李 莉， 薛 蓮， 伍夢寒

(四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科， 四川 成都 610041)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是在糖尿病患者人群中普遍存在的并發(fā)癥，已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[1]。對于終末期DN患者，血液透析是維持其生命的重要途徑，血管通路對這類患者而言有不可言喻的重要性[2]。人造動靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula,AVF)是維持性血液透析主要的永久性血管通路，血栓形成是AVF失效的最常見原因，當AVF中形成血栓造成內(nèi)瘺狹窄，不但會影響AVF功能，甚至導(dǎo)致血液透析失敗[3]。既往研究對AVF血栓形成的影響因素做了大量分析，研究證明患者凝血功能、營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)操作和細胞炎癥因子等均與AVF血栓形成有關(guān)[4]。本研究擬通過對DN患者凝血功能、血漿血紅蛋白(hemoglobin,Hb)和D-二聚體(D-Dimer,D-D)水平與血液透析AVF血栓形成的關(guān)系進行探析，旨在挖掘能夠揭示血液透析AVF血栓形成的血液指標，為臨床規(guī)避AVF血栓形成奠定理論基礎(chǔ)，為提高血液透析患者治療效果提供可能。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2020年2月至2022年2月在本院確診的99例DN患者，男66例，女33例，年齡28～83歲，平均(59.54±13.11)歲。納入標準：① 根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的糖尿病診斷標準[5]診斷為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)：有典型糖尿病癥狀的患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥7.0mmoL/L或餐后2h血糖(postprandial blood glucose,PBG)≥11.1mmoL/L；無典型癥狀的患者連續(xù)兩次FBG≥7.0mmoL/L或PBG≥11.1mmoL/L或連續(xù)兩次隨機血糖≥11.1mmoL/L。② 符合相關(guān)診斷標準，經(jīng)臨床相關(guān)實驗檢驗確診DN[6]：T2DM患者出現(xiàn)持續(xù)性微量蛋白尿(UAER達20～200μg/min或30～300mg/d)。③血液透析間>6個月，AVF使用時間6～60個月，AVF吻合為橈動脈與頭靜脈吻合。④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意。排除標準 ：① 合并急慢性腎炎者；② 近期有大手術(shù)史者；③ 急性感染者；④ 有嚴重心、肺、肝功能不足者；⑤ 不愿配合者。根據(jù)是否形成動靜脈內(nèi)瘺血栓，分為血栓組(n=34)和單純DN組(n=65)，血栓組符合AVF血栓診斷標準[7]：血流中斷或減少，導(dǎo)致無法透析或原本重影的頭靜脈塌陷；瘺口可能觸及血栓硬物導(dǎo)致局部突然感覺疼痛；超聲檢查可見內(nèi)瘺血栓塊狀物；造影時無造影劑通過。

1.2觀察指標

1.2.1凝血功能指標：取所有患者空腹肘靜脈血5mL，加入枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心15min，取上清進行分析。凝固法檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)含量。發(fā)色底物法檢測抗凝血酶-Ⅲ(antithrombase-Ⅲ,AT-Ⅲ)含量(Sysmex CS5100全自動凝血儀，希森美康，日本)，試劑購自德國Siemens公司(批號50783)，操作嚴格按照說明書要求。國際標準化比值(international normalized ratio，INR)是患者PT與正常對照PT之比的ISI次方，使用ISI為1.12的Thromborel S試劑，批號565769。

1.2.2血漿Hb和D-D水平：標本采集方法同1.2.1，發(fā)色底物法檢測D-D含量，全自動血細胞分析儀比色法檢測Hb含量。

2 結(jié) 果

2.1血栓組和單純DN組患者臨床資料比較：血栓組和單純DN組患者年齡、性別、身體指數(shù)(body mass index,BMI)、病程和尿素氮水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，單純DN組患者透析時間和AVF使用時間明顯短于血栓組(P<0.05)。見表1。

表1 血栓組和單純DN組患者臨床資料比較

2.2血栓組和單純DN組患者凝血功能比較：單純DN組患者AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB水平均明顯低于血栓組患者(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 血栓組和單純DN組患者凝血功能比較

2.3兩組患者血漿Hb和D-D含量及國際標準化比值(international normalized ratio,INR)：單純DN組患者INR、Hb、D-D水平均明顯低于血栓組患者(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者血漿Hb和D-D含量及

2.4ROC結(jié)果分析：風險預(yù)測模型概率P=1/[1+e(-35.191+0.067×(AT-Ⅲ)+0.192×(PT)+0.045×(APTT) +0.530×(TT)+0.079×(FIB) +11.400×(INR)+0.025×(Hb) +0.849×(D-D)]，將得到的預(yù)測概率進行ROC聯(lián)合預(yù)測分析，見表4。選擇預(yù)測AVF血栓形成的差異變量進行賦值，未形成AVF血栓=0，AVF血栓形成=1。AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、INR、FIB、Hb和D-D水平預(yù)測AVF血栓形成的AUC分別為0.771、0.788、0.748、0.778、0.673、0.778、0.771、0.745。聯(lián)合檢測AUC為0.963，敏感度82.35%，特異度81.54%。見表5，圖1。

表4 聯(lián)合預(yù)測的Logistic回歸分析

表5 AVF血栓形成的ROC結(jié)果分析

圖1 AVF血栓形成的ROC結(jié)果分析

3 討 論

糖尿病腎病是最常見的糖尿病并發(fā)癥之一，隨著DN的進展，患者尿蛋白含量逐步升高，最后導(dǎo)致患者死亡[8]。本研究顯示，血栓組和單純DN組患者年齡、性別、BMI、病程和尿素氮水平間差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者具有可比性，比較的結(jié)果具有一定研究意義。本研究結(jié)果顯示，單純DN組患者透析時間和AVF使用時間明顯短于血栓組，說明AVF使用時間對AVF血栓形成有一定影響，這可能是因為糖尿病人自身血液粘滯度高，血脂水平和血糖水平長期異常，DN患者血小板活性增加、內(nèi)皮功能受損，長期易導(dǎo)致血管擴張不充分而導(dǎo)致AVF失功。此外DN病人常合并營養(yǎng)不良的情況，這種狀態(tài)影響血管內(nèi)皮細胞修復(fù)再生功能，血管內(nèi)皮下組織暴露進一步激活凝血，促進AVF血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，單純DN組患者AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB、INR、Hb、D-D水平均明顯低于血栓組患者，說明AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB、INR、Hb、D-D水平較高的患者在血液透析過程中更有形成AVF血栓的傾向。機體維持血液不停流動的關(guān)鍵在于永遠呈動態(tài)平衡的凝血和抗凝血機制，包括血小板、凝血因子和抗凝血因子、纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子的作用[9]。血栓形成的生理機制是凝血功能亢進或抗凝功能減退，臨床常見的凝血系統(tǒng)功能指標有AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB和INR等，內(nèi)源性凝血途徑是機體凝血的主要途徑，APTT常用來檢測內(nèi)源性凝血途徑異常，INR和PT主要用于檢測外源性凝血途徑障礙；FIB在凝血過程中通過形成纖維蛋白凝塊止血，其促血小板聚集和紅細胞粘附的特性會使血栓形成的傾向增加；TT能夠反映凝血途徑中FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的過程及FIB的質(zhì)量；AT-Ⅲ通過抑制凝血酶和凝血因子活性，保證機體凝血功能正常運轉(zhuǎn)[10]。纖溶是體內(nèi)重要的抗凝血過程，對維持體內(nèi)血液管道暢通起著重要作用[11]。D-D是能夠代表機體能纖溶酶活性的因子，當檢測到機體D-D水平存在異常升高使，往往提示血液呈高凝狀態(tài)，此時血液系統(tǒng)的纖溶活性亢進，這種狀態(tài)往往容易導(dǎo)致血栓形成。既往研究表明[12]，血漿Hb增高意味著血細胞比容越高，血液粘稠度越高，患者越容易形成血栓。本研究結(jié)果證明血栓組患者凝血功能障礙程度高，血液處于高凝和高纖溶狀態(tài)，粘稠度高，這是這類患者AVF血栓形成的重要生理原因。因此，凝血系統(tǒng)功能指標、血漿Hb和D-D異常是提示AVF血栓形成的重要依據(jù)，其水平差異一定程度上也揭示患者AVF血栓形成的可能性，這也提示臨床可以通過檢測DN患者凝血系統(tǒng)功能指標、血漿Hb和D-D水平來預(yù)測AVF血栓形成。本研究先將所有變量納入Logistic回歸，得到相應(yīng)的預(yù)測概率模型表達式，然后將預(yù)測概率帶入SPSS軟件分析，得到聯(lián)合檢測的預(yù)測價值，采用風險預(yù)測模型將得到的預(yù)測概率進行ROC聯(lián)合預(yù)測分析的結(jié)果顯示，AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、INR、FIB、Hb和D-D水平均具有預(yù)測AVF血栓形成的價值，但聯(lián)合檢測能夠保證敏感度和特異度均較高，不會出現(xiàn)僅敏感度高或特異度高的情況，因此在有條件的情況下，臨床可通過聯(lián)合檢測凝血功能指標、Hb和D-D含量預(yù)測血液透析患者AVF血栓形成，通過合理規(guī)避AVF血栓形成危險因素，防止AVF血栓形成。

綜上所述,DN患者凝血功能、血漿Hb和D-D水平與血液透析AVF血栓形成有一定聯(lián)系，臨床可以通過檢測DV患者凝血相關(guān)因子和血漿Hb和D-D水平，預(yù)測血液透析患者發(fā)生AVF血栓形成的可能性。本研究不足之處在于樣本數(shù)量有限，并且檢測指標較多，雖然能夠通過全部檢測對AVF血栓形成進行預(yù)測以指導(dǎo)臨床進一步干預(yù)，但造成AVF血栓形成的因素紛繁復(fù)雜，僅憑凝血纖溶系統(tǒng)指標和Hb、D-D含量的預(yù)測效果有限，期待后期對AVF血栓形成的機制研究能夠提供更多可能性。