趙宇亮，王魁彬，劉智慧，賈艷紅，秦春堂

肝動(dòng)脈插管化療栓塞（TACE）目前已被廣泛用于不可切除肝細(xì)胞癌（HCC）病人臨床治療，同時(shí)對(duì)于存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)肝癌病人術(shù)后采用TACE預(yù)防性治療可有效降低復(fù)發(fā)率，延長生存時(shí)間［1］。急性腹痛被認(rèn)為是TACE術(shù)后常見并發(fā)癥，超過70%病人術(shù)后24 h內(nèi)可見腹痛癥狀，而嚴(yán)重腹痛比例接近40%，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［2-3］。肝癌病人TACE術(shù)后腹痛發(fā)生危險(xiǎn)因素相關(guān)研究較少，有報(bào)道認(rèn)為年齡、性別、病灶最大徑及病灶位置可能與TACE術(shù)后腹痛發(fā)生有關(guān)［4］。本研究探討HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月至2020年9月于焦作市第二人民醫(yī)院行TACE治療的HCC病人共178例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診HCC；②ECOG評(píng)分0～2分；③年齡≥18周歲；④Child Pugh分級(jí)A～B級(jí)；⑤術(shù)前無明顯腹痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用止痛藥物；②圍手術(shù)期未預(yù)防采用自控鎮(zhèn)痛；③術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)大出血或肝昏迷。病人及其近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 觀察指標(biāo)查閱病例記錄性別、年齡、疾病狀態(tài)、病灶數(shù)量、病灶最大徑、病灶距包膜距離、腫瘤侵犯血管、TACE治療情況及術(shù)后疼痛藥物使用情況；肝內(nèi)多發(fā)腫瘤病灶指數(shù)量≥3個(gè)。術(shù)后腹痛程度評(píng)價(jià)采用NRS評(píng)分，其中≥5分判定為嚴(yán)重腹痛［5］；記錄TACE術(shù)后24 h內(nèi)腹痛發(fā)生時(shí)間和強(qiáng)度，其中輕度腹痛指疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）1～2分，中度腹痛指NRS評(píng)分3～4分，重度腹痛指NRS評(píng)分≥5分［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以例（%）表示；采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型；描繪ROC曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)效能；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生情況分析178例病人TACE術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生急性嚴(yán)重腹痛28例，發(fā)生率為15.73%；其中術(shù)后30 min內(nèi)發(fā)生4例，術(shù)后6～12 h發(fā)生18例，術(shù)后12～24 h發(fā)生6例，占比分別為14.29%，64.29%，21.42%。

2.2 HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析急性嚴(yán)重腹痛組初治比例、病灶最大徑＞5 cm比例、病灶數(shù)量≥3個(gè)比例、病灶侵犯血管比例、既往TACE術(shù)后中重度腹痛史比例及接受載藥微球TACE比例分別為75.00%（21/28），64.29%（18/28），75.00%（21/28），46.43%（13/28），28.57%（8/28），60.71%（17/28），顯著高于非急性嚴(yán)重腹痛組的57.62%（87/151），39.07%（59/151），50.99%（77/151），25.17%（38/151），11.92%（18/151），33.77%（51/151）（P＜0.05）；急性嚴(yán)重腹痛組既往TACE治療史比例為39.29%（11/28），顯著少于非急性嚴(yán)重腹痛組的62.25%（94/151）（P＜0.05）。見表1。

表1 肝細(xì)胞癌（HCC）178例肝動(dòng)脈插管化療栓塞（TACE）術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析/例

2.3 HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析多因素分析結(jié)果顯示，肝內(nèi)多發(fā)腫瘤病灶、既往TACE術(shù)后腹痛史、既往TACE治療史及TACE類型均是HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 肝細(xì)胞癌（HCC）178例肝動(dòng)脈插管化療栓塞（TACE）術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析

2.4 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及預(yù)測(cè)效能ROC曲線分析基于多因素分析結(jié)果建立TACE術(shù)后急性中重度腹痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。ROC曲線結(jié)果顯示，上述預(yù)測(cè)模型曲線下面積為 0.81，95%CI：（0.75，0.88），最佳截?cái)嘀禐?.49，靈敏度和特異度為75.86%，73.10%。

3 討論

TACE是HCC治療常用手段之一，對(duì)于癥狀控制良好病人術(shù)后24 h左右即可出院；以急性腹痛為代表TACE術(shù)后栓塞綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其中腹痛癥狀如未有效控制往往導(dǎo)致住院時(shí)間增加［6］。目前認(rèn)為TACE術(shù)后急性腹痛發(fā)生可能與栓塞所致血管痙攣、病灶內(nèi)部急性缺血壞死、大量炎性介質(zhì)釋放及個(gè)體疼痛閾值差異有關(guān)［7］。

本次研究178例病人TACE術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生急性嚴(yán)重腹痛28例，發(fā)生率為15.73%，且以術(shù)后6～12 h腹痛發(fā)生比例最高；需要注意本次研究報(bào)道急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生率低于既往研究［8］，這一差異可能與以下因素有關(guān)：①本次研究中納入預(yù)防性TACE治療人群，此類病人未見嚴(yán)重腹痛發(fā)生，這可能與栓塞劑和化療藥物使用量較少有關(guān)。但有研究認(rèn)為預(yù)防性TACE術(shù)后急性腹痛發(fā)生率更高，這主要因無病灶虹吸效應(yīng)導(dǎo)致碘化油廣泛刺激血管繼發(fā)痙攣造成，推薦對(duì)于此類病人藥物注射應(yīng)盡可能緩慢且控制碘化油用量［9］；②研究中病人圍手術(shù)期均接受預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物使用；有學(xué)者研究證實(shí)［10］，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛可降低行TACE治療病人急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生率至10%以內(nèi)；另有報(bào)道提示給予接受TACE治療病人圍手術(shù)期積極有效鎮(zhèn)痛干預(yù)后，95%以上腹痛獲得明顯改善，均可在術(shù)后24 h內(nèi)出院［11］。

常規(guī)TACE采用碘油+化療藥物乳劑可導(dǎo)致藥物大量進(jìn)入血液循環(huán)，影響局部治療效果，加重全身不良反應(yīng)；而載藥微球TACE則能夠在一定程度上改善以上問題，通過緩慢釋放化療藥物，維持病灶內(nèi)部藥物峰值，降低全身不良反應(yīng)［12］。有報(bào)道顯示［13］，載藥微球TACE相較于常規(guī)TACE，病人術(shù)后急性腹痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度均更高。本次研究證實(shí)，采用載藥微球TACE治療病人術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，筆者認(rèn)為這主要與載藥微球TACE可加快病灶內(nèi)部腫瘤細(xì)胞壞死和加重局部缺血效應(yīng)有關(guān)。

理論上肝臟腫瘤病灶越大或越接近包膜，則病人TACE術(shù)后腹痛則越明顯［14］。本次研究多因素分析僅證實(shí)肝內(nèi)多發(fā)腫瘤病灶是HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；需要注意本次研究納入指標(biāo)為單一病灶最大徑，而非全部病灶直徑，無法代表腫瘤整體負(fù)荷，故可能屬于混雜因素，故采用病灶數(shù)量代表腫瘤負(fù)荷價(jià)值更高，同時(shí)多個(gè)腫瘤病灶誘發(fā)急性腹痛風(fēng)險(xiǎn)更高，與以往報(bào)道結(jié)果相符［15］。HCC病人病灶數(shù)量越多、病灶體積越大則栓塞劑用量亦越多，血管栓塞范圍越廣，病灶在較短時(shí)間內(nèi)缺血壞死所致腹痛反應(yīng)則越嚴(yán)重。

本次研究結(jié)果顯示，既往TACE術(shù)后腹痛史和既往TACE治療史均是HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立影響因素（P＜0.05），這一發(fā)現(xiàn)在以往報(bào)道中較少涉及；其中既往TACE腹痛史病人腹痛再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高7.15倍，這可能與個(gè)體疼痛閾值差異、肝臟病理狀態(tài)及治療方案有關(guān)。同時(shí)既往接受TACE治療發(fā)生腹痛風(fēng)險(xiǎn)較低，這與既往研究結(jié)果相符［16-21］，這一現(xiàn)象發(fā)生主要與病人隨TACE治療次數(shù)增加、反復(fù)接受相同刺激導(dǎo)致疼痛耐受性提高有關(guān)。本次研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型曲線下面積為 0.81，95%CI：（0.75，0.88），最佳截?cái)嘀禐?.49，靈敏度和特異度分別為75.86%，73.10%，證實(shí)這一預(yù)測(cè)模型具有良好預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度，可輔助指導(dǎo)臨床治療護(hù)理方案制定。

綜上所述，HCC病人TACE術(shù)后急性嚴(yán)重腹痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與肝內(nèi)多發(fā)腫瘤病灶、既往TACE術(shù)后腹痛史、既往TACE治療史及TACE類型獨(dú)立相關(guān)，基于此構(gòu)建預(yù)測(cè)模型具有良好預(yù)測(cè)效能。但需要注意本次研究屬于小樣本單中心回顧性報(bào)道，無法完全排除混雜因素影響，所得結(jié)論有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證。