持了較高的積極性。本研究結(jié)果顯示，Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)方案實(shí)施后，帶教教師的教學(xué)效能感和個(gè)人教學(xué)效能感均顯著提升，提示Mini-CEX結(jié)合SE教學(xué)模式不僅有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)能力，也具有提高帶教教師教學(xué)效能的正向作用。