趙 靚，葉 麗

（1.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 肇慶 526020；2.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，廣東 肇慶 526020）

失智癥又稱認知障礙，包括阿爾茨海默病和血管性癡呆等，是一種進行性[1]的慢性腦綜合征，常見于老年人。隨著人口老齡化，到2050年中國將有3 003萬阿爾茨海默病患者[2]。一旦患上失智癥，難以逆轉(zhuǎn)。老年失智癥平均病程為8～10年，在不同階段，患者會產(chǎn)生不同的生理及心理變化，主要表現(xiàn)為認知、行為和精神狀態(tài)逐步退化[3]。隨著病程的進展，患者自主能力越來越差，照護者面臨的照護難度、照護壓力也越來越大[4]。除中、晚期老年失智癥患者的日常生活能力部分或完全喪失之外，老年失智癥患者激越行為也很常見，照護者往往不知道如何應(yīng)對[5-7]。失智老年人的激越行為可歸納為以下3種：（1）語言性激越行為，表現(xiàn)為重復(fù)、反復(fù)說相同的話，問相同的問題，尖叫、哭鬧，說有關(guān)性的臟話等。（2）運動性非攻擊激越行為，表現(xiàn)為徘徊、藏東西、收集廢品、穿著不恰當(dāng)?shù)取＃?）運動性攻擊激越行為，表現(xiàn)為打自己、打他人等。特別是運動性攻擊激越行為，讓照護者存在被打的風(fēng)險。護理學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)于醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老院等，有機會照護失智癥老人，也有機會去社區(qū)科普老年失智癥的照護知識與技能，所以教師在課堂上不僅要傳授與專業(yè)相關(guān)的知識與技能，還要傳授與安全息息相關(guān)的自身防護知識。目前，國內(nèi)精神科在職護士培訓(xùn)中有自身防護知識[8-11]，但在醫(yī)學(xué)類教學(xué)中較少涉及相關(guān)內(nèi)容，本研究首次在護理專科生的精神與心理護理課程的腦器質(zhì)性精神障礙章節(jié)增加了自身防護的實訓(xùn)項目，綜合評價并反饋實訓(xùn)教學(xué)效果，以期學(xué)生在今后的職業(yè)生涯中遇到失智老人運動性攻擊激越行為時能有效應(yīng)對，減少傷害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年3月至7月，從某醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校參與精神與心理護理課程學(xué)習(xí)的2020級護理專業(yè)的8個班級中，采用整群抽樣的方法選取其中兩個班共112人，其中1人因病未參與本項研究，故參與本研究的共111人。其中女生107名，占96.40%；男4名，占3.60%。

1.2 方法

1.2.1 自身防護的實施過程和完成要求（1）確定實訓(xùn)內(nèi)容。在開始實訓(xùn)前，精神與心理護理課程教學(xué)團隊包括專任教師、精神?？婆R床兼職教師和老年?？婆R床兼職教師集體備課，充分討論后最終確定第一次自身防護實訓(xùn)內(nèi)容具體是：單手抓同側(cè)手腕、單手抓對側(cè)手腕并抬起、雙手抓手腕、迎面摟抱（雙臂在內(nèi)）、背后摟抱（雙臂在外）、背后摟抱（雙臂在內(nèi)）、飛拳襲來。實訓(xùn)7組動作，實訓(xùn)時間為90分鐘。考慮可能出現(xiàn)的意外，并初步制訂意外事件處理流程。（2）實訓(xùn)數(shù)字化資源建設(shè)。除線下實訓(xùn)之外，還建設(shè)了線上數(shù)字化資源。拍攝7組自身防護動作的慢動作視頻，上傳我校網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，導(dǎo)入學(xué)生名單，并開放學(xué)習(xí)權(quán)限。（3）實訓(xùn)前培訓(xùn)。從學(xué)生中選出小組長，以自愿為原則報名，每班4名。在每次實訓(xùn)前1周組織小組長進行集中訓(xùn)練，先播放視頻，對自身防護動作的關(guān)鍵步驟暫停畫面，講解動作要領(lǐng)，隨后抽一位小組長和教師一起示范自身防護動作并講解動作原理，強調(diào)完成自身防護動作時的注意事項，然后小組長兩人一組，互相練習(xí)。教師一一指出其錯誤動作并講解。（4）實訓(xùn)練習(xí)。實訓(xùn)前布置預(yù)習(xí)作業(yè)，要求小組長教會宿舍長，由宿舍長帶領(lǐng)同宿舍學(xué)生登錄網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺觀看視頻并練習(xí)。在每次實訓(xùn)課前統(tǒng)計學(xué)生7組自身防護動作的掙脫率。實訓(xùn)過程中，由教師示范自身防護動作并講解動作原理，強調(diào)完成自身防護動作的注意事項，教師和小組長輪流扮演患者和醫(yī)護人員進行演示。然后學(xué)生兩人一組練習(xí)。練習(xí)結(jié)束后，播放學(xué)生練習(xí)期間拍攝到的錯誤動作（僅僅展示拍攝局部，學(xué)生不出鏡），教師現(xiàn)場指出錯誤，強調(diào)關(guān)鍵步驟，再請這組動作完成得好的學(xué)生演示，同時組織學(xué)生再練習(xí)。實訓(xùn)后現(xiàn)場考核并統(tǒng)計學(xué)生7組自身防護動作的掙脫率。（5）實訓(xùn)后反思。要求學(xué)生實訓(xùn)后3天內(nèi)每人提交一份自身防護實訓(xùn)評析作業(yè)，不限字數(shù)，但應(yīng)圍繞以下3個方面進行書寫：①哪組動作無法掙脫？請分析可能的原因？②哪組動作能成功掙脫，還有其他方式掙脫嗎？③除自身防護之外，我們還可以做什么，既能保護我們，也不傷害患者？

1.2.2 自身防護實訓(xùn)教學(xué)反饋（1）實訓(xùn)前，通過問卷星用自制問卷調(diào)查學(xué)生7組自身防護動作的掙脫情況。（2）實訓(xùn)過程中，采用觀察法，觀察現(xiàn)場是否出現(xiàn)誤傷等意外，如果有，有無及時有效處理。（3）實訓(xùn)后，通過問卷星再次用自制問卷調(diào)查學(xué)生7組自身防護動作的掙脫情況，并現(xiàn)場抽取30%的學(xué)生抽考一組動作，檢測能否掙脫。

1.2.3 學(xué)生自身防護實訓(xùn)評析作業(yè)反饋 閱讀學(xué)生的評析作業(yè)，抽取關(guān)鍵詞進行頻數(shù)統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 實訓(xùn)前后學(xué)生自身防護動作掙脫情況統(tǒng)計及掙脫率χ2檢驗（見表 1）

表1 實訓(xùn)前后學(xué)生自身防護動作掙脫情況統(tǒng)計（n）Table 1 Statistics of students' self-protection before and after training（n）

結(jié)果顯示：實訓(xùn)前后學(xué)生雙手抓手腕、迎面摟抱（雙臂在內(nèi)）掙脫率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實訓(xùn)過程中有意外發(fā)生

有1位學(xué)生在實訓(xùn)時不肯脫下手鏈，結(jié)果在實訓(xùn)過程中繩子斷了，珠子滾落四散，部分遺失，導(dǎo)致這位學(xué)生有不愉快的體驗。

2.3 實訓(xùn)后學(xué)生自身防護實訓(xùn)評析作業(yè)反饋結(jié)果（見表2）

表2 實訓(xùn)后學(xué)生自身防護實訓(xùn)評析作業(yè)反饋結(jié)果[n（%）]Table 2 Feedback results of evaluation and analysis of students' selfprotection training after trial training[n（%）]

3 討論

3.1 開展自身防護實訓(xùn)可增強學(xué)生的安全意識[5-8]

通過實訓(xùn)進行安全教育，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)防護的基本理論知識與技能，可增強學(xué)生的安全意識。學(xué)生評析作業(yè)中出現(xiàn)了非常多很具體很詳細的相關(guān)描述，比如“在病區(qū)，醫(yī)護人員應(yīng)站在靠門的位置”“與患者交談時，要背靠墻”“不能在病區(qū)里低頭玩手機”等。這些描述表明學(xué)生有保護自己的想法和有效措施。學(xué)生的評析作業(yè)中，有67位學(xué)生提到了“觀察暴力先兆行為”。我們將“在應(yīng)對危急事件時，觀察是第一道防線，冷靜是第二道防線”這一觀念融入課程教學(xué)中。這個觀念在潛移默化中深入人心，越來越多的學(xué)生并沒有僅僅沉浸在自身防護技巧的學(xué)習(xí)中，而是致力于減少失智老人運動性攻擊激越行為的發(fā)生，后期仍需教師指導(dǎo)更多的學(xué)生在面對失智老人運動性攻擊激越行為時，首先必須做好自身防護，其次要在減少失智老人運動性攻擊激越行為這一方面做出更多努力。比如：（1）不否定。發(fā)現(xiàn)失智老人說的話有錯誤時，不要立即給予否定。（2）不爭辯。失智老人由于近事記憶障礙，常出現(xiàn)被偷竊妄想，我們要能運用同理心，不和失智老人爭辯對錯，可以帶著失智老人一起找一找。（3）不責(zé)備。注意維護失智老人的尊嚴，不能采用命令和責(zé)備的口吻，有3位學(xué)生提到了“非暴力溝通”這個關(guān)鍵詞。與失智老人交談時應(yīng)做到語速緩慢、音量降低、發(fā)音清楚，也可以運用一些技巧協(xié)助表達，比如直接問“您想吃香蕉還是蘋果”而不是“您想吃什么水果”，這些也是非暴力溝通的技巧。另外有3位學(xué)生提到以合理的方式宣泄。憤怒是正常的情緒反應(yīng)，憤怒也是需要宣泄的，但是不能通過打人、砸東西等方式宣泄，可以通過打沙包、跑步、聽音樂等方式宣泄。

3.2 開展自身防護實訓(xùn)可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果

本研究數(shù)據(jù)顯示：單手抓同側(cè)手腕、單手抓對側(cè)手腕并抬起、背后摟抱（雙臂在外）、背后摟抱（雙臂在內(nèi)）和飛拳襲來經(jīng)過實訓(xùn)后學(xué)生掙脫率大大增加，與實訓(xùn)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明實訓(xùn)能提高這5組自身防護動作的學(xué)習(xí)效果。雙手抓手腕和迎面摟抱（雙臂在內(nèi)）經(jīng)過實訓(xùn)后掙脫率變化不大，與實訓(xùn)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雙手抓手腕這組動作實訓(xùn)前后掙脫率變化不大的原因在于這組動作太簡單，實訓(xùn)前后掙脫率都較高。有一位學(xué)生通過實訓(xùn)糾正了錯誤，雙手抓手腕掙脫的動作要領(lǐng)在于，被雙手抓的那只手握拳，用另一只手包住拳頭，向上掙脫。但由于這位學(xué)生觀察不細致，向下掙脫，導(dǎo)致無法掙脫。實訓(xùn)時發(fā)現(xiàn)這位學(xué)生的錯誤，現(xiàn)場局部錄像，在點評環(huán)節(jié)投影講解，再組織全體學(xué)生練習(xí)。抽考到這位學(xué)生時，選了雙手抓手腕這個動作，這位學(xué)生終于掌握了動作要領(lǐng)，成功掙脫。而迎面摟抱（雙臂在內(nèi)）這組動作實訓(xùn)前后掙脫率變化不大，原因在于有8位學(xué)生迎面摟抱時，因為面對面太熟悉而頻頻笑場，導(dǎo)致大腦一片空白，忘記了動作，導(dǎo)致無法掙脫。有62位學(xué)生出現(xiàn)了笑場的情況，但絕大多數(shù)學(xué)生能調(diào)整自己的情緒，成功掙脫。后期考慮將失智老人運動性攻擊激越行為拍攝成系列微視頻，在實訓(xùn)前播放，以警醒學(xué)生，減少學(xué)生玩鬧的心理，進一步端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。

3.3 開展自身防護實訓(xùn)可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

精神與心理護理課程傳統(tǒng)教學(xué)以理論講授為主，較為枯燥，若增加實用性強的實訓(xùn)項目，可大大增強學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散性思考：（1）哪組動作無法掙脫？請分析可能的原因是什么？（2）哪組動作能成功掙脫，還有其他方式掙脫嗎？（3）除自身防護之外，我們還可以做什么，既能保護自己，也不傷害患者？有4位學(xué)生提到女子防身術(shù)，并自主學(xué)習(xí)了很多相關(guān)知識，對比了自身防護動作和女子防身術(shù)的不同之處。有4位學(xué)生提到“保護性約束”這個關(guān)鍵詞，可將其作為自身防護實訓(xùn)的延伸內(nèi)容。在開展保護性約束實訓(xùn)時，教師需要強調(diào)我國2012年出臺的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，在傷害自身、危害他人安全等情況下才能使用保護性約束，特別注意不能把保護性約束作為懲罰患者的一種方法。

3.4 開展自身防護實訓(xùn)可以糾正學(xué)生認識上的錯誤

實訓(xùn)前學(xué)生對失智老人運動性攻擊激越行為主要有兩方面認識上的錯誤：一是認為照護失智老人工作風(fēng)險很大，通過實訓(xùn)學(xué)生明白失智老人運動性攻擊激越行為是可防可控的；二是學(xué)生認為掌握自身防護技能對失智老人運動性攻擊激越行為不具有實用性，實訓(xùn)后學(xué)生才意識到自身防護確實有效果，是臨床上必須掌握的知識和技能，不僅自己要掌握，還要指導(dǎo)社區(qū)其他不懂自身防護的失智老人照護者掌握。

3.5 本次研究中存在的一些不足

如有72名學(xué)生明確表示有陌生人在旁圍觀不好意思練習(xí)，這個問題是可以避免的。后續(xù)應(yīng)注意自身防護實訓(xùn)時間和場地的安排，盡量選擇人流量較少的時間，如正常上課時間。在飯?zhí)?樓，實訓(xùn)期間鎖樓道門，避免其他班學(xué)生圍觀。有14名學(xué)生表示對方力氣太大，掙脫困難。如單手抓同側(cè)手腕，有學(xué)生反映對方力氣太大，無法掙脫，教師示范時增加一個分散患者注意力的小技巧，學(xué)生能馬上領(lǐng)悟，如法炮制，成功掙脫。如背后摟抱（雙臂在內(nèi)），動作要領(lǐng)是上身挺直，屈膝，將自己的臀部緊貼患者的身體，此時將自己的前臂向前展，同時將自己的臀部向后頂，一氣呵成。教師觀察發(fā)現(xiàn)學(xué)生無法掙脫的關(guān)鍵還是沒掌握技巧，學(xué)生的臀部并沒有緊貼對方的身體，導(dǎo)致掙脫失敗。經(jīng)過教師指導(dǎo)后，學(xué)生掌握了動作要領(lǐng)，掙脫率顯著提高。28名學(xué)生表示沒看清關(guān)鍵步驟，所以后期教師除了拍攝每組動作的步驟錄像，還需拍攝展示每組動作的關(guān)鍵技巧慢動作。另外，發(fā)現(xiàn)學(xué)生無法掙脫的情況具有聚集性特點，例如一個宿舍往往都能掙脫或者都不能掙脫，所以教師在示范自身防護動作時，要求每個宿舍至少派一位代表站在最前面觀摩學(xué)習(xí)。有25名學(xué)生不記得具體動作，10名學(xué)生反饋看懂了但不會做。這35位學(xué)生不太熟悉動作，建議這部分學(xué)生勇于嘗試，勤加練習(xí)，教師后期對其進行針對性考核。在后續(xù)課堂上先抽考無法掙脫的學(xué)生，再隨機抽考能掙脫的學(xué)生。另外，有1位學(xué)生剛開始興趣滿滿，突然就對學(xué)習(xí)自身防護動作毫無興趣，很沮喪地躲到一邊，不練習(xí)。抽考到這位學(xué)生，這位學(xué)生甚至拒絕考試。經(jīng)了解后發(fā)現(xiàn)，這位學(xué)生實訓(xùn)時不肯脫下手鏈，結(jié)果在實訓(xùn)過程中手鏈繩子斷了，珠子散落一地，這位學(xué)生追著撿，但仍有部分珠子遺失，導(dǎo)致這位學(xué)生有不愉快的體驗。后期應(yīng)制定嚴格的實訓(xùn)要求，特別強調(diào)不能佩戴手鏈等。本研究初次開展自身防護動作實訓(xùn)，雖然出現(xiàn)了一些問題，但是都能做到及時發(fā)現(xiàn)，能現(xiàn)場解決的就現(xiàn)場解決，不能現(xiàn)場解決的盡快找到應(yīng)對措施并積極落實，從而達到了提升教學(xué)效果的目的。

4 結(jié)語

評價教學(xué)活動的質(zhì)量，主要看能否讓學(xué)生達到最佳的學(xué)習(xí)效果。自身防護實訓(xùn)能糾正學(xué)生認識上的錯誤、培養(yǎng)學(xué)生的安全意識、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，最終達到理想的學(xué)習(xí)效果。但自身防護實訓(xùn)畢竟是在模擬危急情境下進行的角色扮演，學(xué)生重視度不夠。期望學(xué)生提高認識，在將來真正面對失智老人運動性攻擊激越行為時，能熟練運用自身防護動作，有效應(yīng)對，減少傷害。更希望學(xué)生能通過觀察暴力先兆行為、非暴力溝通等方法，減少失智老人運動性攻擊激越行為的發(fā)生。