李美樺，趙文嫣，張 浩

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

醫(yī)學生的臨床實習過程是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，也是臨床醫(yī)學教育的關(guān)鍵階段，該階段是醫(yī)學生將理論知識和臨床實踐相結(jié)合的重要階段[1]。在臨床實習過程中的帶教效果直接決定了未來臨床醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的高低[2]，所以，臨床帶教工作也變得至關(guān)重要。肝膽外科作為臨床的重點科室之一，該科室的患者主要以肝膽疾病為主，常見的有肝膽結(jié)石、肝腫瘤等。肝臟疾病在我國具有較高的發(fā)病率[3]，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，肝膽外科理論體系也不斷發(fā)展，越來越強調(diào)疾病的個體化治療。精準肝切除術(shù)、肝移植術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)治療是肝膽外科常用的手術(shù)治療方式[4]。肝膽外科手術(shù)教學工作的重點在于使得?？茖W員可以全面深入地掌握相關(guān)理論知識和實踐操作技能，提高工作能力，教學期間涉及解剖學和手術(shù)學等學科知識。傳統(tǒng)的教學模式主要以理論講解學習和大體標本學習以及手術(shù)觀摩為主[5]。但是由于肝臟的解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，且個體差異較大，導致傳統(tǒng)教學模式不能使學生很好地理解肝臟特點和特殊解剖結(jié)構(gòu)，教學效果不理想。PBL教學法是以問題為導向的教學模式，其主要以學生為中心，教師進行引導，充分發(fā)揮了學生學習的自主性[6]。多模可視化教學是隨著數(shù)字醫(yī)學技術(shù)發(fā)展而來的一種教學方法，主要是將三維可視化技術(shù)用于肝膽外科的臨床教學中，學生可以直觀具體地觀察肝臟的三維模式，且可以模擬手術(shù)訓練[7]。所以，通過多?？梢暬?lián)合PBL教學有助于學生直觀了解肝臟結(jié)構(gòu)，提高自主學習的積極性。本次研究通過對2021年2月—2022年2月在我院肝膽外科實習的本科生86名進行研究，分析多?？梢暬?lián)合PBL教學模式用于肝膽外科手術(shù)教學中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月—2022年2月在我院肝膽外科實習的本科生86名作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其隨機均分為對照組和觀察組，每組各43名，對照組采用傳統(tǒng)教學法進行帶教學習，觀察組采用多模可視化聯(lián)合PBL教學模式進行帶教學習。本次研究所有實習生均是五年制本科生，實習前的理論成績均合格，對本次研究均知情并簽署同意書。本次研究兩組實習生所學教材和授課教師均相同，且本次帶教教師均為我院的高年資主治醫(yī)師，可確保教學研究的順利進行。觀察組中男生23名，女生 20名，年齡為 19～23歲，平均為（22.65±0.78）歲，實習前平均理論成績?yōu)椋?0.56±5.34）分，其中36名通過CET-4，通過率為83.72%；對照組中男生24名，女生19名，年齡為19～24歲，平均為（22.76±0.82）歲，實習前平均理論成績?yōu)椋?1.02±6.23）分，其中37名通過CET-4，通過率為86.05%。兩組實習生的性別比例、年齡分布、實習前理論成績以及CET-4的通過率比較，無明顯差異（P＞0.05），可進行研究。

1.2 方法

兩組實習生的帶教均是由我院教學經(jīng)驗豐富的肝膽外科主治醫(yī)師完成。對照組實習生采用傳統(tǒng)帶教模式進行教學，主要內(nèi)容是遵照肝膽外科的教學大綱，由帶教教師帶領(lǐng)學生進行常規(guī)查房，在帶教期間教師完成患者的病史詢問、查體以及輔助檢查等，并進行歸納診斷，之后給出具體的治療計劃，由帶教教師指導學生完成病歷的書寫和影像學的分析，進行開具醫(yī)囑和換藥拆線等臨床操作技能的培訓，同時對重點病種定期舉辦講座和進行病例討論，手術(shù)教學主要是以觀摩手術(shù)為主，對于術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后由教師講解為主。觀察組實習生采用多模可視化聯(lián)合PBL教學法進行教學，具體實施內(nèi)容如下：（1）將所有實習生進行自由分組，每組7～8名學生。帶教教師帶領(lǐng)實習生做好教學前期準備工作，主要是熟悉肝膽外科常見疾病和臨床工作流程，熟悉PBL教學相關(guān)理論基礎(chǔ)和具體流程及注意事項。（2）帶教教師結(jié)合教學大綱上的內(nèi)容提出相關(guān)問題，編寫教學案例，并提前發(fā)放到實習生小組中，由學生自由討論，在討論過程中引導學生，并結(jié)合案例內(nèi)容找出關(guān)鍵詞。小組討論之后，每個小組成員自己整理問題答案，并閱讀相關(guān)資料進行補充。（3）臨床實踐采用多?？梢暬姆椒ㄟM行學習，結(jié)合教師提出的問題和給出的病例，采用肝臟三維可視化技術(shù)對立體圖像進行分析，包括肝臟的分葉分段、肝臟腫瘤病變位置、毗鄰血管以及膽管與腫瘤病灶的關(guān)系、重要血管和肝臟腫瘤的距離等，模擬手術(shù)切除過程和手術(shù)期間的注意事項，并由帶教教師通過相關(guān)程序進行實例演示。同時通過正常患者的CT增強二維及三維重建圖片對人體肝臟解剖結(jié)構(gòu)進行詳細講解，可以向?qū)W生清晰展示肝臟的具體形態(tài)和內(nèi)外管道結(jié)構(gòu)。通過虛擬手術(shù)系統(tǒng)模擬肝臟占位患者的重建圖，并通過旋轉(zhuǎn)、透明化和隱藏等功能，讓學生從不同角度學習肝臟的管道解剖，同時通過手術(shù)操作模擬教學，使學生學習不同肝葉肝段切除術(shù)可能涉及的肝內(nèi)外管道，進一步學習肝膽解剖結(jié)構(gòu)。（4）小組成員結(jié)合多模可視化教學的內(nèi)容以及自己查閱的相關(guān)資料整理出問題的最終答案，并在課堂上進行匯報，教師認真記錄學生的發(fā)言內(nèi)容，針對學生的具體情況給予點評，并對學生答案中的不足進行解答。最后教師對本次的授課目標進行點題，做出課堂總結(jié)。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝膽外科學理論考試成績 帶教后，所有學生進行考核，考試采用百分制，考試成績越高表示教學效果越好?？荚噧?nèi)容包括肝臟MRI讀片、CT讀片，具體包括病灶部位、病灶與周圍血管關(guān)系、影像學表現(xiàn)描述以及影像診斷和鑒別診斷等內(nèi)容[8]。

1.3.2 影像學成績對比 影像學分析主要是學生現(xiàn)場觀察影像診斷結(jié)果并用語言描述，由專科醫(yī)生對其語言描述進行評判，根據(jù)學生的成績分為優(yōu)秀、良好、及格和不及格4個等級，優(yōu)良率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 教學滿意度 采用我院自制的滿意度問卷調(diào)查實習生對教學的滿意度，問卷包括20個條目，每個條目評分為1～5分，總評分為100分，評分≥90分表示非常滿意，評分75～89分表示滿意，評分60～74分表示一般，評分＜60分表示不滿意，總滿意度=1-不滿意。

1.3.4 教學效果 采用我院自制的教學效果調(diào)查表進行教學效果評估，共發(fā)放問卷86份，回收86份，回收率為100%。問卷內(nèi)容：知識面拓展、提高學習效率、激發(fā)學習興趣、加深對肝膽外科疾病理解、肝臟影像學學習和未來臨床工作能力6個維度，每項均為100分，評分越高表示教學效果越理想。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0軟件進行分析，計數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，等級資料進行秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膽外科學理論考試成績（見表1）

表1 兩組實習生肝膽外科學理論考試成績對比（±s，分）Table 1 Comparison of the results of the theoretical examination of hepatobiliary surgery between the two groups of interns（±s，score）

表1 兩組實習生肝膽外科學理論考試成績對比（±s，分）Table 1 Comparison of the results of the theoretical examination of hepatobiliary surgery between the two groups of interns（±s，score）

組別基礎(chǔ)理論考試成績觀察組（n=43）對照組（n=43）tP 92.36±5.14 85.14±6.21 5.873＜0.05拓展理論考試成績82.05±9.61 70.36±10.42 5.408＜0.05

觀察組實習生的基礎(chǔ)理論考試成績和拓展理論考試成績均明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.2 影像學成績對比（見表2）

表2 兩組實習生影像學成績對比[n（%）]Table 2 Comparison of imaging results between two groups of interns[n（%）]

采用不同方法帶教之后，觀察組實習生影像學成績的優(yōu)良率明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.3 教學滿意度對比（見表3）

表3 兩組實習生的教學滿意度對比[n（%）]Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups of interns[n（%）]

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組實習生的教學滿意度明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.4 教學效果對比（見表4）

表4 兩組實習生的教學效果對比（±s，分）Table 4 Comparison of teaching effects between two groups of interns（±s，score）

表4 兩組實習生的教學效果對比（±s，分）Table 4 Comparison of teaching effects between two groups of interns（±s，score）

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帶教后，觀察組學生在知識面拓展、提高學習效率、激發(fā)學習興趣、加深對肝膽外科疾病理解、肝臟影像學學習和未來臨床工作能力方面的評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的肝膽外科教學法忽略學生學習能力和臨床能力的培養(yǎng)，不能滿足臨床教學的要求

肝膽外科是臨床普外科的重要分支學科，是臨床的二級學科。近年來，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，肝膽外科疾病的治療逐漸從傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸取代了開腹手術(shù)。而傳統(tǒng)的肝膽外科臨床實習帶教主要采用的方法為床邊帶教的傳統(tǒng)教學模式，學生學習主要是以帶教教師的講解和示范為主，該教學模式忽略了學生學習能力的培養(yǎng)，單純依靠灌輸式的方式進行教學，重點在于知識的掌握，忽視了臨床能力的培養(yǎng)，不利于學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變和過渡[9-10]。另外，肝膽外科作為外科領(lǐng)域最為復雜的學科之一，傳統(tǒng)外科教學法不能很好地滿足臨床教學的需求[11]。肝臟是人體的主要臟器之一，其解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，主要呈楔形，且空間狹小，周圍空間內(nèi)膽管和動靜脈交錯復雜，醫(yī)學生通過傳統(tǒng)的教學方法很難很好地熟悉和掌握肝膽立體的三維解剖結(jié)構(gòu)，學生對復雜難懂的知識缺乏學習興趣，學習效率低下，也影響臨床教學效果的提高[12]。

3.2 多?？梢暬虒W使手術(shù)過程直觀具體，PBL教學能夠激發(fā)學生學習興趣，均具有良好的臨床教學效果

多?？梢暬虒W是隨著肝膽外科多模可視化發(fā)展而來的，誕生了三維可視化、虛擬手術(shù)系統(tǒng)以及3D超高清腹腔鏡等技術(shù)，利用上述先進技術(shù)進行多?？梢暬虒W有助于學生對肝臟解剖結(jié)構(gòu)的認識，有助于學生更加直觀具體地觀察肝臟的解剖結(jié)構(gòu)、模擬手術(shù)，為臨床教學提供了良好的技術(shù)支持[13]?；赑BL的教學法是一種以問題為導向的教學方法，采用教師提出問題、學生自主探索的教學方案，該教學模式的優(yōu)點在于可激發(fā)學生的學習興趣，督促學生自主學習，目前在臨床帶教中應(yīng)用廣泛。

3.3 多?？梢暬?lián)合PBL教學有助于提高肝膽外科學生的學習成績，提高學生的影像學技能

多?？梢暬虒W可以提供透視化立體的解剖圖像，肝臟大小形態(tài)和肝段劃分及內(nèi)部的脈管結(jié)構(gòu)均可清晰地顯示出來，臨床帶教教師借助多?？梢暬Ｐ瓦M行疾病知識的講解，還可以借助多?？梢暬夹g(shù)模擬手術(shù)，教學課堂更加生動，學生理解也更加容易，有助于學生理解肝臟復雜解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)部縱橫交錯的脈管信息[14]。聯(lián)合PBL教學法有助于學生自主分析問題，通過查閱資料自主解決問題，提高了學生自主學習的興趣和熱情[15]。表1結(jié)果顯示，采用多?？梢暬?lián)合PBL教學模式的觀察組實習生基礎(chǔ)理論考試成績和拓展理論考試成績均明顯高于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果表明兩種教學方法聯(lián)合帶教可以有效提高學生對專業(yè)知識的掌握，同時學生在自主查閱資料的過程中可以拓展理論知識，有助于后期臨床工作的開展。本研究結(jié)果顯示，觀察組學生影像學成績的優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果提示我們多模可視化聯(lián)合PBL教學模式有助于學生對肝膽外科疾病的認知，有助于學生對影像學的分析，可能是由于借助多模可視化教學加深了學生對肝臟解剖結(jié)構(gòu)的認知，有助于學生更加深刻地認識肝臟手術(shù)的特點和注意事項，為后期的臨床工作打下堅實基礎(chǔ)。

3.4 多?？梢暬?lián)合PBL教學有助于提高學生對肝膽外科手術(shù)的學習效率，提升教學效果和教學滿意度

肝膽外科的主要特點是解剖知識點較多，影像學圖像復雜。在臨床帶教過程中如何更好地理解掌握解剖結(jié)構(gòu)的位置以及與周圍組織器官的關(guān)系，并將所學知識運用到臨床診斷和手術(shù)當中，一直是肝膽外科帶教面臨的難題[16]。隨著三維可視化技術(shù)的出現(xiàn)，肝膽外科的臨床教學也發(fā)生了改變，通過引入多模可視化，將患者CT二維圖像導入系統(tǒng)，并通過三維重建技術(shù)，可以在屏幕上清晰直觀地顯示肝臟解剖結(jié)構(gòu)，有助于學生直觀觀察，可以清晰地觀察到病變大小、形態(tài)、位置和空間立體關(guān)系，同時可以觀察到病灶和肝內(nèi)血管的空間關(guān)系和距離，還可以觀察解剖變異的產(chǎn)生與否等[17]，再結(jié)合MRI影像，加深對二維圖像的理解，有助于學生肝臟影像診斷技能的提高，激發(fā)學習興趣。同時結(jié)合PBL教學法，教師提前整理問題發(fā)給學生，學生自主查詢資料解決問題，有助于學生將理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床能力。本次研究結(jié)果顯示，觀察組學生的教學效果評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且觀察組的教學滿意度也明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果提示我們多?？梢暬?lián)合PBL教學有助于提高教學效果和教學滿意度，有助于學生自主學習，變被動為主動，提高臨床學習效率。

4 結(jié)語

醫(yī)學實習生從學校到臨床實踐的過程中會遇到各種各樣的難題，特別是對于肝膽外科等相對復雜科室的實習生更是如此，臨床帶教教師的帶教方法可以幫助學生更好地完成學生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)換，有助于學生更好地理解和接受所學的專業(yè)知識，提高臨床操作技能，加深對肝膽外科相關(guān)疾病知識的理解。本次研究對我院肝膽外科近半年來的86名實習生進行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用多?？梢暬?lián)合PBL教學模式進行帶教，取得了良好的帶教效果。