岳德亮，王道嶺，劉宇

近年來(lái)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)技術(shù)獲得長(zhǎng)足進(jìn)展，經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)（NOSES）已逐漸取代常規(guī)腹腔鏡手術(shù)成為臨床治療首選［1］。NOSES手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比具有美容效果佳、切口感染/切口疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［2］；但該類(lèi)手術(shù)標(biāo)本經(jīng)直腸取出時(shí)可能出現(xiàn)直腸殘端損傷，對(duì)于超重/肥胖、直腸系膜肥厚或腫瘤體積過(guò)大人群制約較大，其中腫瘤直徑較大病人因腸壁增厚使得直腸殘端通過(guò)難度增加，超重/肥胖人群腹腔脂肪組織過(guò)多或淋巴結(jié)腫大引起直腸系膜增厚亦使得操作困難［3-4］。本次研究回顧性分析104例直腸癌病人臨床資料，探討直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出的危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入信陽(yáng)市中心醫(yī)院2016年1月至2018年6月收治直腸癌病人104例，均嘗試在直腸前切除術(shù)中經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本；其中男性61例，女性38例，年齡（64.07±10.56）歲。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔MRI術(shù)前計(jì)算腫瘤長(zhǎng)徑≤7 cm；②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受新輔助放化療；②肛門(mén)狹窄；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)前存在嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 （1）全部病人均行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，依次行腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、D3淋巴結(jié)清掃、乙狀結(jié)腸/脾區(qū)游離及盆壁銳性分離，采用吻合器技術(shù)完成消化道重建；（2）切除標(biāo)本自直腸取出方法：①首先全腹腔鏡下完成腸段切除，經(jīng)直腸取出切除標(biāo)本，于腫瘤近肛門(mén)側(cè)完成腸管結(jié)扎；②于腫瘤近側(cè)10 cm處行腸管閉合切斷，清潔直腸后在結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)1 cm左右將腸管切斷，再行局部消毒；③經(jīng)戳卡將標(biāo)本保護(hù)套置入直腸殘端內(nèi)，引導(dǎo)標(biāo)本取出；經(jīng)保護(hù)套吻合器抵釘座置入腹腔內(nèi)，鉗夾標(biāo)本拖出；④直腸殘端切割閉合或縫合，結(jié)腸末端置入吻合器抵釘座，經(jīng)肛置入吻合器首先端端吻合。⑤對(duì)于術(shù)中評(píng)估無(wú)法經(jīng)直腸取出標(biāo)本或嘗試失敗則作腹壁正中小切口將標(biāo)本取出。

1.3.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 查閱病例收集病人人口學(xué)資料、既往腹部手術(shù)史、影像學(xué)資料及消化內(nèi)鏡檢查資料；腫瘤梗阻評(píng)估根據(jù)影像學(xué)及腸鏡檢查，判定標(biāo)準(zhǔn)為腸鏡無(wú)法經(jīng)腫瘤檢查近側(cè)腸管［5］；腫瘤長(zhǎng)徑和直腸系膜厚度測(cè)量采用盆腔MRI檢查，直腸系膜前后/左右徑厚度判定標(biāo)準(zhǔn)為矢狀面直腸系膜最前與最后端/最左與最右端間距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)；單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，以例（%）表示；多因素分析采用logistic逐步回歸法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局影響因素單因素分析104例病人術(shù)中經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出成功共33例；單因素分析結(jié)果顯示，BMI、腫瘤梗阻有無(wú)、腫瘤距肛緣長(zhǎng)度、腫瘤長(zhǎng)徑及直腸系膜前后徑與直腸癌病人經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 直腸癌104例經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局影響因素單因素分析/例

2.2 經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局影響因素多因素分析多因素分析結(jié)果顯示，BMI≤25 kg/m2、無(wú)腫瘤梗阻、腫瘤距肛緣長(zhǎng)度＜5 cm、腫瘤長(zhǎng)徑≤5 cm及直腸系膜前后徑≤6 cm均是直腸癌病人經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2，3。

表2 經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局影響因素多因素分析變量賦值表

3 討論

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)腹手術(shù)較低，但以往報(bào)道顯示術(shù)后切口感染率仍超過(guò)15%，而切口疝發(fā)生率亦接近10%［6］。NOSES手術(shù)用于直腸癌病人治療無(wú)須行腹部切開(kāi)，腹腔鏡優(yōu)勢(shì)較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更佳，其中經(jīng)直腸取出不受性別限制應(yīng)用功能更為廣泛，且有助于避免直腸陰道瘺、陰道種植及性功能損傷發(fā)生；此外經(jīng)直腸較易進(jìn)入腹腔及肛門(mén)括約肌彈性良好特點(diǎn)亦提高該術(shù)式實(shí)用性［7-8］。本次研究結(jié)果證實(shí)，BMI、腫瘤梗阻有無(wú)、腫瘤距肛緣長(zhǎng)度、腫瘤長(zhǎng)徑及直腸系膜前后徑是直腸癌病人經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；筆者認(rèn)為以上影響因素指標(biāo)在臨床較易獲得，可通過(guò)術(shù)前收集后進(jìn)行綜合評(píng)估，篩選出最為適合經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)人群。

表3 經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局影響因素多因素分析

以往認(rèn)為影響直腸癌NOSES手術(shù)標(biāo)本取出因素復(fù)雜，其中以腫瘤長(zhǎng)徑最為重要［9］；本次研究結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)徑≤5.0 cm直腸癌病人經(jīng)直腸標(biāo)本取出成功率更高，屬于保護(hù)性影響因素。但在臨床實(shí)踐中腫瘤長(zhǎng)徑并非唯一影響因素，考慮到腫瘤外觀不規(guī)則，部分直徑較大標(biāo)本亦可順利經(jīng)直腸取出［10-11］；故在本研究中筆者采用盆腔MRI評(píng)估腫瘤長(zhǎng)徑。既往研究顯示直腸癌腫瘤長(zhǎng)徑＞7.0 cm者標(biāo)本往往無(wú)法經(jīng)直腸取出，筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)2例腫瘤長(zhǎng)徑達(dá)8 cm病人采用NOSES手術(shù)治療失敗。此外肥胖與直腸癌NOSES手術(shù)標(biāo)本取出結(jié)局亦具有相關(guān)性［12］；本次研究中通過(guò)計(jì)算術(shù)前BMI評(píng)估肥胖程度，多因素分析結(jié)果顯示，BMI≤25.0 kg/m2病人經(jīng)直腸標(biāo)本取出結(jié)局更佳；但需要注意術(shù)前BMI測(cè)量結(jié)果與術(shù)中或病理組織學(xué)評(píng)估結(jié)果可能存在差異。有學(xué)者認(rèn)為BMI＞30.0 kg/m2直腸癌病人應(yīng)避免行NOSES術(shù)治療，但臨床實(shí)踐中部分BMI＞30.0 kg/m2病人直腸系膜較?。?3］，故對(duì)于30 kg/m2是否應(yīng)作為直腸癌病人行NOSES術(shù)禁忌證仍有待進(jìn)一步探討。

國(guó)外報(bào)道提示［14］，直腸系膜厚度可能影響NOSES術(shù)中經(jīng)直腸取出標(biāo)本結(jié)局；筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)1例直腸腫瘤長(zhǎng)徑僅為2 cm但直腸系膜厚度達(dá)7.5 cm病人進(jìn)行該類(lèi)手術(shù)，最終無(wú)法成功經(jīng)直腸取出標(biāo)本，后中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)完成。故術(shù)前腸系膜厚度評(píng)估重要性應(yīng)受到外科醫(yī)生關(guān)注。有報(bào)道證實(shí)盆腔MRI橫截面上直腸系膜前后徑/左右徑與直腸系膜組織厚度關(guān)系最為密切［15-16］；本次研究納入以上兩類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行分析，多因素分析結(jié)果證實(shí) 直腸系膜前后徑是直腸癌病人經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局獨(dú)立影響因素（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)。

本次研究還證實(shí)腫瘤距肛緣長(zhǎng)度與直腸癌病人經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局獨(dú)立相關(guān)，即腫瘤距肛緣越近則經(jīng)直腸取出標(biāo)本成功率越高。部分位于直腸上段腫瘤盡管長(zhǎng)徑較小，但在實(shí)際操作中往往無(wú)法順利經(jīng)直腸取出［17］；基于本次研究結(jié)果筆者認(rèn)為腫瘤距肛緣≥5 cm者應(yīng)慎重選擇NOSES手術(shù)。

本次研究仍存在一定局限性：①研究中未證實(shí)性別與經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局間相關(guān)性，這與筆者在臨床實(shí)踐中感覺(jué)存在差異，因男性骨盆較女性更窄、更高，故經(jīng)直腸將標(biāo)本取出難度更大。筆者認(rèn)為這可能與研究納入樣本量較小有關(guān)；②因本次研究屬于回顧性報(bào)道，部分病人缺少腫瘤物理特征指標(biāo)，故研究中并未納入，包括腫瘤形態(tài)、堅(jiān)硬度等；部分特殊形態(tài)腫瘤病灶即使較大亦可順利經(jīng)直腸取出；③作為單中心報(bào)道，所得結(jié)果仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證。

綜上所述，直腸癌病人直腸前切除術(shù)中經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)局與BMI、腫瘤梗阻有無(wú)、腫瘤距肛緣長(zhǎng)度、腫瘤長(zhǎng)徑及直腸系膜前后徑獨(dú)立相關(guān)；術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估病人相關(guān)臨床因素以篩選出NOSES手術(shù)合適人群。