胡杰 洪生明

病案是指記錄患者群體病情及臨床治療情況的特殊檔案，在疾病的診斷與實(shí)際治療中病案都具有重要價(jià)值，因此醫(yī)院在日常工作中必須加強(qiáng)針對(duì)病案資料的管理；以此來(lái)提升醫(yī)院管理工作的效率與質(zhì)量。病案資料不僅是每例患者的基礎(chǔ)臨床資料，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診療護(hù)理工作的歸納總結(jié)，甚至可以作為處理醫(yī)療糾紛最為關(guān)鍵的法律依據(jù)，因此病案管理在醫(yī)院質(zhì)量控制中是不可或缺的一部分；若病案管理出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，必將對(duì)醫(yī)院整體的管理質(zhì)量造成影響[1]。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院管理中逐漸出現(xiàn)許多的新技術(shù)與思想觀念，醫(yī)院管理也將面臨重大的變革與更新，病案管理需順應(yīng)其發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)病案管理的主要流程進(jìn)行優(yōu)化，提升其管理工作的質(zhì)量。

1 關(guān)于醫(yī)院病案管理方面的具體要求

現(xiàn)階段，多地醫(yī)院的病案管理工作都已基本落實(shí)了數(shù)字化及信息化管理，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)設(shè)備等，可為醫(yī)院的管理工作提供詳盡的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，可幫助醫(yī)院管理層更好地了解醫(yī)院的發(fā)展情況，并為后續(xù)的發(fā)展制定計(jì)劃；然而，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，病案管理工作就必須確保其質(zhì)量與效率[2-3]。

病案管理工作的基本要求便是病案的完整與規(guī)范，而完整與規(guī)范貫穿始終，從資料的收集到歸檔，都需做到盡善盡美，確保無(wú)漏項(xiàng)、缺頁(yè)等問(wèn)題；病案資料在患者臨床治療、醫(yī)保報(bào)銷、疑難雜癥分析及臨床科研等方面都有著十分重要的作用；因此醫(yī)院日常管理工作中，需要借閱病案資料，而病案資料借閱也是病案管理工作中的重點(diǎn)，為避免病案資料在借閱過(guò)程中出現(xiàn)遺失或缺損，必須確保病案資料在借閱期間的可追溯性，保障病案資料可以“完璧歸趙”；病案資料中包含了大量的患者個(gè)人資料以及醫(yī)院相關(guān)信息，若病案管理期間出現(xiàn)了信息泄露，極有可能對(duì)患者及醫(yī)院帶來(lái)較大的損失；因此在病案管理中，必須確保病案管理的安全性，必須保障病案信息不會(huì)出現(xiàn)泄露[4-5]。

2 醫(yī)院病案管理中的常見(jiàn)問(wèn)題

分析醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理情況可知，病案管理中存在以下幾種問(wèn)題：（1）重視程度不足。眾所周知，醫(yī)療管理工作是醫(yī)院日常工作中的重點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療管理力度、提高醫(yī)院效益是多數(shù)醫(yī)院發(fā)展及改進(jìn)的核心目標(biāo)；但在很多情況下，醫(yī)院都將目光聚焦到提高效益上，忽視了病案的統(tǒng)計(jì)與管理，即便醫(yī)院內(nèi)部設(shè)有病案科室；但該科室的職能更偏向于后勤部門，甚至部分醫(yī)務(wù)人員都未意識(shí)到病案統(tǒng)計(jì)管理的重要性，單純將其理解為病案保管，未能充分發(fā)揮病案統(tǒng)計(jì)管理的價(jià)值。（2）管理水平有限。因病案統(tǒng)計(jì)管理工作未能受到重視，直接導(dǎo)致醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理工作的水平無(wú)法得到提高，而從應(yīng)用情況來(lái)看，統(tǒng)計(jì)管理水平低下體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，病案的書寫不夠規(guī)范，部分醫(yī)務(wù)人員在記錄病案時(shí)未按照病案統(tǒng)計(jì)管理的要求進(jìn)行填寫。第二，為詳細(xì)記錄患者群體的治療情況及身體變化，病案中所涉及的項(xiàng)目比較多，有時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)項(xiàng)目漏寫的情況，給后續(xù)的病案統(tǒng)計(jì)管理工作帶來(lái)了一定的困難。第三，病案的用語(yǔ)不夠規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員都有自己的書寫習(xí)慣及思維方式，因此病案的用語(yǔ)并不統(tǒng)一。（3）管理制度上的不完善。從應(yīng)用角度分析，病案統(tǒng)計(jì)管理制度就是醫(yī)院開(kāi)展病案統(tǒng)計(jì)管理的基礎(chǔ)，若無(wú)科學(xué)完善的病案統(tǒng)計(jì)管理制度，必將給醫(yī)院日常管理工作帶來(lái)阻礙，使管理工作無(wú)法在日常工作中順利進(jìn)行。如建檔及歸檔標(biāo)準(zhǔn)不足、借閱流程不完善不嚴(yán)格等，有可能造成病案信息泄露或丟失[6-8]。

3 關(guān)于醫(yī)院病案管理流程的再優(yōu)化

3.1 構(gòu)建科學(xué)病案回收登記及交接登記制度

當(dāng)治療工作全部結(jié)束后，醫(yī)院方面需要對(duì)患者群體的病案資料進(jìn)行細(xì)致、全面的整理，而整理后的病案資料則交由編目統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行管理，后續(xù)主要是對(duì)患者的住院信息及治療信息進(jìn)行二次錄入與統(tǒng)計(jì)，當(dāng)錄入與統(tǒng)計(jì)的工作完成后，還要將患者的病案資料回收至病案科室，至此才算資料整理完畢。一份完整的病案資料包含患者的身份信息、出入院記錄信息、治療信息以及費(fèi)用信息等，病案首頁(yè)中的信息資料將直接被收錄到醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)中，后續(xù)可對(duì)病案信息進(jìn)行查閱與尋找。隨著信息化技術(shù)的完善與更新，醫(yī)院還可以根據(jù)實(shí)際搭建信息化的病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)行電子版病案管理，電子版病案資料的推出將省去紙質(zhì)病案的麻煩，有助于提高醫(yī)院方面的管理效率與質(zhì)量。另外，醫(yī)院病案管理科室需注意的是，患者的病案資料在錄入、查閱及流通等過(guò)程中，必須要做好相應(yīng)的交接登記工作，交接的信息都要進(jìn)行詳細(xì)的記錄，務(wù)必確保病案資料在流通過(guò)程中的安全性，采取措施避免病案資料在使用過(guò)程中出現(xiàn)遺失[9-10]。

3.2 充分強(qiáng)化病案庫(kù)房及病案供應(yīng)之間的管理力度

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病案庫(kù)房管理與病案供應(yīng)管理都是十分重要的環(huán)節(jié)。病案管理庫(kù)房必須與醫(yī)院裝訂整理之間形成良好的協(xié)作關(guān)系，確?？茖W(xué)歸檔患者的病案資料，對(duì)所有近期才上架的病案資料將進(jìn)行更為詳細(xì)地記錄與統(tǒng)計(jì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案資料丟失或無(wú)法查詢時(shí)，就能夠盡量縮小查詢的范圍，盡可能地減少病案管理工作人員的日常工作量，與此同時(shí)還可以在原來(lái)的基礎(chǔ)上提高工作人員的效率[11]。

3.3 建立更為自動(dòng)化的病案管理流程

信息自動(dòng)化在醫(yī)院管理中發(fā)揮了重要作用，醫(yī)院在對(duì)病案資料進(jìn)行管理時(shí)，也應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況搭建自動(dòng)化管理系統(tǒng)，以此來(lái)滿足醫(yī)院病案信息化的需求，同時(shí)還要重視自動(dòng)化硬件設(shè)備的更新迭代；為充分發(fā)揮電子病歷的作用，并對(duì)其進(jìn)行完善，需投入資金購(gòu)入掃描儀、光盤刻制機(jī)、追蹤監(jiān)控軟件等，為病案管理工作的效率及質(zhì)量提供大前提，讓病案資料的查閱與管理都變得更加便捷與方便。

4 加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管控的相應(yīng)措施

4.1 改變管理理念，提高管理質(zhì)量

醫(yī)院中的人流量巨大，幾乎所有科室每天都要接待大量的患者，而每例患者都有專屬于他們的病案資料，隨著時(shí)間的推移，醫(yī)院方面將積累大量的病案資料，這對(duì)醫(yī)院而言無(wú)疑是一大挑戰(zhàn)。為了強(qiáng)化醫(yī)院在病案管理方面的效率與質(zhì)量。在病案管理中推行信息化，不僅可以為醫(yī)院節(jié)省更多的存儲(chǔ)空間，更重要的是可以明顯提高病案管理的效率與質(zhì)量，對(duì)工作團(tuán)隊(duì)及人員而言，現(xiàn)代的信息化技術(shù)將加強(qiáng)對(duì)患者病案的管理力度，有助于實(shí)現(xiàn)病案的信息化管理，為工作人員節(jié)省了更多的時(shí)間與精力，使其可以更好地提供管理服務(wù)，降低了病案管理期間的失誤率。

4.2 加強(qiáng)病案管理的科學(xué)性

為了確保病案管理工作的有效性以及科學(xué)性，作為負(fù)責(zé)進(jìn)行病案管理的相關(guān)工作人員，應(yīng)當(dāng)定期深入到醫(yī)療前線中去，與患者進(jìn)行積極、主動(dòng)地溝通交流，詢問(wèn)患者對(duì)臨床治療工作的需求，根據(jù)患者的具體需求來(lái)提供必要的病案信息，以便為患者開(kāi)展后續(xù)的醫(yī)療隨訪及病案查閱。在臨床治療過(guò)程中，針對(duì)近期出現(xiàn)的新型治療方案或新式疾病類型，負(fù)責(zé)進(jìn)行病案管理的人員還應(yīng)與臨床醫(yī)生進(jìn)行深入的溝通，擴(kuò)充醫(yī)院目前的編碼數(shù)據(jù)，確保病案編碼在臨床中的準(zhǔn)確性，為醫(yī)院提供更為可靠的參考數(shù)據(jù)。而針對(duì)一些存在明顯缺漏的病案，負(fù)責(zé)進(jìn)行病案管理的人員則要及時(shí)地與臨床人員進(jìn)行溝通，努力將缺漏的部分補(bǔ)充完整，確保患者病案資料的完整性。但是如果患者在出院的時(shí)候，仍存在有病理診斷報(bào)告或檢驗(yàn)報(bào)告未完成的情況，則病案管理人員必須做好相應(yīng)的記錄，等到相應(yīng)的報(bào)告出具后，再將其補(bǔ)充到患者的病案資料中。

4.3 強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)病案管理人員，提高其病案管理意識(shí)

提高病案管理人員的管理意識(shí)，必須嚴(yán)格把控病案管理人員的工作素養(yǎng)，管理人員不僅要具備病案管理的專業(yè)素養(yǎng)，還應(yīng)具備一定的職業(yè)道德，醫(yī)院方面需重視、加強(qiáng)病案管理團(tuán)隊(duì)及人員的法律意識(shí)，要求管理人員根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度開(kāi)展病案管理工作。組織病案管理人員或團(tuán)隊(duì)定期接受與業(yè)務(wù)相關(guān)的管理培訓(xùn)，完善病案管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)及實(shí)操能力，提高病案管理人員或團(tuán)隊(duì)的職業(yè)素養(yǎng)，提升管理工作的效率與質(zhì)量[12]。

4.4 對(duì)病案管理流程進(jìn)行再優(yōu)化

病案管理工作本身就十分復(fù)雜，其中涉及的工作環(huán)節(jié)眾多，病案管理基本構(gòu)成要素以工作質(zhì)量、工作流程、工作效率及服務(wù)模式等為主，各個(gè)要素之間相互影響、相互聯(lián)系、相互促進(jìn)；若管理流程單一，具體責(zé)任與任務(wù)之間存在著不明確關(guān)系，則無(wú)法確保管理工作的質(zhì)量與效率，且管理流程過(guò)于單一，將導(dǎo)致操作模式過(guò)于粗放，無(wú)法規(guī)范處理實(shí)際問(wèn)題。因此提高病案管理工作的質(zhì)量與效率，需做到以下幾點(diǎn)：（1）加強(qiáng)病案的回收、歸檔等監(jiān)管，對(duì)其3、7 d 的歸檔率等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，若發(fā)現(xiàn)有超時(shí)未能回收歸檔的病案資料必須進(jìn)行催收，并與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解病案歸檔遲緩的原因。不僅如此，醫(yī)院方還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)、完善病案資料的信息化管理措施，提高電子病案資料在臨床工作中的應(yīng)用效率，電子版病案的應(yīng)用可減少傳統(tǒng)紙質(zhì)病案歸檔的煩瑣程度；同時(shí)還可以利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案歸檔時(shí)，自動(dòng)錄入患者的姓名、病案號(hào)、科室及醫(yī)師信息等操作，大大提高病案管理工作的效率與質(zhì)量。（2）加強(qiáng)病案的借閱與流通管理。當(dāng)有人需要借閱病案時(shí)，管理人員必須對(duì)借閱人進(jìn)行身份核實(shí)，身份核實(shí)后方可給予對(duì)方借閱權(quán)限，同時(shí)要詳細(xì)記錄借閱人的個(gè)人信息，如借閱時(shí)間、預(yù)定歸還時(shí)間等，根據(jù)借閱人所在的科室、部門等對(duì)病案借閱后位置進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)病案的借閱狀態(tài)，在相關(guān)信息系統(tǒng)中明確標(biāo)識(shí)“已借出”“未歸還”等標(biāo)簽，而對(duì)于顯示為“逾期未歸還”的病案資料，則應(yīng)由管理人員與最后的借閱者進(jìn)行聯(lián)系，以此來(lái)確定病案資料的當(dāng)前位置，以便在信息系統(tǒng)中進(jìn)行重新標(biāo)識(shí)，同時(shí)也要請(qǐng)借閱人說(shuō)明未能按時(shí)歸還的原因。除此之外，病案管理人員應(yīng)需定期對(duì)病案借閱、流通情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與總結(jié)，其中包括借閱的病案類型、借閱的科室、借閱的用途、逾期借閱、病案丟失等，以便為后續(xù)的管理工作提供可參考的依據(jù)。

綜上所述，病案管理是醫(yī)院日常管理工作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，病案涉及醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療、管理、教育及科研等諸多領(lǐng)域；而針對(duì)醫(yī)院病案管理中所存在的問(wèn)題，醫(yī)院必須積極主動(dòng)地采取改進(jìn)措施，對(duì)管理流程進(jìn)行優(yōu)化處理，從而為醫(yī)院方提供有價(jià)值的病案資料。