戴盈，謝乍晴，周艷，梁琪，龔琴，孔旭輝

近年來，隨著人口老齡化發(fā)展心血管疾病發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，心源性猝死發(fā)病率及病死率逐年升高，報道顯示心源性猝死病人住院期間病死率高達90%，其中50%的病人死于確診后48 h內［1］。隨著醫(yī)學技術的進步，心臟驟停病人生存率顯著提高，但也有部分病人出現不可逆損傷及后遺癥，造成巨大的社會負擔，因此，提高心臟驟停病人搶救成功率及后期心肺功能恢復，改善病人預后具有重要意義。目前，隨著社會經濟的發(fā)展，人們對健康的重視也逐漸提高，急需更多專業(yè)素養(yǎng)強的住院醫(yī)師參與到健康事業(yè)中，但是需要提高住院醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)及臨床操作能力，因此需要對其進行規(guī)范化培訓來提高臨床業(yè)務能力［2］。

高級心血管生命支持培訓課程是指導參與心跳呼吸驟停及其余心血管急救的醫(yī)護人員的基礎生命支持、循環(huán)技術、心電監(jiān)護、用藥指導或病情評估的技能，有利于提高醫(yī)護人員急救效率、規(guī)范實施標準化。研究認為，實施高級心血管生命支持技術有利于提高心臟驟停復蘇病人生存率［3］。但是傳統講授式教學方法將理論與實踐相分離，通過先講解教學內容后臨床旁觀摩方法進行臨床實踐，該教學方法使學習者被動接受知識，臨床操作能力較弱的同時容易造成學習者因臨床操作技巧不足而畏懼臨床的困境［4］。

當前，醫(yī)學模擬教學在我國得到的飛速發(fā)展，現已經成為臨床教學改革及發(fā)展的趨向。Debriefing在國內的譯名尚未得到統一，國際醫(yī)學模擬會議（IMSH）將其定義為：模擬教學中進行反思討論的過程，也可以認為是模擬實踐教學過程師生之間的學習性對話［5］。在當前醫(yī)學模擬教學中，認為Debriefing是在模型訓練后，在心理安全的環(huán)境下進行引導性、反思性的討論，通過對訓練過程的回顧，發(fā)現表現與預期目標的差距，進而改進后提高學習者的臨床崗位勝任能力，是一種新的教學模式及教學反饋［6］。本研究通過在住院醫(yī)師心臟驟停團隊救治課程培訓中采用Debriefing培訓方法與傳統培訓方法，對住院醫(yī)師培訓前后理論及技能成績、理論知識及臨床技能掌握情況、自我測評、教學效果評價及教學滿意度等方面進行比較，觀察其效果，有望為臨床技能培訓提供新的教學方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第三階段2019級132名學員作為研究對象，其中男性58名，女性74名，年齡范圍為22～31歲，年齡（24.45±1.45）歲，均為本科學歷。其中內科35名，全科9名，兒科13名，放射腫瘤科6名，婦產科7名，骨科8名，急診科8名，康復醫(yī)學科3名，麻醉科11名，神經內科5名，外科27名。132名學員按照隨機數字表法分為對照組及觀察組，各66名，觀察組采用Debriefing培訓方法，對照組采用傳統培訓方法，兩組性別、年齡、分布科室比較均差異無統計學意義（P＞0.05），兩組研究對象具有可比性。

1.2 培訓方法

1.2.1 Debriefing培訓方法 ⑴培訓團隊。培訓教師均為高年資主治醫(yī)師以上職稱，具有豐富臨床技能教學經驗，并且具有高級心血管生命技術課程導師資質。培訓前組織教師集體備課，備課內容包括培訓內容、培訓形式、Debriefing的RUST模式（圖1）、考核標準。①教案設計：在明確教學目標、教學步驟及流程的情況下設計規(guī)范化的培訓教案，包含可能涉及到的藥品、儀器及病例等。②物品準備：包含模型及所需醫(yī)療用品，為避免浪費可采用過期藥品。③病例準備：為真實呈現臨床現實場景，由健康人扮演特定情境的病人，模擬病人經過專門培訓，在無法表現陽性體征時由帶教教師擔任。

圖1 Debriefing的RUST模式圖解

Karlsen.2013 RUST模式，即反應（reaction）、理解（understanding）、總結（summary）、重要結論（takehome message），用于此次研究中Debriefing的教學模式。

（2）培訓內容。培訓總時長為4 h，課程內容為院內心臟驟停團隊救治，主要包括：判斷心臟驟停、分析心臟驟停的病因、心臟驟停后的搶救流程、常用復蘇藥物的使用、高質量的CPR、體外除顫術、高級氣道管理、心電監(jiān)護等。

（3）培訓形式。培訓課程教師學員比為1∶6，培訓場地為臨床技能培訓中心模擬ICU培訓室，課程利用情景模擬，將編寫好的臨床典型案例導入高仿真模擬人設備SimMan3G，各種急救狀況完全模擬臨床場景直觀呈現，學員身臨其境實施搶救角色的輪訓，全程進行視頻錄像。每次模擬結束通過視頻回放，在教師的引導下，以學員為主導對逐個角色的表現進行Debriefing。Debriefing 實施過程中主要有三大分期，分別為反應期、分析（或理解期）、總結期。首先讓學員回憶培訓過程中細節(jié)及問題，針對問題開展分析，總結得失。導師可以根據最后部分進行指點未分析到的細節(jié)，幫助學員總結及梳理，最后引導學員總結心臟驟停團隊救治的全套標準化處理流程以及如何在臨床實際工作中的運用。

（4）考核標準。對研究對象在增加Debriefing環(huán)節(jié)培訓前后分別進行理論與實踐技能的考核，實踐技能考核又分為CPR技能和軟技能，軟技能包括團隊合作、情況評估、應急能力、溝通能力四方面。

1.2.2 傳統培訓方法 對照組由相同教師培訓，采用傳統培訓方法，以培訓教師為主導，培訓總時長4 h，理論知識講解2 h，主要講解心臟驟停的常見病因、團隊心肺復蘇操作內容、常用復蘇藥物的用法等，并結合臨床真實病例分析講解重點難點。技能操作2 h，由培訓教師和助教團隊進行操作示范，邊示范邊講解，然后學生分組練習，最后考核。

1.3 觀察指標

1.3.1 培訓前后理論及技能成績比較 記錄培訓前后學員理論成績及技能成績（CPR技能、團隊合作、情況評估、應急能力、溝通能力及技能總分）。

1.3.2 理論知識及臨床技能掌握情況比較 培訓前后均繼續(xù)摸底測試考試，考試內容由培訓教師等人員綜合出題，考核評分≥95分為完全掌握，60～94分為基本掌握，＜60分為比較欠缺。

1.3.3 教學效果評價 培訓結束后，由調查人員向學員說明本次調查目的，并解釋相關問卷條目內容，采用無記名方法投票。調查問卷主要包含的問題涉及8點，共發(fā)放66份，有效回收66份，有效回收率100.00%，問卷8個條目的Cronbach's α系數為0.93。

1.3.4 自我測評 培訓結束后，參考林細吟［7］設計的調查表，學員圍繞6個方面問題對培訓效果進行自我評價，分別為溝通能力、合作水平、激發(fā)學習興趣、分析問題能力、解決能力及掌握理論知識的能力。每個問題包含4個選項，分別是很好、好、一般和差，統計很好及好的概率?？偭勘淼腃ronbach's α系數為0.73，各維度的Cronbach's α系數為0.61～0.90，信效度較好。

1.3.5 滿意度 學員通過填寫問卷進行教學滿意度評價，采用4級評分法，分為非常滿意、滿意、一般及不滿意。教學滿意度 =（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%，量表的內部一致性信度Cronbach's α系數為0.96。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件對本實驗結果進行分析，計數資料采用例（%）表示，培訓前后比較用χ2檢驗；計量數據符合正態(tài)分布，采用±s表示，培訓前后組內比較采用配對樣本t檢驗，對照組與觀察組比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后理論及技能成績比較培訓前，兩組住院醫(yī)師理論成績、CPR技能、團隊合作、情況評估、應激能力、溝通能力及技能總分比較差異無統計學意義（P＞0.05），培訓后，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師理論成績、CPR技能、團隊合作、情況評估、應激能力、溝通能力及技能總分均升高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓前后理論和技能成績比較/（分，± s）

表1 培訓前后理論和技能成績比較/（分，± s）

注：①與培訓前相比，P＜0.05。

組別培訓前對照組觀察組t值P值培訓后對照組觀察組t值P值例數66 66 66 66理論71.85±19.02 72.25±18.31 0.12 0.902 79.55±14.40①84.30±13.92①2.01 0.047＜0.0 CPR技能15.63±2.14 15.42±2.09 0.57 0.569 17.40±1.30①19.58±1.23①9.90 01團隊合作15.03±1.96 14.53±2.30 1.34 0.181 16.80±1.22①18.66±0.97①9.70＜0.001情況評估14.54±2.33 14.94±2.32 0.99 0.324 16.38±1.54①18.10±1.16①7.25＜0.001應急能力15.02±2.49 14.64±2.62 0.85 0.394 17.05±1.25①19.92±1.28①13.03＜0.001溝通能力15.50±2.40 15.38±2.58 0.28 0.782 17.40±1.46①20.25±1.42①11.37＜0.001技能總分73.66±10.10 74.91±9.96 0.72 0.475 80.25±4.40①85.50±4.37①6.88＜0.001

2.2 培訓前后理論知識及臨床技能掌握情況比較兩組住院醫(yī)師培訓前，理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均比較差異無統計學意義（P＞0.05），培訓后，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均有所提高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓前后理論知識及臨床技能掌握情況比較/例（%）

2.3 教學效果評價與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師教學效果更佳，主要表現為培訓是否有效、能否提高教學參與度、能否提高學習主動性、能否增強溝通交流能力、能否增強團隊協作能力、能否提高綜合搶救能力、能否提高臨床決策水平、能否掌握課程內容、教學環(huán)境及設施是否滿意及是否希望下次繼續(xù)開展均差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 臨床教學效果評價/例（%）

2.4 培訓前后自我測評比較兩組住院醫(yī)師培訓前自我測評比較差異無統計學意義（P＞0.05），培訓后，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師自我測評升高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 培訓前后自我測評比較/例（%）

2.5 教學滿意度與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師教學滿意度升高，組間比較差異有統計學意義（Z=-5.14，P=0.001），見表5。

表5 住院醫(yī)師教學滿意度/例（%）

3 討論

高級心血管生命支持是在心肺復蘇的基礎上建立及維持有效通氣及血液循環(huán)，通過保持心肺功能進而發(fā)揮治療疾病的目的［8］，包含建立靜脈通道、機械通氣、氣管插管及藥物治療等一系列措施來監(jiān)測或維持心臟功能。高級心血管生命支持是急診科規(guī)范化培訓住院醫(yī)師必須掌握的基礎技能，主要體現在心臟驟停病人的綜合搶救能力，但是心臟驟停多為突發(fā)事件，臨床搶救過程中需要分秒必爭，而其他專業(yè)培訓的住院醫(yī)師很難參與到搶救過程中，只能由帶教教師事后進行講解，故很難在臨床實踐中獲得高質量的心肺復蘇培訓［9］。近些年，醫(yī)學模擬教學在醫(yī)學教育中取得了快速的發(fā)展，已經成為臨床教學模式的研究重點，其中Debriefing 是新興的模擬教學方式，主要是通過對培訓過程進行回顧，進而提高學習者臨床崗位勝任能力，是一種特殊的教學反饋［10］。本研究采用傳統及Debriefing方法對兩組住院醫(yī)師進行心臟驟停團隊救治課程培訓，認為Debriefing方法可以顯著提高理論和技能成績，有利于住院醫(yī)師開展急診搶救工作。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師的理論和技能成績及對理論知識及臨床技能掌握情況均有所提高，說明Debriefing培訓可以提高住院醫(yī)師的急救綜合能力。20世紀80年代，美國斯坦福麻醉教授Gaba將Debriefing理念應用于麻醉模擬教學中，隨后，在西方醫(yī)學模擬教學中得到的快速發(fā)展，其作用被國際醫(yī)學教育界所認可［11］。有學者提出，Debriefing在臨床模擬教學過程中的作用要高于模擬本身，有學者提出模擬教學過程中不進行Debriefing是不適宜的［12］?，F階段隨著我國學者對Debriefing的研究，認為在臨床模擬教學中發(fā)揮重要作用［13］。Debriefing強調了經驗的重要性，認為以經驗、構建、反思及情景等作為理論基礎，學者在安全的心理環(huán)境中通過反思獲得重要信息，進而強化學習效果［12］。Debriefing在培訓過程中可進行引導式反饋，后進行深度討論，可理解為經驗后分析或反思與觀察，可提高學員學習效率及臨床轉化能力［14］。本研究發(fā)現Debriefing培訓可顯著提高住院醫(yī)師的急救綜合能力，帶課教師可根據學習目標，引導學員回歸，反饋到個人，找到模擬訓練中存在問題，并設法做出改善進而提高理論知識及臨床技能。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師培訓后臨床教學效果顯著升高，并可提高自我團隊合作、分析問題、臨床決策、掌握知識、溝通能力及激發(fā)學習興趣的能力，說明與常規(guī)培訓相比，Debriefing培訓方法可顯著提高教學效果。Debriefing培訓方法具有以下明顯優(yōu)勢，在培訓過程中以學員自我為中心，通過進行自我反省、自我分析及帶教的引導，而增加主觀能動性，激發(fā)學習熱情，增強參與臨床搶救的自信心，提高面對臨床困難時的獨立思維的能力［15］。也有研究表明，Debriefing引導下學員是允許犯錯誤的，帶教發(fā)揮引導作用，無須過度修正，可保持同理心，在提高臨床教學效果的同時有利于提高師生感情［16］。Debriefing模擬教學可提高學員發(fā)散思維，并以提問的方式打開學員思路并進行深入談論，可使得知識及技能整合優(yōu)化，能夠更加規(guī)范及靈活地運用搶救流程，可提高綜合搶救能力［17］。研究表明，在模擬訓練結束后，創(chuàng)建合適的對話情節(jié)，Debriefing方法可使得學員認知到存在問題，并進一步改進，可提高掌握課程內容的能力并增加臨床決策能力［18］。Debriefing是醫(yī)學教學的核心和靈魂，也是教學反饋的關鍵，其可直接關系到教學取得的成效［19］。本研究結果表明，與對照組相比，觀察組住院醫(yī)師教學滿意度升高，說明與常規(guī)培訓方法相比，采用Debriefing培訓過程中通過引導學員回憶學習過程，發(fā)現問題解決問題，增加對所學理論及臨床技能的能力，故增加教學滿意度。從Debriefing角度分析，此種對住院醫(yī)師的帶教過程可顯著提高教學滿意度，值得推廣及應用。

此外，Debriefing培訓模擬過程中利用情景模擬和高仿真模擬人設備SimMan3G，使學員在扮演搶救角色時更如身臨其境，能夠較好地將各種急救狀況完全模擬臨床場景直觀呈現，增強學員臨床操作及反應能力。與傳統以教師為主導的“灌輸式”教學相比，Debriefing培訓方法課程所用高仿真模擬設備造價昂貴，成本較高，模擬課程耗時較長，但是通過將編寫好的臨床典型案例導入高仿真模擬人設備中，模擬出各種急救狀況，更加能夠激發(fā)學員學習興趣，增加學員克服臨床急診時不良情緒的能力。Debriefing情景模擬式教學是有針對性地設計場景、模擬情景過程，讓學員們在高度仿真的情景中將理論付諸實踐，從而快速提高工作能力的一種實踐性教學方法。情景模擬教學模式中采用Debriefing培訓方法，既有利于提高教學質量，提升教學效果，增進教學相長，還有利于為培養(yǎng)適應未來醫(yī)療環(huán)境發(fā)展的優(yōu)秀臨床人才打下堅實基礎。Debriefing是一種源自西方的教育方法，有其特殊的理論體系，優(yōu)質的Debriefing培訓不僅需要教師具備豐富的臨床知識和技能，還需掌握溝通技巧、管理心理反應和了解臨床情境及處理的特殊技能。Debriefing情景模擬式教學更能提高培訓效率、增強學習質量、完善學習經驗，該教學方式具有較高的參與度、接受度、團隊協作關系、總結方式創(chuàng)新等特點，優(yōu)于傳統的教學方法，其強化記憶效果良好，對提高培訓效率具有重要意義。

綜上所述，Debriefing方法下進行心臟驟停團隊救治課程培訓可顯著提高住院醫(yī)師臨床理論知識水平，增強臨床技能操作能力，提高教學滿意度進而提升臨床教學的質量與水平。