唐俊翔 劉媛媛 鄭楚杰 馬永明

突發(fā)性聾是急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，是耳鼻喉科的常見急診疾病。美國突發(fā)性聾患病率為5／10萬～20／10萬，每年新發(fā)病例約4000～25000例[1]；日本突發(fā)性聾患病率為3.9/10萬（1972年）、14.2/10萬（1987年）、19.4/10萬（1993年）、27.5/10萬（2001年），呈逐年上升趨勢(shì)[2]；德國突發(fā)性聾患病率從2004年的20/10萬上升至2011年的160～400/10萬[3]。突發(fā)性聾的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，近年來突發(fā)性聾已成為耳鼻咽喉科重點(diǎn)關(guān)注疾病，但我國尚缺乏大樣本流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

突發(fā)性聾的病因和病理生理機(jī)制目前尚未完全闡明，內(nèi)淋巴積水可能是其發(fā)病機(jī)制中的一種情況[4]。內(nèi)淋巴積水又稱膜迷路積水，是一系列內(nèi)耳疾病共有的病理特點(diǎn)。目前內(nèi)耳MRI釓造影是檢測(cè)內(nèi)淋巴積水客觀有效的方法[5，6]。耳悶癥狀是突發(fā)性聾及梅尼埃病等內(nèi)耳病的常見癥狀，尤其在內(nèi)淋巴積水嚴(yán)重患者耳悶癥狀較重。本研究通過對(duì)不同突發(fā)性聾類型患者行經(jīng)鼓室內(nèi)耳3T-MRI釓造影檢查，探討其內(nèi)耳膜迷路是否積水及其與聽力曲線類型、耳悶程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2021年12月在我院住院的單側(cè)突發(fā)性聾患者20例（低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型和全聾型各5例），其中男性6例，女性14例；年齡29～71歲，平均49.1±12.0歲；發(fā)病時(shí)程1～14天，平均5.5±3.1天。其中低頻下降型（男1例，女4例，年齡36～55歲），高頻下降型（男2例，女3例，年齡29～65歲），平坦下降型（男0例，女5例，年齡36～71歲），全聾型（男3例，女2例，年齡53～63歲）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)發(fā)布的突發(fā)性聾指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。研究方案經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除外傷、腫瘤、梅毒等特異性感染以及梅尼埃病等，以及不能配合完成磁共振檢查的患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 內(nèi)淋巴造影參數(shù)及測(cè)量方法 對(duì)入組患者行3T-MRI內(nèi)聽道平掃檢查，患側(cè)（受檢耳）鼓室內(nèi)注射釓造影劑12～24小時(shí)后，行3T-MRI增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：采用3 D-real序列，TR 7800 ms，TE 325 ms，TI 2000 ms，層厚0.5 mm，矩陣252×320，空間分辨率：0.6×0.6×0.5，掃描時(shí)間11分鐘。內(nèi)耳內(nèi)淋巴間隙的評(píng)定采用自身對(duì)照半定量評(píng)估。運(yùn)用核磁工作站圖像重建處理及測(cè)量內(nèi)耳耳蝸、前庭部截面積。①耳蝸部采用斜矢位蝸軸截取平面，測(cè)量耳蝸底回內(nèi)淋巴間隙和總淋巴間隙面積（內(nèi)淋巴間隙和外淋巴間隙的面積之和，mm2）。耳蝸內(nèi)淋巴間隙評(píng)定值采用內(nèi)淋巴間隙面積比總淋巴間隙面積。②前庭部采用斜矢狀位前庭最長徑截取平面，測(cè)量前庭部內(nèi)淋巴間隙（橢圓囊和球囊的面積之和）和總淋巴間隙（內(nèi)淋巴間隙和外淋巴間隙的面積之和，mm2）。前庭內(nèi)淋巴間隙評(píng)定值采用內(nèi)淋巴間隙面積比總淋巴間隙面積。采取分別測(cè)量3次取平均值的方法，得到內(nèi)淋巴、外淋巴及總淋巴間隙的平均面積值（mm2），內(nèi)淋巴間隙面積/總淋巴間隙面積得到內(nèi)淋巴間隙評(píng)定值。

1.2.2 內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2020年的內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水磁共振影像評(píng)估中國專家共識(shí)[6]，前庭部內(nèi)淋巴積水的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)（一般采用Nakashima標(biāo)準(zhǔn)），根據(jù)內(nèi)淋巴間隙面積占同側(cè)耳前庭總面積（內(nèi)、外淋巴間隙面積的總和）比值R，把膜迷路積水的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為無積水、輕度積水和嚴(yán)重積水3級(jí)。R≤1/3為正常無積水，1/3＜R＜1/2為輕度積水，R≥1/2為重度積水。耳蝸部內(nèi)淋巴積水的診斷目前仍為觀察耳蝸前庭膜的移位情況，正常耳蝸的前庭膜無移位，輕度積水耳蝸的前庭膜有移位但中階面積不大于前庭階，重度積水耳蝸的中階面積明顯大于前庭階。

1.2.3 耳悶評(píng)分及程度評(píng)定 采用主觀感覺視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS），由患者根據(jù)耳悶癥狀自行評(píng)分。具體方法：在紙上劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0，表示無耳悶；另一端為10，表示耳悶無法忍受；中間部分表示不同程度的耳悶。耳悶程度評(píng)定：1～3分為輕度耳悶，4～7分為中度耳悶，8～10分為重度耳悶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用率百分比表示；多個(gè)計(jì)量資料的比較采用K-W非參數(shù)檢驗(yàn)，多組率之間的比較采用Fisher精確法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 突發(fā)性聾情況

20例單側(cè)突發(fā)性聾患者的受檢耳包括左耳10例，右耳10例。伴有耳悶癥狀患者8例（40%，8/20），其耳悶發(fā)生率為低頻下降型患者（80%，4/5）高于平坦型（40%，2/5）、全聾型（40%，2/5）和高頻型（0，0/5）；低頻下降型患者的耳悶程度較高（3～7分，平均4.0分），多為中度耳悶，平坦和全聾型患者均為輕度耳悶（1～2分），見表1。對(duì)不同類型突發(fā)性聾患者的耳悶發(fā)生率進(jìn)行比較分析，結(jié)果無顯著差異（P=0.111＞0.05），見表2。

表1 突發(fā)性聾患者臨床資料及內(nèi)淋巴測(cè)量值

表2 突聾類型與耳悶發(fā)生率的比較分析n（%）

2.2 受檢耳內(nèi)淋巴比值與突發(fā)性聾分型

影像學(xué)結(jié)果提示兩例（7、8患者）低頻下降型突發(fā)性聾患者的受檢耳前庭區(qū)內(nèi)淋巴積水，余均未見積水表現(xiàn)（見表1）；所有患者的受檢耳耳蝸區(qū)內(nèi)淋巴未見積水表現(xiàn)。分別對(duì)4種突發(fā)性聾分型患者的受檢耳前庭區(qū)、耳蝸區(qū)內(nèi)淋巴間隙比值進(jìn)行比較，結(jié)果無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 耳悶評(píng)分與受檢耳前庭區(qū)淋巴比值

將耳悶VAS評(píng)分與受檢耳前庭區(qū)淋巴測(cè)量比值（內(nèi)淋巴積水程度）行線性回歸分析，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.622，P=0.02＜0.05），提示耳悶程度與前庭區(qū)內(nèi)淋巴積水具有線性相關(guān)。

3 討論

突發(fā)性聾的病因和病理生理機(jī)制目前尚未完全闡明，公認(rèn)的可能發(fā)病機(jī)制包括內(nèi)耳血管痙攣、血管栓塞或血栓形成、血管紋功能障礙、膜迷路積水以及毛細(xì)胞損傷等。不同聽力曲線類型患者可能提示不同的發(fā)病機(jī)制，如低頻下降型多為膜迷路積水；高頻下降型多為毛細(xì)胞損傷；平坦下降型多為血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣；全聾型多為內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成等[4]。

內(nèi)淋巴積水又稱膜迷路積水，是一系列內(nèi)耳疾病共有的病理特點(diǎn)，尤見于梅尼埃病、突發(fā)性聾及大前庭水管綜合征等。內(nèi)淋巴積水的主要技術(shù)檢測(cè)方法為聽力學(xué)檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)和顳骨尸檢。聽力學(xué)檢測(cè)法主要參考耳蝸電圖，缺點(diǎn)是檢測(cè)結(jié)果變異性大，說服力不強(qiáng)；顳骨尸檢雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但活體上無法開展；目前主要通過影像學(xué)檢測(cè)法判斷內(nèi)淋巴積水，內(nèi)耳MRI釓造影是檢測(cè)內(nèi)淋巴積水客觀有效的檢查手段。

膜迷路積水與突發(fā)性聾的關(guān)系密切[7～9]。早在2012年，陳曦等[10]發(fā)現(xiàn)伴眩暈的突發(fā)性聾患者中存在內(nèi)淋巴積水。Shimono M等[11]發(fā)現(xiàn)急性低頻耳聾患者中存在內(nèi)淋巴積水現(xiàn)象。趙鵬舉等[12]發(fā)現(xiàn)不僅低頻型突發(fā)性聾患者存在內(nèi)淋巴積水，全聾型患者也有少數(shù)存在內(nèi)淋巴積水。Qin H等[13]在4種不同類型的突發(fā)性聾患者中均檢測(cè)到內(nèi)淋巴積水。雖然內(nèi)淋巴積水并不是低頻型耳聾的專屬特點(diǎn)，但是低頻型耳聾患者中出現(xiàn)內(nèi)淋巴積水的概率最高。本實(shí)驗(yàn)中僅有2例低頻下降型突發(fā)性聾患者受檢耳經(jīng)內(nèi)耳3T-MRI釓造影檢查提示前庭區(qū)內(nèi)淋巴積水，其余均為陰性，且不同類型突發(fā)性聾與前庭區(qū)內(nèi)淋巴積水差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性的原因，考慮主要有以下方面：由于安排磁共振內(nèi)淋巴造影檢查不及時(shí)，部分患者在等待檢查時(shí)已經(jīng)得到治療，尤其是內(nèi)淋巴積水較輕的患者可能已經(jīng)恢復(fù)正常；內(nèi)耳積水在其他類型（包括高頻下降型、平坦下降型、全聾型）患者中發(fā)生內(nèi)淋巴積水的幾率相對(duì)較低，或者積水病程較短或具有一過性特點(diǎn)，難以在單一時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)到；尚不能排除樣本量對(duì)研究結(jié)果的影響。

低頻下降型突發(fā)性聾患者出現(xiàn)耳悶的概率較其他類型更高[14，15]。耳悶癥狀的出現(xiàn)與內(nèi)淋巴積水的關(guān)系密切，低頻下降型突發(fā)性聾患者的耳悶程度評(píng)分一般較其他類型患者高。本研究發(fā)現(xiàn)耳悶程度與內(nèi)淋巴積水的程度呈線性相關(guān)，提示臨床中可通過患者的耳悶程度評(píng)分間接推測(cè)內(nèi)淋巴積水情況，并將耳悶作為突發(fā)性聾的預(yù)后觀察指標(biāo)之一。

綜上所述，突發(fā)性聾患者中部分病例可能存在內(nèi)淋巴積水，尤其是低頻下降型患者，發(fā)生率很高?；颊叩亩鷲灣潭瓤梢杂脕硗茰y(cè)內(nèi)淋巴積水的程度，在治療期間也可以通過每日進(jìn)行耳悶評(píng)分判斷治療效果。本研究存在一定局限性，包括且不限于樣本量較少，結(jié)果的可信度和參考價(jià)值有限，需進(jìn)一步積累病例建立隨訪，控制發(fā)病到接受內(nèi)耳MRI檢測(cè)的時(shí)間等。